Helsetilsynet

Helsetilsynet i Finnmark


Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Regelverk:

  • Lov av 30.03.1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten Lov av 19.11.1982 om helsetjenesten i kommunene Lov av 02.07.1999 om helsepersonell m.v Lov av 02.07 1999 nr 63 om pasientrettigheter Forskrift av 20.12.2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 18.11.1987 om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjeneste
  • Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Dokumentunderlag
4. Gjennomføring
5. Revidert område og funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem for legemiddelhåndtering
7. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. System revisjonen omfattet følgende områder:

  • Legemiddelhåndtering; ansvarsforhold med legemiddelhåndteringen, bestilling innkjøp og rekvirering, oppbevaring og kontroll, ordinasjon og forskrivning, istandgjøring og utdeling av legemidler til pasient, samt avviksbehandling.

Hensikten med tilsynet var å få en oversikt over legemiddelhåndteringen i virksomheten og om den er i samsvar med gjeldende myndighetskrav.

Tilsynet ble gjennomført på bakgrunn av bekymring om svikt i tjenestene på grunn av stort sykefravær, bruk av andre enn sykepleiere og vernepleier til oppgaver innenfor medikamenthåndtering, og manglende tilbakemeldinger fra tilsynsfarmasøyt.

Det ble funnet i avvik på området og gitt 5 merknader

Avvik 1:

Virksomheten sørger ikke for at delegasjonsfullmakt blir gitt fra lege til sykepleier/vernepleier.

Merknad 1:

Det vil være en forbedring om alle ansatte som har ansvar for medisinhåndteringen er kjent med nøkkelrutinene. Virksomheten bør også vurdere om det er forsvarlig å ha samme lås på alle trallene.

Merknad 2:

Det vil være en forbedring om den ansvarlige registrerte effekten av “eventuelt” medisinene (medisin som er ordinert av lege, men som bare gis ved behov, eks ved uro, smerter, kvalme og lignende.)

Merknad 3:

Det vil være en forbedring om ordineringsdato framkom i kardex ved overføring fra et kardexark til et annet, samt at virksomheten sørger for at det er mulig å finne ut av hvem av de ansatte som har signert i kardex.

Merknad 4:

Det vil være en forbedring om virksomheten i større grad videreutvikler sin avvikshåndtering i læringsøyemed.(herunder bevisstgjør de ansatte på når avvik skal skrives, hvem som skal gjøre det, hvordan avvikene behandles i et forebyggingsperspektiv, og sikrer at de ansatte medvirker i forbedringsarbeidet)

Merknad 5:

Det ville være en stor forbedring om virksomheten sørget for at lover og regelverk på området var tilgjengelig for alle ansatte, og at de ansatte var informert om hvor dette finnes.

Dato: 07.06.07

Målfrid Ovanger
Revisjonsleder

Grethe Hansen
Revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Wesselborgen sykehjem den 8 og 9. mai 2007.

Formålet med systemrevisjonen var å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll i forhold til legemiddelhåndtering. Tema var organisering, ansvar og myndighet, ordinasjon og forskrivning samt istandgjøring og utlevering/utdeling av legemidler, kontroll, oppbevaring og kassasjon av legemidler, samt internkontroll og avviksbehandling. Vi så om legemiddelhåndteringen er organisert forsvarlig:

  • Er det utarbeidet klare prosedyrer?
  • Er ansvarsforhold avklart?
  • Er det utpekt en systemansvarlig?
  • Får ansatte nødvendig opplæring?
  • Fungerer avvikshåndteringen?
  • Hvordan fører man kontroll med egen virksomhet?

Mange undersøkelser viser at svikt i håndteringen av legemidler er et problem i helsetjenesten. Svikt i legemiddelhåndteringen kan ha betydelige medisinske, personlige og helseøkonomiske konsekvenser.

Reglene for legemiddelhåndtering skal ivareta to forhold;

1. Det første er å sikre en forsvarlig medikamenthåndtering til den enkelte pasient; at man gir riktig medisin, til rett pasient, til rett til tid, i rett dose og på rett måte.

2. Dernest ønsker man å sikre at medikamenthåndteringen skjer forsvarlig slik at ikke uvedkommende får tilgang til de medisinene som er ment for pasientene.

Tilsyn gjennomføres for å sikre at legemiddelhåndteringen blir i tråd med lover og forskrifter for området.

Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
  • virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å sjekke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene.

Rapporten omhandler i hovedsak bare avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor området. Helsetilsynet i Finnmark har valgt å gi en forholdsvis detaljert beskrivelse av legemiddelhåndteringen ved virksomheten (kap 2) og en samlet vurdering av virksomhetens styringssystem for legemiddelhåndtering (kap 6)

  • Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
  • Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Wesselborgen sykehjem har 4 avdelinger, avdeling C for demente langtidspasienter og A,B og D somatiske avdelinger med langtidsplasser. A-B avdelingen har felles personale/turnus og felles kardexsystem, men i løpet av 2007 skal avdelingen bli til to enheter. I tillegg betjener Wesselborgen sykehjem Tangenlia bofellesskap med nattevakt. Virksomheten har 55,4 årsverk fordelt på 71 ansatte. Av disse er det 12 sykepleierstillinger inkudert virksomhetsleder og avdelingsledere. Tre av sykepleierstillingene er vakant. Stillingsprosenten for sykepleierer varierer fra 50 — 100%. En vernepleierstilling/ avdelingsleder i 100 %. To aktivitører i 50 % stilling. En saksbehandlerstilling i 100%. Det er 49 hjelpepleiere i virksomheten og 14 av disse stillingene er vakant. Stillingsprosenten for hjelpleiere varierer fra 6 % til 100%. To assistenter, en i 50 % stilling og den andre i 80% stilling. En arbeidsleder i 100% stilling. Virksomheten har hatt vansker med å rekruttere fagpersonell. Sykefraværet i virksomheten var i 2006 gjennomsnittlig på 20 %. På grunn av stort sykefravær og vakanser i sykepleier- og hjelpepleierstillinger har det vært umulig å drive fagutviklingsarbeid i 2006.

Sykehjemmet har 50 pasienter. Pasientene er mellom 72 år og 99 år. Sykehjemmets bygninger er gamle, noen av avdelingene er blitt pusset opp. Det er liten etterspørsel etter sykehjemsplasser ved den eldste delen av sykehjemmet og de som får tildelt plass er ikke fornøyd med tilbudet på grunn av bygningsmessige forhold.

Beskrivelse av rutine for medikamenthåndteringen:

Ansvar for medikamenthåndteringen:

  • Virksomhetsleder er systemansvarlig. Virksomheten beskrev selv at sykepleier og vernepleier hadde sammen med avdelingslederne hovedansvar for medikamenthåndteringen i egen avdeling. Sykepleier fra avdeling A/B har ansvar for medisineringen til pasientene på avd. Tangelia dersom de ikke har sykepleier der. Det er alltid sykepleier i bakvakt.
  • Det forelå skriftlig delegasjon fra medisinsk ansvarlig lege (tilsynslegen) til navngitte hjelpepleiere, og 16 av 49 hjelpepleiere hadde slik delegasjon. Flere av delegasjonene manglet tidsfrist for varighet av delegasjonen og lovhenvisningene var ikke oppdatert. 9 av de 49 hjelpepleierne hadde fått delegasjon til å sette insulin. Virksomheten var startet på en ny gjennomgang av delegasjonene.
  • Det forelå ikke delegasjon fra tilsynslegen til sykepleiere tilsatt i virksomheten. Virksomhetsleder har hatt permisjon frå juni 2006 til januar 2007.

Dosering og utdeling:

  • Sykepleiere og vernepleier doserte medikamentene hver mandag, og som hovedregel delte de ut medikamentene til pasientene. Hvis ikke sykepleier var tilstede på mandagen ble doseringen forskjøvet til neste dag. For avdeling C kan sykepleiere på de andre avdelingene dosere hvis de ikke har sykepleier/vernepleier tilgjengelig. På grunn av mangel på sykepleiere var man imidlertid nødt til å la en del hjelpepleiere ta seg av utdeling av medisiner fra dosett når sykepleier ikke var tilstede/ eller at denne var opptatt med andre oppgaver.
  • Doseringen forgår inne på medisinrommet. Medisinrommet er låst, og man må bruke nøkkel for å komme inn dit. Det er bare sykepleierne som har nøkkel til medisnrommet. Dosettene blir kontrollert av en annen sykepleier. Det kvitterets for at den blir kontrollert.
  • Dosettene oppbevares i låsbar medisintralle på hver avdeling. Nøkkelen til disse trallene forutsettes overlevert fra sykepleier til sykepleier. Hvis sykepleier ikke er på vakt leveres nøkkelen til hjelpeleier med delegasjon. Hjelpepleier leverer nøklene til sykepleier som låser dem inn i nøkkelskap i første etasje.
  • Nøkkelen til trallen på en avdeling, kan brukes til trallen på alle avdeling på sykehjemmet.
  • Om det er hjelpepleier som skal dele ut medisinene, så sjekker denne i kardex hvor mange tabletter den enkelte pasient skal ha, og teller medisinene før de gis til pasientene. Det foregår ikke skjult tvangsmedisinering av pasientene. Knuses medisiner på grunn av svelgevansker eller andre årsaker, får pasienten informasjon om hvilke medisiner det er og hvorfor de skal ta dem.

Opplæring:

  • Fagutviklingsykepleier på Wesselborgen sykehjem har ansvar for å arrangere årlige medisinkurs og diabetes/insulin opplæring. Tilsynsfarmasøyten underviste på disse kursene og la opp det faglige innholdet på kursene. Det var åpnet for at man kunne komme med innspill til tema og lignende fra den enkelte avdeling.
  • I tilegg til kursene sto sykepleierne på den enkelte avdeling for den praktiske opplæringen. Vanligvis var sykepleiere tilgjengelig - enten på vakt eller i bakvakt, slik at de kunne rådspørres.
  • Institusjonen hadde utarbeidet skriftlige prosedyrer for hvordan den praktiske opplæringen skulle gjennomføres. Personlig egnethet og kunnskapsnivå ble vurdert nøye av avdelingsleder og eventuelt virksomhetsleder før det ble anbefalt ovenfor legen at vedkommende ble gitt delegasjon.

Avviksregistrering og håndtering av avvik i institusjonen:

  • Institusjonen hadde system for avvik og anmerkning. Noen av de intervjuende gav utrykk for en bevisst holdning til avviksregistreringen og andre ikke. I intervju kan det fram ulike meldekulturer. Totalt var det levert 22 avviksmeldinger. Forhold som gikk igjen var at det manglet tbl. i dosetten, gitt feil legemiddel til feil pasient, feil dosering, ikke signert for gitt medisin, funnet tablett på gangen/gulvet og ikke påsett at pasienten tar medisinen. En del av prosedyrene i kvalitetshåndboka var ikke oppdatert og justert.

På de øvrige reviderte områdene har helsetilsynet ikke funnet noe å bemerke, og de er derfor ikke omtalt i denne rapporten.

3. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

  • Årsmelding 2006
  • Organisasjonskart
  • Virksomhetsplan 2006
  • Oversikt over ansatte
  • Oversikt over sykefravær i 2006 og 2007
  • Oversikt over inneliggende pasienter
  • Opplæringsprogram for nytilsatte sykepleier og helpepleier
  • Kompetanseplan for Wesselborgen sykehjem for 2007
  • 16 delegasjonsvedtak — dispensasjon til å dele ut medisiner for hjelpepleiere
  • 9 delegasjonsvedtak — dispensasjon til å injisere insulin.
  • Internkontrollsystem — innholdsfortegnelse
  • Prosedyre for avviksbehandling for HMS og legemiddelhåndtering
  • Prosedyre for dosering og kontroll av medikamenter
  • Prosedyre medisinutdeling
  • Prosedyre for opplæring ved dispensasjoner for hjelpepleiere
  • Prosedyre for dispensasjon for hjelpepleiere
  • Prosedyre for dispensasjon til å dele ut medisiner
  • Prosedyre for oppdateringskurs i medikamenthåndtering
  • Prosedyre for bestilling og henting av medisiner
  • Prosedyre for bruk av og dosering ev evt. medikamenter i dosett
  • Prosedyre ved feil medikament
  • Prosedyre for medikamenter ved kortidsopphold
  • Prosedyre ved dosering og kontroll av B-preperater
  • Prosedyre ved bruk og oppbevaring av insulin
  • Prosedyre ved nøkkelrutiner
  • Prosedyre for ansvar for sykepleiedekning pr. døgn
  • Prosedyre — taushetsplikt overfor samarbeidende instanser
  • AMU referater fra 2007 (fungerte som kvalitetsutvalg — refererte avvik som var behandlet på sykepleiemøtene.)
  • Funksjonsbeskrivelser; avdelingssykepleier/ leder, avdelingssykepleier/leder uten arbeidsleder, arbeidsleder, teamleder, sykepleier sykepleiefaglig ansvarlig, omsorgsarbeider, hjelpepleier/fagarbeider og assistent i pleie og omsorgstjenesten.
  • Retningslinjer for utdeling av legemidler av andre enn offentlig godkjent sykepleier/vernepleier i pleie- og omsorgstjenesten
  • Medikamentutskrift faste- og evt. medisiner og signaturlister
  • Avtale om farmasøytisk tilsyn
  • 1 farmasøytiske tilsynsrapporter fra 23.02.07.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Finnmark:

  • Helsetilsynets brev av 23.02.07 varsel om tilsyn
  • Virksomhetens brev av 30.03
  • E - mail av 02.05.07 innhenting av mer informasjon
  • E- malI fra Anita Kurthi av 02.05.07 vedrørende tilleggsdokumentasjon. Ny vaktliste.
  • Helsetilsynets brev av 03.05.07 oversendelse av program for tilsyn
  • Telefonsamtale 03.05.07 med virksomhetsleder Anita Kurthi og revisjonsleder Målfrid Ovanger vedrørende dokumentasjon og verifikasjoner
  • E-mail fra Anita Kurthi av 03.05.07 vedrørende innhenting av flere prosedyrer.
  • Helsetilsynet - telefonkontakt 03.05.07 vedrørende ansatte som var innkalt til intervju.
  • E- mail av 7. mai 07 kl. 14.00 - verifikasjonsliste

4. Gjennomføring

System revisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 23.02.2007

Det ble ikke ansett som nødvendig å avholde noe formote.

Åpningsmøte ble avholdt 08. 05.07

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner den 08.05.07 fra kl. 12.45 — 16.00.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført.

  • 10 medisinkardexer, og pleiekardexer ble gjennomgått.
  • 12 pasientjournaler fra lege ble sammenlignet med medikament oversikten i medisinkardex
  • Sjekklister for dobbelkontroll ved fylling av dosetter.
  • 3 kvitteringsprotokoll for utdeling av evt. medisiner
  • 3 narkotikaprotokoll for A- preparater og B preparater
  • 3 protokoller fra personalmøter
  • 2 referatbøker fra avdelingsmøter/sykeplemoter
  • Telefonbestillingspermen
  • Delegasjonsfullmakter 16 (av 49)hjelpepleier
  • 9 insulin disp. til hjelpepleier
  • 3 avviksprotokoller fra avdelingene
  • 14 siste avviksmeldinger som vedrører legemiddelhåndteringen
  • Befaring av medisinskap, trailer og nøkler fra kl. 15.30 — 16.00
  • Rekvisisjonsbok
  • Bestillingsbok for medisner i 2007
  • Kvalitetshånbok for avdelingene A/B,C og avd.D

Sluttmøte ble avholdt 09.05.07 fra k113.30 — 14.15

5. Revidert område og funn

Tilsynet skulle avklare om legemiddelhåndteringen ved sykehjemmet foregikk i tråd med myndighetskravene på området.

Det ble ved tilsynet funnet grunnlag for følgende avvik:

Avvik 1:

Virksomheten sørger ikke for at delegasjonsfullmakt blir gitt fra lege til sykepleier/vernepleier.

Avvik fra helsepersonelloven § 11 jf § 5, samt forskrift om legemiddelforsyning m.v i den kommunale helsetjenesten § 8 nr 4, nr 5.( se utfyllende kommenter i pkt. 6)

Avviket er basert på følgende observasjoner:

  • Gjennomgang av delegasjonsfullmaktene viser at delegasjon ikke gis til sykepleiere, men til hjelpeleiere, de er ikke tidsbegrenset, og flere av delegasjoner er gitt av lege som ikke lenger er tilknyttet virksomheten.
  • Det er ikke nedtegnet i rutinene for delegasjon at dette skal gjøres.
  • Det bekreftet under intervjuene at det ikke er kjent for ansatte og tilsynslegene at dette skal gjøres.

Merknad 1:

Det vil være en forbedring om alle ansatte som har ansvar for medisinhåndteringen, er kjent med nøkkelrutinene. Virksomheten bør også vurdere om det er forsvarlig å ha samme lås på alle trallene.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

  • Hvilke rutiner som gjelder for oppbevaring av nøkler var noe uklart for flere av de aktuelle. Vi fikk ulike opplysninger om dette i intervjuene.
  • Det ble videre opplyst at alle trallene har samme nøkkel.

Merknad 2:

Det vil være en forbedring om den ansvarlige registrerte effekten av “eventuelt” medisinene (medisin som er ordinert av lege, men som bare gis ved behov, f.eks. ved uro, smerter, kvalme og lignende.)

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

  • Gjennomgang av kardex, samt eventueltpermen for A og B preparater viser at dette kun gjøres sporadisk.
  • Informasjon fra de intervjuede bekrefter at det syndes mot dette, ofte uten grunn.
  • Virksomheten har ikke noen rutine for at de som går på vakt får beskjed om at eventueltmedisin er gitt og at man må følge opp virkningen.

Merknad 3:

Det vil være en forbedring omördineringsdato framkom i kardex ved overføring fra et kardexark til et annet, samt at virksomheten sørger for at det er mulig å finne ut av hvem av de ansatte som har signert i kardex.

Merknaden er basert på følgende observasjoner:

  • Ordineringsdato framkommer ikke av medisinkardex når man har overført opplysningene fra et ark til ett annet.
  • Gjennomgang av skriftlig dokumentasjon viste at virksomheten ikke har et system som viser hvem de ulike signaturene tilhører. Disse opplysningene ble bekreftet gjennom intervjuene.

Merknad 4:

Det vil være en forbedring om virksomheten i større grad videreutvikler sin avvikshåndtering i læringsøyemed. (herunder bevisstgjør de ansatte på når avvik skal skrives, hvem som skal gjøre det, hvordan avvikene behandles i et forebyggingsperspektiv, og sikrer at de ansatte medvirker i forbedringsarbeidet)

Merknaden er basert på følgene observasjoner:

  • Virksomheten har beskrevet et avvikssystem, men det virker utilstekkelig implementert.
  • Avvikene skal i følge IK-systemet tas opp på HMS møte og personalmøtene i tillegg til sykepleiermøtene. For tilsynet var det vanskelig å se hvordan avvikene var handtert og om de faktisk var diskutert på ovennevnte møter.
  • Det var ikke kjent for alle ansatte hvordan avvikene skulle behandles og hvordan tilbakemelding skulle gis. Ansatte var i varierende grad kjent med innholdet i kvalitetspermen, og om denne ble bruk.
  • Det var noe uklart for de ansatte hva som er definert som avvik, og hvem som skal skrive dem.
  • Skjemaene var lite utfylt hva gjelder analyse av hendelsen og årsaken til hendelsen/avviket.
  • Virksomheten opererte med flere ulike typer avviksskjema.
  • Tilsynet kunne ikke se at det var ført avviksprotokoll slik virksomhetens egen rutine legger opp til.

Merknad 5:

Det ville være en stor forbedring om virksomheten sørget for at lover og regelverk på området var tilgjengelig for alle ansatte, og at de ansatte var informert om hvor dette finnes

Merknaden er basert på følgene observasjoner:

  • Det ble bekreftet under intervjuene at kun et fåtall av de ansatte var kjent med hvor de kan få tak i regelverket, samt at regelverket for noen var utilgjengelig pga. manglende datakunnskap.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem for legemiddelhåndtering

Virksomhetsleder er systemansvarlig. Avdelingslederne er tillagt oppgaven med iverksetting og oppfølging av tiltak når det gjelder legemiddelhåndteringen i avdelingene. Det foreligger styrende dokumenter for legemiddelhåndteringen i institusjonen, men noen av prosedyrene bærer preg av manglende vedlikehold.

Delegering av fullmakt til legemiddelhåndtering: Virksomheten har rutiner for delegering til hjelpepleiere. Helsetilsynet har vurdert det som et avvik fra gjeldende regelverk at virksomheten ikke sørger for at delegasjons fullmakt blir gitt fra lege til sykepleier/vernepleier (avvik 1). Vi har forståelse for at dette kan komme overraskende på virksomheten, da det tidligere ikke har vært vanlig å kreve delegasjon for sykepleiere og vernepleiere. Av den nye helsepersonelloven § 11 fremgår det imidlertid at bare leger og tannleger kan rekvirere reseptbelagte legemidler jf. § 8 pkt.6 i forskriften om legemiddelforsyning m.v i den kommunale helsetjenesten. Det er i praksis lagt til grunn at utdeling av legemidler til pasient bare kan foretas av lege (tannlege). Hvis legen bruker medhjelper jf. Helsepersonelloven § 5 kan han delegere oppgaver “hvis det er forsvarlig ut fra oppgavens art, personellets kvalifikasjoner og den oppfølging som gis”. Også sykepleier og vernepleier må ha bemyndigelse til å forestå legemiddelhåndteringen (jf. rundskriv lK-14/2001). Når det gjelder sykepleiere og vernepleiere har disse gjennom i sin utdanning fått grundig opplæring i legemiddelhåndtering, og bør kunne håndtere legemidler til pasienter på en forsvarlig måte uten ytterligere spesiell opplæring. En vurdering av personlig egnethet bør imidlertid kunne foretas, på linje med det man i dag gjør for hjelpepleiere med medikamentkurs. Helsetilsynet anbefaler at en rutine for delegasjon til sykepleiere/vernepleiere innarbeides i 1K-systemet.

Helsetilsynet i Finnmark har forståelse for at det kan være arbeidskrevende å sørge for at alt helsepersonell som utfører legemiddelhåndtering faktisk får delegert myndighet fra lege. Det kan stilles spørsmål ved om delegeringene har en reell funksjon, om ordningen med at lege delegerer oppgaven til annet helsepersonell faktisk bidrar til en bedre legemiddelhåndtering. Vi gjør i den forbindelse oppmerksom på at høringsutkastet til ny forskrift om legemiddel håndtering (SHdir 24.04.07 ref. 02/8562 CMV) foreslår de at virksomhetsleder i egenskap av arbeidsgiver skal ha ansvaret for at legemiddelhåndteringen i virksomheten er forsvarlig i fremtiden.

Både virksomhetsleder og avdelingslederne har oppmerksomheten rettet mot legemiddel håndteringen i organisasjonen og vårt inntrykk er at de i 2007 jobber aktivt med revidering av kvalitetshåndbøkerne. Personalet var kjent med kvalitetshåndbokerne, men brukte dem ikke aktivt. Tilsynslegen deltar p.t ikke i drøftingene om legemiddelhåndteringsrutinene som utarbeides, men kommuneoverlegen involveres av og til i dette arbeidet. Vanligvis er det viksomhetsieder og avdelingslederne som følger opp arbeidet med å utarbeide og kontrollere at prosedyrene er i samsvar med gjeldene lov, forskrifter og rundskriv. Tilsynslegene og tilsynsfarmasoyten kunne med fordel delta enda mer i dette arbeidet.

Vi anbefaler at virksomheten følger med og gjør justeringer når ny forskrift iverksettes.

Det er stort sykefravær, og driften er sårbar når det i tillegg er vakanse i stillingene. Da er det også lettere å gjøre feil fordi oppgavepresset blir stort for de som er på jobb. Stressnivået øker.

Institusjonen har rutiner for avviksbehandling, men hvordan avvik lukkes og i hvilke fora dette skal skje er ikke godt nok synliggjort. Det hadde vært fint om registreringene som er gjort blir kilde til videre avviksbehandling og at forebyggende tiltak settes inn slik at hele organisasjonen lærer av feil og uønskede hendelser. Ledelsen må sette fokus på avviks meldingene i et læringsperspektiv for eksempel bl.a manko på smertestillende medisin vi avdekket ved verifikasjonen. Lederne har ansvar for å gjøre endringer for å oppnå ønsket

kvalitetsnivå. De skal definere standard slik at mål blir nådd. Det er både et lederansvar og et arbeidstaker -ansvar å identifisere, definere og analysere systemfeil for å oppnå kontröll med hvor ofte feil skjer og hvilke konsekvenser det får. Her er det viktig at man har tverrfaglig samarbeid og fører avviksprotokoll. Rådmannen, etatsledermøtene og kvalitetsutvalg bør få statistikk over avvikshendelser.

Institusjonen har avtale med tilsynsfarmasøyt fra Kirkenes sykehus som gjennomfører jevnlige kontroller. Det er utarbeidet en årspian for farmasøytisk tilsyn for Sør - Varanger kommune i 2007. Farmasøyttilsyn gjennomføres 2 ganger i året. Helsetilsynet i Finnmark fikk i 2006 ikke kopi av rapportene fra farmasøytisk tilsyn i virksomheten fra farmasøyten, men fikk utlevert en slik rapport i fra 2007 i forbindelse med tilsynsbesøket.

På de øvrige reviderte områdene har helsetilsynet ikkje funnet noe å bemerke, og de er derfor ikkje omtalt i denne rapporten.

7. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen. I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Nina Bordi

Kommuneadministrasjonen
— representerte rådmannen

X

Anita Kurthi

Virksomhetsleder

X

X

X

Hasiba Kovac

Avd. sykepleier

X

X

X

Sigrid Renna

Sykepleier

X

X

X

Guido Derås

Tilsynslege

X

X

Hildegunn Slapgård

Tilsynslege

X

X

Virpi Pyhæjærvi
Avd. sykepleier

X

X

X

Anne Marie Kampevoll
Hygienesykepleier

X

X

Lilly B. Jerijærvi
Avdelingsleder/vernepleier

X

X

Else Britt Larsen
Hjelpepleier

X

X

X

Henry Oakne
Hjelpepleier

X

X

X

Astrid Pedersen
Hjelpepleier

X

X

X

Ann-Torgunn Must
Assistent

X

Fra Helsetilsynet i Finnmark deltok:
Fylkessykepleier Målfrid Ovanger og jurist Grethe Hansen