Helsetilsynet

Helsetilsynet i Finnmark

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

Som ledd i det landsomfattende tilsynet innen psykisk helsevern er det i perioden 11. og 12. juni 2008 gjennomført et systemrevisjonstilsyn i Helse Finnmark HF, Klinikk for psykisk helsevern og rus v/ DPS Vest Finnmark v/ VPP Hammerfest. Tilsynet var avgrenset til behandling av voksne med psykiske lidelser.

Tilsynet er gjennomført av et regionalt team bestående av representanter fra helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark samt to fagrevisorer.

Tilsynet har undersøkt følgende områder i behandlingsforløpet:

  • Vurdering og prioritering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Tilsynet har i tillegg rettet oppmerksomheten mot brukermedvirkning, samarbeid/samhandling, tilgjengelighet og tiltak for å forebygge tvang.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Tilsynet har avdekket ett avvik og gitt en merknad:

Avvik 1

Virksomheten har ikke et system som sikrer at utredningen og behandling av pasientene dokumenteres systematisk i journalene.

Merknad 1

Virksomheten har et forbedringspotensial når det gjelder å foreta en prioritering av pasienter med rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten.

Dato: 27.06.08

Benthe Westgaard
revisjonsleder

Heidi Talsethagen
revisor

Anders Jæger
revisor

Ewa Ness
fagrevisor

Inger Selvaag
fagrevisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved DPS Vest- Finnmark v/ VPP Hammerfest i perioden 26. februar 2008 – (endelig rapport). Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Finnmark gjennomfører i inneværende år som et ledd i et landsomfattende tilsyn på oppdrag fra Helsetilsynet. Tilsynet er gjennomført av et regionalt team sammensatt av representanter fra Helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark samt fagrevisorer, en psykologspesialist og en psykiater.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lov-givningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Klinikk psykisk helsevern og rus består av tre distriktspsykiatriske sentre (DPS) med underliggende avdelinger. De tre DPS-ene har ansvar for hvert sitt geografiske område, og sammen dekker de alle kommunene i Finnmark fylke. Behandlingen gis både poliklinisk og i døgninstitusjoner.

DPS Vest Finnmark består av en administrasjon og fem avdelinger. De ulike avdelingen er VPP Alta, VPP Hammerfest, Døgnavdelingen, post Talvik og post Alta, BUP Hammerfest og BUP Alta. Den enkelte avdeling ledes av en enhetsleder.

Administrasjonen for DPS Vest Finnmark er lokalisert i Alta, mens de ulike behandlingstilbudene/ avdelingene er lokalisert i hhv. Alta, Hammerfest og Talvik

DPS Vest Finnmark har 7 kommuner i sitt opptaksområde. Disse kommunene er Alta (18272), Hammerfest (9407), Nordkapp(3219), Måsøy (1333), Loppa (1106), Kvalsund (1101) og Hasvik (998).

Døgnavdelingen, som har om lag 63 årsverk, gir et allmennpsykiatrisk behandlingstilbud til mennesker med psykiske lidelser over 18 år. Det gis tilbud om behandling i forhold til alle typer psykiatriske lidelser, men enheten har ikke godkjenning for tvungen psykisk helsevern. Døgnenheten har 25 sengeplasser fordelt på en allmennpsykiatrisk avdeling og en rehabiliteringsavdeling. I tillegg har Døgnenheten en dag- og aktivitetsavdeling som gir tilbud til både døgnpasienter og uteboende pasienter.

Ved voksenpsykiatrisk poliklinikk (VPP) gis det poliklinisk behandling til voksne med psykiske lidelser. Opptaksområdet for VPP Alta, som har 18 ansatte, er primært kommunene Alta, Loppa og Hasvik. Opptaksområdet for VPP Hammerfest, som har 12 ansatte, er primært kommunene Hammerfest, Kvalsund, Nordkapp og Måsøy.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26.2.2008. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 11.6.2008.

Intervjuer
Ni personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 12.6.2008.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har vært rettet mot hvordan DPS ivaretar de allmennpsykiatriske funksjoner ovenfor personer med alvorlige psykiske lidelser. Tilsynet har spesielt rettet fokus mot tilbud til pasienter med nyoppdagede symptomer forenelig med psykoselidelse og tilbud til pasienter med alvorlig depresjon.

Tilsynet er avgrenset og inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

  • Vurdering og prioritering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Tilsynet har innenfor behandlingsforløpet rettet oppmerksomheten mot brukermedvirkning, samarbeid/samhandling, tilgjengelighet og tiltak for å forebygge tvang.

5. Funn

Avvik 1

Virksomheten har ikke et system som sikrer at utredningen og behandling av pasientene dokumenteres systematisk i journalene.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 første ledd, journalforskriften § 8, internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende observasjoner:

Ved gjennomgang av journaler fremkom:

  • Innkomstnotat ved behandlingsstart er av varierende kvalitet, og virksomhetens prosedyre følges ikke alltid
  • Det er vanskelig å følge behandlingsforløpet
  • Mangelfull dokumentasjon av psykoseutredning
  • Mangelfull dokumentasjon av ruskartlegging
  • Det framgår i for liten grad at det brukes standardiserte psykometriske tester
  • Det er mangelfullt dokumentert hvilke vurderinger og hvilke konklusjoner som gjøres på bakgrunn av iverksatt kartlegging
  • Mål, plan og kriterier for avslutning (behandlingsplan) er mangelfullt dokumentert
  • Epikrisene inneholder i for liten grad informasjon om pasienten og vurderinger som inkluderer de viktigste funnene og konkrete råd om videre oppfølging – her følges ikke alltid virksomhetens mal
  • Epikrisene er ikke signert av spesialist der andre enn spesialist har foretatt behandling og oppfølging
  • Bruk av utskrivingsblankett ved døgnenheten Jansnes erstatter i noen tilfeller epikrise, og tilfredsstiller ikke krav til epikrise

Kommentar:
I henhold til spesialisthelsetjenesten § 3-2 skal helseinstitusjoner sørge for at det er etablert et forsvarlig journalsystem. I følge helsepersonelloven § 40 første ledd første punktum skal journalen føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen som gis. I journalforskriften § 8 er det foretatt en punktvis oppregning av ting som normalt anses som relevant og nødvendig.

Alle relevante forhold som kartlegges gjennom standardiserte diagnostiske hjelpemidler skal dokumenters i journalen. Journalen skal først og fremst være et redskap for å sikre at pasientene får forsvarlig helsehjelp.

Vurdering av selvmordsrisiko skal inngå som standard i alle førstegangsvurderinger og utredninger i psykisk helsevern jf. Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern. Dersom selvmordsrisiko avdekkes må selvmordsvurderinger gjentas i løpet av behandlingskontakten.

Merknad 1

Virksomheten har et forbedringspotensial når det gjelder å foreta en prioritering av pasienter med rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten

Merknaden bygger på følgende:

Gjennom intervju og journalgjennomgang fremkommer det at:

  • Nesten alle pasientene gis rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, uavhengig av kriteriene i prioriteringsforskriften
  • Standardbrev som sendes til pasient og henvisende instans mangler konklusjon om at rett til nødvendig helsehjelp ikke er tildelt, der pasienten gis helsehjelp uten at de er rettighetspasienter
  • Virksomhetens prosedyre praktiseres ikke alltid

Kommentar:
I henhold til pasientrettighetsloven § 2-1 annet ledd har pasienter rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Retten gjelder bare dersom pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakenes effekt, jf. prioriteringsforskriften § 3.

Rett til nødvendig helsehjelp innebærer at pasienten har krav på få sin helsetilstand vurdert innen 30 dager fra henvisningen ble mottatt av spesialisthelsetjenesten. Videre skal det fastsettes en konkret, individuell frist for når en rettighetspasient, senest skal få oppfylt sin rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten.

Selv om pasienten ikke har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten etter pasientrettighetsloven § 2-1 annet ledd, jf. prioriteringsforskriftens § 3, har det regionale helseforetaket en plikt til å sørge for at det ytes spesialisthelsetjenester også til pasienter som ikke omfattes av retten til nødvendig helsehjelp. Slike pasienter skal således prioriteres etter pasienter med rett til nødvendig helsehjelp.

Tilsynet har merket seg:

  • Det gis tilbud om poliklinikk og døgnbehandling, inkludert ambulante tjenester
  • Det er fast praksis at henvisninger blir registrert, fordelt og vurdert innen 30 virkedager fra innkomstdato
  • Hastehenvisninger blir vurdert fortløpende
  • Behovet for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten vurderes og avklares av personer med relevant faglig kompetanse
  • Få pasienter avvises, og de fleste får definert rett til nødvendig helsehjelp
  • Det fastsettes i hovedsak frist for når helsehjelpen skal iverksettes og dette formidles til henvisende instans og pasient
  • Det er ikke lang ventetid på behandling
  • Det er etablert samarbeid med henvisende instans
    - faste møter med kommunene
    - opprettet faste kontaktpersoner i poliklinikken for kommunene
    - generelle samarbeidsavtaler med kommunene
  • Alle personellgruppene foretar utredning, de mest alvorlige tilstandene utredes av lege eller psykolog
  • Utredning skjer gjennom klinisk intervju og standardiserte tester
  • Behandlingsoppgaver blir tildelt etter kompetanse, geografi og kapasitet
  • Regelmessig vurdering av pasientbehandling skjer i faste diagnosemøter og behandlingsmøter
  • Nasjonale retningslinjer for selvmordsforebyggende arbeid er kjent
  • Virksomheten er representert i kvalitetsutvalg på klinikknivå
  • Det brukes systematisk avviksmelding i døgnenheten Jansnes
  • Virksomheten har satt fokus på utvikling av internkontrollsystemet det siste året

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

På bakgrunn av de funn som er presentert ovenfor, er det tilsynets oppfatning at de prosedyrer som virksomheten har utarbeidet, delvis ikke er i bruk. Virksomheten har ikke etablert faste rutiner for opplæring av nyansatte ved poliklinikken.

Tilsynet registrerer at virksomheten mangler en systematisk gjennomgang av sin internkontroll for å iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer og rutiner for å avdekke, rette opp og forebygge svikt. Videre registrerer tilsynet at virksomheten mangler en systematisk overvåkning og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt.

7. Regelverk

  • Lov 15. mars 1984 nummer 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov 2. juli 1999 nummer 61 om spesialisthelsetjenesten m.m (spesialisthelsetjenesteloven)
  • Lov 2. juli 1992 nummer 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernlov)
  • Lov 2. juli 1999 nummer 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
  • Lov 2. juli 1999 nummer 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  • Lov 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven)
  • Forskrift 8. juni 2001 nummer 676 om individuelle planer etter helselovgivningen
  • Forskrift 21. desember 2000 nummer 1385 om pasientjournal (journalforskriften)
  • Forskrift 21. desember 2000 nummer 1409 om øyeblikkelig hjelp i det psykiske helsevernet
  • Forskrift 1. desember 2000 nummer 1218 om pasientansvarlig lege
  • Forskrift 3. november 2001 nummer 1098 om godkjenning av institusjoner som skal ha ansvar for tvungen psykisk helsevern
  • Forskrift 24. november 2000 nummer 1174 om tvungen psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon
  • Forskrift 7. desember 2000 nummer 1233 om ventelisteregistrering
  • Forskrift 18. mars 2005 nummer 252 om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus
  • Forskrift 12. januar 2000 nummer 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten
  • Forskrift 20. desember 2002 nummer 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  1. Organisering av virksomheten, beskrivelse av ansvarsforhold og fordeling av oppgaver
  2. Organisasjonskart, samt oversikt over ansatte ved VPP Hammerfest
  3. Oversikt over ansatte ved Døgnavdelingen, post Alta og post Jansnes
  4. Mal for samarbeidsavtaler med kommunene
  5. Prosedyrer på VPP Hammerfest knyttet til inntak, behandling og avslutning
    -  inntak av henvendelser
    -  vurdering av henvisninger – inntaksmøte
    -  fordeling av saker
    -  akutthenvendelser
    -  utredninger
    -  behandling
    -  avslutning
  6. Veileder for praktisering av prioriteringsforskriften innen voksenpsykiatrien, Helse Finnmark
  7. Prioriteringskriterier i psykisk helsevern – Norsk psykiatrisk forening og Norsk psykologforening
  8. Opplysninger om virksomhetens tiltak for å sikre brukermedvirkning
    Referat fra møte med brukerorganisasjoner/brukerrepresentanter, 11. september 2007
  9. Avviksbehandling og kvalitetsutvalg i klinikk for psykisk helsevern og rus
  10.  Opplæringsplan for Helse Finnmark HF, Klinikk psykisk helsevern og rus
  11.  Oversikt over personer under tvunget psykisk helsevern uten døgnopphold
  12.  Prosedyre for utarbeidelse av individuell plan i Helse Finnmark HF
  13.  Oversikt over antall pasienter i aktiv behandling i 2007 (diagnosegruppe)
  14.  Oversikt over ny henvendelser 2006 til dags dato (diagnosegruppe)
  15.  Oversikt over ferdigbehandlede pasienter i 2006 og 2007

Dokumentasjon som ble gjennomgått under selve revisjonsbesøket:

  1. Behandlingsplan fra Døgnenheten Jansen, 10 stykk.
  2. Utskrivningsblankett fra Døgnenheten Jansens, 8 stykk
  3. Perm med ”Kartleggingsverktøy
  4. Prosedyrer fra Doc. map.
    - Skille mellom utskrivningsblankett og epikrise fra Døgnenheten Jansnes
    -
    Prosedyrer for ny ansatte ved Døgnenheten Jansnes

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Finnmark:

  • Brev av 26. februar 2008 fra Helsetilsynet i Finnmark til Helse Finnmark HF, Klinikk psykisk helsevern og rus, med varsel om tilsyn
  • E-post av 12. mai 2008 fra DPS Vest Finnmark med oversendelse av dokumenter
  • Brev og e-post av 3. juni 2008 fra Helsetilsynet i Finnmark med program for tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

Deltakere ved tilsynet

Navn

Stilling

Intervju

Åpningsmøte

Sluttmøte

Malin Fors

Psykolog

X

X

Unn Hege Johansen

Sekretær

X

X

X

Bryndis Rogde

Psykisk helsearbeider

X

X

Sven Are Halvorsen

Sosionom

X

X

X

Ulla Maija Ahokas

Leder VPP Hammerfest

X

X

X

Kaj M. Wold

Assistent lege

X

X

X

Mari Vollan

Sekretær

X

Edel Løkke

Sekretær

X

X

May Trude Johnsen

Overlege

X

X

X

Karianne Johansen

Spesial sykepleier

X

X

X

Robert Kechter

Leder for DPS

X

X

Hege Amundsen

Enhetsleder, Døgnavdelingen

Intervju via
telematikk

Njeri Mukuria

Psykolog

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Benthe Westgaard, seniorrådgiver, Helsetilsynet i Nordland
Heidi Talsethagen, seniorrådgiver, Helsetilsynet i Troms
Anders Jæger, rådgiver, Helsetilsynet i Finnmark
Ewa Ness, psykiater, fagrevisor, Ullevål universitetssykehus
Inger Selvaag, psykologspesialist, fagrevisor, Vinderen DPS
Geir Åge Bendiksen, observatør, Helsetilsynet i Finnmark