Helsetilsynet

Helsetilsynet i Finnmark

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Klinikk Hammerfest sitt systematiske arbeid med helsemessig og sosial beredskap. Med utgangspunkt i planverket ble det spesielt fokusert på:

  • ROS-analyser
  • Samordning med kommunen/LRS i beredskapsarbeidet
  • Informasjonsberedskap

Under tilsynet ble det avdekket følgende avvik:

Klinikk Hammerfest har ikke en oppdatert plan for helsemessig og sosial beredskap som bygger på lokale risikovurderinger og som sikrer nødvendig samvirke med lokale samarbeidspartnere.

Helsetilsynet i Finnmark gav også følgende merknad:

Klinikk Hammerfest har et forbedringspotensiale i sin informasjonsberedskap (som er nærmere beskrevet i hovedteksten)

04.12.2008

Karin Straume
revisjonsleder

Bjørn Jamtli,
revisor

 Linda Njarga
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Finnmark HF, klinikk Hammerfest i perioden 07.07 – 04.12.2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsyns­virksomhet Helsetilsynet i Finnmark gjennomfører i inneværende år. Revisjonen er initiert på bakgrunn av risikovurderinger i forhold til aktiviteten på Melkøya.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Klinikk Hammerfest er en av tre organisatoriske enheter i Helse Finnmark HF. Klinikk Hammerfest gir tilbud innenfor følgende fagområder; akuttavdelingen (som omfatter intesiv-, anestesi-, operasjonsavdelingen og akuttmottak), kirurgi, ortopedi, indremedisin, gynekologi/ føde, pediatri og barnehabilitering. Tilbudet innenfor pediatri og barnehabilitering er fylkesdekkende. Ortopedisk avdeling i Hammerfest er i dag etablert som ortopedisk senter i Helse Finnmark.  Avdelingen ivaretar ortopeditjenesten for hele fylket i helgene. Klinikk Hammerfest har to desentraliserte, polikliniske spesialist­helsetjenestetilbud i Karasjok og Alta.

Klinikk Hammerfest har 99 senger som fordeler seg på: 

  • Kirurgi (15)
  • Ortpedi (15)
  • Indremedisin (42)
  • Gynekologi/føde (16) 
  • Pediatri (11).

I tillegg kommer tre senger på barneavdelingens nyfødtenhet, åtte dagkirurgiske senger. Det er 13 sengeplasser på intensivavdelingen (inkludert ett isolat), med mulighet for 2 ekstra overvåkingsplasser. I januar 2005 ble pasienthotell med 14 senger etablert som et nytt tilbud ved klinikken.

Poliklinikktilbudene omfatter kirurgisk, ortopedisk, pediatrisk, gynekologisk, medisinsk, hud og kreftpoliklinikk. Klinikk Hammerfest har 440 årsverk. Det har vært gjennomført organisatoriske endringer i klinikken de siste 4-6 mnd. Disse innebærer bl.a. at Akuttmedisinsk kommunikasjonssentral (AMK) er nedlagt og oppgavene overført til AMK-Kirkenes per. 1. mai 2008.

Katastrofeledelsen ved Klinikk Hammerfest består av klinikksjef, avdelingssjef for sykepleietjenesten, førstekonsulent (loggfører), avdelingsoverlege medisinsk avdeling, beredskaps­koordinator, teknisk sjef og avdelingssjef akuttavdelingen. Katastrofeledelsens arbeidsoppgaver beskrives i Katastrofeplan for Hammerfest sykehus. Katastrofeplanen er tilgjengelig elektronisk på klinikkens intranett.

Helse Finnmark HF har sin egen kriseledelse der Klinikk Hammerfest er representert ved sin klinikksjef. Kommunikasjonen mellom kriseledelsen i Helse Finnmark HF og katastrofe­ledelsen ved klinikk Hammerfest skal ivaretas av klinikksjef Hammerfest.

Helse Finnmark HF har en overordnet plan for helsemessig og sosial beredskap, som bl.a. inneholder ROS-analyser og en delplan for informasjonsberedskap. Helse Finnmark HF har et sentralt beredskapsutvalg der lederne for de lokale beredskaps­utvalgene og beredskaps­koordinatorene ved hver enkelt klinikk er representert. Det sentrale beredskapsutvalget har det overordnede ansvaret for alle beredskapsplanene og ROS-analysene i Helse Finnmark HF og for samordningen av alt planverket i foretaket.

Klinikk Hammerfest har et lokalt beredskapsutvalg med ansvar for å utarbeide og vedlikeholde beredskapsplanverket på egen klinikk, og å lage program for opplæring og øvelser. De skal også holde kontakt med berørte parter i beredskapsarbeidet (f.eks kommuner, fylkesmannen, politi, brannvesen og andre etater).

Klinikk Hammerfest har en beredskapskoordinator i deltidsstilling. Beredskapskoordinatoren er ansatt i Helse Finnmark HF. Beredskapskoordinatoren er medlem av katastrofeledelsen og det lokale beredskapsutvalget ved Klinikk Hammerfest.

Ved en katastrofe / større ulykke oppgir Klinikk Hammerfest å ha kapasitet til å motta 20-30 skadde, avhengig av skadeomfang . Sykehuset kan håndtere 2-3 hardt skadde pasienter innenfor normal drift. Sykehuset har en mobil saneringsenhet som kan plasseres utenfor sykehuset. Saneringsenheten opereres av helsepersonell fra Klinikk Hammerfest.

Det er stasjonert 2 døgnambulanser i Hammerfest. I Alta (ca. 14 mil fra Hammerfest) er det stasjonert 3 døgnambulanser, og i Lakselv (ca. 14 mil) 2.

Hammerfest sykehus ligger i Hammerfest by, som har en kortbaneflyplass. Flyplassen hadde i 2007 en regularitet på 97 % (91,8 – 99,0 %) Nærmeste ambulansefly er stasjonert i Alta. Andre ambulanseflybaser er Kirkenes og Tromsø. Det er stasjonert et legebemannet redningshelikopter (330-skvadronen) i Lakselv. Avstand til andre sykehus langs landeveien er 550 km til Kirkenes sykehus og 560 km til Universitets­sykehuset i Nord-Norge.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 07.07.2008. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 14.10.2008

Verifikasjoner: Den 14.10.2008 ble det avholdt en table top øvelse med klinikkens katastrofeledelse, for å undersøke hvordan klinikkens planlagte beredskap ville fungere i en tenkt katastrofesituasjon. Øvelsen ble holdt sammen med Hammerfest kommune, i samme lokale og med det samme scenario. Før intervjuene den 15.10 ble det også foretatt en befaring på to tilfeldige avdelinger på sykehuset (se punkt 8. Dokumentunderlag)

Intervjuer
Fem personer ble intervjuet den 15.10.2008

Sluttmøte ble avholdt den 15.10.2008.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet vurderte klinikk Hammerfest sitt systematiske arbeid med helsemessig og sosial beredskap. Med utgangspunkt i planverket ble det spesielt fokusert på:

  • ROS-analyser
  • Samordning med kommunen/LRS (lokal redningssentral) i beredskapsarbeidet
  • Informasjonsberedskap

På disse områdene gjelder følgende krav til virksomheten:

Regionale helseforetak, helseforetak og sykehus plikter å utarbeide en plan for helsemessig og sosial beredskap jf. Lov om helsemessig og sosial beredskap LOV 2000-06-23 nr 56, § 2-2, 1 og 2 ledd

Virksomheten skal gjennomføre ROS-analyser som grunnlag for sin beredskapsplan. ROS-analysene skal omfatte selve virksomheten og dens ansvarsområde, og lokale forhold som påvirker dens sårbarhet. ROS-analysene skal på samme måte som øvrige deler av planen evalueres og oppdateres. jf. §§ 3 og 2 i Forskrift om krav til beredskapsplanlegging og beredskapsarbeid mv. etter lov om helsemessig og sosial beredskap FOR 2001-07-23 nr 881.

Planen skal holdes oppdatert så ofte som virksomheten selv finner det nødvendig ut fra sin art og omfang. Planen ”..må oppdateres ved organisasjonsendringer som får konsekvenser for ansvarsforhold” og etter øvelser/hendelser. Jf. forskriftens § 2 med merknader

Virksomheten skal ha en operativ ledelse som kan treffe nødvendige beslutninger ved en krise eller katastrofe, og samvirke med overordnet, myndigheter og samarbeidspartnere jf. forskriftens § 5, 1.ledd.

Beredskapsplanen skal også omfatte informasjonstiltak ift. presse, publikum, overlevende og pårørende, jf. forskriftens § 5, 2.ledd

Beredskapsplanen skal samordnes med øvrige deler av helseforetakets planverk, kommunenes, og det regionale helseforetakets planer jf. Spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 B, 2. ledd og forskriftens § 6 med merknader.

5. Funn

Avvik:

Klinikk Hammerfest har ikke en oppdatert plan for helsemessig og sosial beredskap som bygger på lokale risikovurderinger og som sikrer nødvendig samvirke med lokale samarbeidspartnere.

Dette er et avvik fra følgende myndighetskrav:

Forskrift om krav til beredskapsplanlegging og beredskapsarbeid mv. etter lov om helsemessig og sosial beredskap FOR 2001-07-23 nr 881, §§ 2, 3, 5, 6 og 10 jf Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten FOR 2002-12-20 nr 1731 § 4.

Avviket bygger på følgende:

  • Planen bygger ikke på ROS-analyser:
    - Planen inneholder ikke lokale ROS-analyser
    - Overordnede ROS-analyser i Helse Finnmark HS’s overordnede plan er ikke fulgt opp lokalt
    - Katastrofeledelsen kjente ikke til ROS-analyser for driftsfasen på Melkøya eller at disse fantes på AMK Kirkenes
    - Øvelsen avdekket at manglende ROS-analyser av virksomheten på Melkøya, herunder opplysninger om hvilke kjemikalier og gasser som benyttes her, førte til svikt i katastrofeledelsens beslutningsgrunnlag.
  • Planen sikrer ikke nødvendig samvirke mellom Klinikk Hammerfest, Hammerfest kommune og LRS i krise-/katastrofesituasjoner:
    - Det har ikke vært noen samordning mellom planverkene til sykehuset, kommunen og politiet.
    - På sentrale områder for samarbeid med kommunen er det ikke inngått avtaler om rammene for gjensidig bistand. Under øvelsen ble det avdekket at dette medførte usikkerhet om hvilken bistand de kunne forvente fra kommunen.
    - Oppdatert versjon av klinikkens katastrofeplan er ikke tilgjengelig for kommunen eller andre samarbeidspartnere utenfor helsenettet. Tilsynet viste at skriftlige versjoner av planverket var vanskelig tilgjengelig.
    - Planen gir ikke nødvendige anvisninger om oppgave- og ansvarsfordeling mellom katastrofeledelsen og LRS. Under øvelsen foretok katastrofeledelsen disposisjoner som burde vært klarert med, eller initiert av LRS.
  • Planen er ikke oppdatert for endrede planforutsetninger:
    - AMK-sentralen ved Klinikk Hammerfest er nedlagt og oppgavene overført til AMK-Kirkenes. AMK-sentralen har i hht. virksomhetens planverk flere sentrale funksjoner ved kriser og katastrofer.
    - AMK-legefunksjonen har ved beredskaps-hendelser en sentral rolle i forhold til å sikre nødvendig kommunikasjon mellom katastrofeledelsen og katastrofemottaket. Lokal AMK-lege-funksjon ved klinikk Hammerfest er nå nedlagt uten at disse oppgavene er blitt overført til andre.
  • Virksomheten arbeider ikke systematisk for å sikre en forsvarlig helsemessig og sosial beredskap og etterlevelse av gjeldende myndighetskrav:
    - Lokalt beredskapsutvalg har en sentral rolle ift. å øve og oppdatere virksomhetens planverk. Utvalget har ikke hatt møter siste år, uten at dette er blitt fulgt opp av ledelsen.
    - Det forelå ulike oppfatninger av hvordan informasjonsflyten skulle foregå mellom skadesteds­ledelsen, AMK, katastrofeledelsen, katastrofemottaket og senge­avdelingene, uten at dette var fanget opp og korrigert.
    - Det er uklare ansvarslinjer mellom helseforetaket og klinikken i planarbeidet, og det hersker usikkerhet om oppgave- og ansvarsfordelingen mellom det sentrale og det lokale beredskapsutvalget.
    - Det hersker usikkerhet i organisasjonen om rapporteringsvei ved avvik/ forbedringsforslag
    - Virksomhetens katastrofeplan blir ikke rutinemessig gjennomgått med nye leger.
    - Datatekniske problemer har de siste månedene ikke gjort det mulig å oppdatere beredskapsplanen

Helsetilsynet i Finnmark vil også gi følgende:

Merknad:

Klinikk Hammerfest har et forbedringspotensiale i sin informasjonsberedskap:

  • Koordinering av ekstern informasjon med LRS og andre samarbeidspartner bør bli bedre
  • Sårbarheten i forhold til informasjonssjefens manglende stedfortreder bør vurderes
  • Intern informasjon i katastrofesituasjoner bør forbedres

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem i beredskaps­arbeidet

Helse Finnmark HF har utarbeidet en Overordnet plan for helsemessig og sosial beredskap. Denne planen inneholder de obligatoriske elementene som kreves i lov og forskrift, og den gir en del føringer for hva som skal følges opp i de lokale planene for den enkelte klinikk. Klinikk Hammerfest har videreført sin Katastrofeplan. Den innholder ikke alle de obligatoriske elementene (som f.eks ROS-analyser) og følger ikke opp alle de føringene som er gitt i den overordnede planen.

Helse Finnmark HF har gitt sitt sentrale beredskapsutvalg det overordnede ansvaret for alle beredskapsplaner og ROS-analyser i foretaket, og for å samordne alt beredskapsplanverk i foretaket og gjøre det kjent for de ansatte. Beredskapskoordinator og leder for det lokale beredskapsutvalget ved Klinikk Hammerfest er medlemmer i det sentrale beredskapsutvalget og skal være bindeledd mellom det sentrale og det lokale beredskapsarbeidet. Utvalgene virker dårlig ledelsesforankret.

Klinikksjefen ved Klinikk Hammerfest har delegert til avdelingssjef for akuttavdelingen å lede det lokale beredskaps­utvalget. Selv møter klinikksjefen i utvalget når hun har tid. Utvalget består for øvrig av avdelingsoverlegene ved kirurgisk, ortopedisk, medisinsk og anestesiavdeling, i tillegg til beredskapskoordinator, teknisk sjef og leder for Psykisk helse vest. Det lokale beredskaps­utvalget er tillagt en nøkkelrolle i beredskapsarbeidet, som de vanskelig kan ivareta når møtene blir avlyst fordi ingen møter. Helsetilsynet i Finnmark vurderer det slik at beredskapsarbeidet ikke er tilstrekkelig prioritert ved Klinikk Hammerfest, og at ledelsen ikke fanger opp dette og iverksetter nødvendige forbedringer.

Beredskapskoordinatoren har en sentral rolle i det operative beredskapsarbeidet. I sin stillings­brøk som beredskapskoordinator er hun ansatt direkte i Helse Finnmark HF og ikke i Klinikk Hammerfest. Dette kan kanskje være en hensiktsmessig organisering når hun skal tjene som bindeledd mellom de to nivåene, men det framstår som en ulempe i forhold til å ha tilstrekkelig gjennomslagskraft overfor ansatte i klinikken som prioriterer beredskapsarbeidet lavt. Det kan være vanskelig for klinikkledelsen å styre gjennom en person som ikke står i deres egne linjer. Sammen med momentene som er omtalt ovenfor medfører dette en dårlig styring og systematisk forbedring av beredskapsarbeidet.

7. Regelverk

  • Lov om helsemessig og sosial beredskap LOV 2000-06-23 nr 56,
  • Forskrift om krav til beredskapsplanlegging og beredskapsarbeid mv. etter lov om helsemessig og sosial beredskap FOR 2001-07-23 nr 881
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten FOR 2002-12-20 nr 1731

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Overordnet plan for helsemessig og sosial beredskap Helse Finnmark m/vedlegg
  • Katastrofeplan, Klinikk Hammerfest m/vedlegg
  • Regional plan for helsemessig og sosial beredskap, Helse Nord RHF 2004-2008
  • Oversikt over katastrofeledelsen i Helse Finnmark, klinikk Hammerfest
  • Oversikt over kriseledelsen i Helse Finnmark HF
  • Medlemsliste lokalt beredskapsutvalg.
  • Referater fra møter i lokalt beredskapsutvalg, 2007
  • Handlingsplan for lokalt beredskapsutvalg Klinikk Hammerfest, 2008
  • Regional plan for helsemessig og sosial beredskap, Helse Nord 2004-2008 m/vedlegg

Dokumentasjon som ble gjennomgått på to tilfeldig valgte avdelinger under revisjonsbesøket:

  • Kvitteringslister for ansatte som har satt seg inn i katastrofeplanen
  • Telefonlister for de ansatte på avdelingen
  • Om katastrofevarslingsplakat var oppslått på avdelingen

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Finnmark:

  • Varsel om tilsyn og øvelse i beredskapsplanlegging ved Klinikk Hammerfest den 14-15. oktober 2008 (07.07.2008)
  • Mottatt etterspurt dokumentasjon 11.08., 02.10. og 09.10.2008
  • Program for tilsyn og øvelse ved Klinikk Hammerfest 14-15. oktober 2008
  • Oversendelse av foreløpig rapport 24.10.2008
  • Tilbakemelding på foreløpig rapport, e-post datert 24.10 fra AKM Kirkenes
  • Tilbakemelding på foreløpig rapport fra Helse Finnmark v/kvalitetsleder, datert 07.11.2008
  • Oversendelse av endelig rapport 04.12.2008

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Ingeborg Eliassen

Avdelingssjef, akuttavdelingen

x

x

x

x

Gro Halvorsen

Beredskapskoordinator

sm

sm

sm

sm

Nina Helberg

Turnuslege, kirurgisk avdeling

x

x

x

Bjørn Wembstad

Overlege medisinsk avdeling

x

x

x

x

Kristine Breivik

Klinikksjef

x

x

x

x

Marit Kvarum

Informasjonssjef

x

x

x

Kari Anne Wæraas

Avd.sjef sykepleietjenesten

x

x

x

Wenche Planting

avd,spl, koordinering

x

x

x

Karen Lovise Heggem

stedfortreder for beredskapskoordinator, sekretær i katastrofeledelsen

x

x

x

Roy Johansen

teknisk vakt

x

Lene Wennberg

sekretær for katastrofeledelsen, eks. kommunikasjon

x

x

x

Marita Paulsen

Sykepeleier mottakelsen, ans for AMIS

x

x

Lif Arne Asphaug-Hansen

Kvalitetsleder-observatør

x

x

Gunn Strand

Sykepleier(stedfortreder for Ingeborg Eliassen) observatør

x

x

x

Eva Haaheim Pedersen

Direktør, Helse Finnmark HF- observatør

x

x

Frode Larsen

Teknisk avd. observatør

x

Bodil Brox

Avdelingssykepleier akuttmottak

x


Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Fylkeslege Karin Straume, Helsetilsynet i Finnmark
Rådgiver, Linda Njarga, Helsetilsynet i Finnmark
Seniorrådgiver, Bjørn Jamtli, Statens helsetilsyn