Helsetilsynet

Helsetilsynet i Finnmark

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

Helsetilsynet i Finnmark gjennomførte tilsyn med Karasjok helsesenter - sykehjemsavdelingen den 30.09 til 01.10.2008

Denne rapporten beskriver et avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Ivaretakelse av grunnleggende behov sett ut fra samisk språk, kultur og levesett i forhold til: ernæring, aktivitet, livs - og døgnrytme, personlig hygiene, tannbehandling og munnhygiene og en verdig livsavslutning.
  • System for diagnostisering og legeundersøkelser av pasienter i sykehjem

Det ble påpekt følgende avvik:

Kommunen sikrer ikke at pasienter til enhver tid får ivaretatt sine grunnleggende behov på sykehjemmet. Dette gjelder særlig tid mellom måltider og tidvis sengeleie uten medisinsk begrunnelse, samt få muligheter til aktivitet, sosial kontakt og fellesskap

Dato: 07.11.2008

Målfrid Ovanger
revisjonsleder

Liv Tove Elvenes
revisor le Mathis Hetta
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Karasjok helsesenter, sykehjemsavdelingen i perioden 26.06 til 07.11.08 Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Finnmark gjennomfører i inneværende år. Tilsynet ble initiert på grunnlag av klager og som ledd i vårt tilsyn med undervisningssykehjemmet.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med en systemrevisjon er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Det har vært nødvendig å foreta valg av noen områder i forhold til grunnleggende behov.

Rapporten omhandler avviket som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens totale virke innenfor de oppgaver sykehjemmet har ansvar for.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Helse- og sosialsektoren i Karasjok kommune er delt inn i 4 avdelinger:

  • Avdeling for hjelpetjenester
  • Helseavdelingen
  • Institusjonsomsorg som omfatter sykestue og sykehjemsplasser (sykehjemmet). Den ledes av avdelingssykepleier.
  • Åpen omsorg, hjemmebaserte tjenester

Helse- og sosialsjefen har et overordnet administrativt ansvar for sektorens virksomhets områder. Nåværende organisasjonsmodellen ble vedtatt i 2007.

Sykehjemmet har 18 plasser hvor av 1 er beregnet for kortidsplass og 4 sykestueplasser. En av sykestueplassene er akuttplass/fødeplass. Kortidsplassen brukes også til avlastningsopphold. I tillegg har åpen omsorg 2 avlastnings/kortidsplasser på ”det gamle alderspensjonatet” i samme bygg som sykehjemmet. Disse har sykehjemmet og hjemmebaserte tjenester et delt ansvar for. Avlastningspasientene på ”pensjonatet” blir stelt av hjemmesykepleien, men får maten servert i sykehjemsavdelingen. Sykehjemmet har oppfølgingsansvaret for pasienter som er til avlastning bortsett fra stellet som hjemmesykepleiens personell utfører.

Avdelingen/sykehjemmet betjener legevaktstelefonen utenfor legestasjonens åpningstid, noe som trekker ressurser fra sykehjemsavdelingen.

Mange av sykepleierne, hjelpepleier og kjøkkenpersonale går i deltidsstillinger. Stillingsprosenten varierer fra 100 til 20 %. 4 sykepleiestillinger a 50 % er vakante. Noe av årsaken til reduserte stillingsprosent er at flere av de ansatte nærmer seg pensjonsalderen eller at de er i en utdanningssituasjon.

Sykehjemmet har tilsynslege som er der 5 timer pr. uke.

Sykehjemmet er et undervisningssykehjem som skal ha et samisk kulturelt perspektiv på tjenestetilbud til den samiske pasienten. Målet er å sikre kvalitet og kompetanse i tjenesten til de samiske pasientene.

Samisk er hovedspråket på institusjonen, mange av de norsktalende har lært seg samisk eller holder på å lære seg det.

De fleste av personalet behersket samisk språk muntlig. Kommunen har gitt både de samiske og andre ansatte språkopplæring. De norsktalende snakket med pasienten på samisk så godt de kunne. De hadde lært seg ord og uttrykk som de brukte i pleien og behandlingen av pasientene. De ansatte var som regel tolk for pasientene når de forholdt seg til helsepersonell som ikke behersket samisk. Personalet hadde en sterk samisk identitet og ønsket å videreføre samiske tradisjoner og verdier. Disse var språklige og kulturelle brobyggere på en måte som er viktig for de samiske pasientene.

Etter ombyggingen fremstår sykehjemmet med lange korridorer, lyse lokaler men ikke samiske farger og bare enerom. To av pasientene ønsker å bo sammen på et rom.

Det var en krok på sykehjemmet som var utstyrt med samiske gjenstander og eldre møbler. Sykehjemmet for øvrig var begrenset utsmykket med gjenstander fra samisk kultur og levemåte, men på det samiske tunet utenfor institusjonen kunne man finne kjære og kjente trekk i levemåte og kultur.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt den 26. 06.08. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag

Åpningsmøte ble holdt den 30. september 2008

Intervjuer
11 personer ble intervjuet.

Det ble gjennomført befaring ved Karasjok helsesenter, sykehjemsavdelingen den 30.09.08.

Sluttmøte ble avholdt den 3. oktober 2008.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har vært rettet mot hvordan Karasjok helsesenter, sykehjemsavdelingen ivaretar brukernes grunnleggende behov i forhold til ernæring, aktivitet, livs - og døgnrytme, personlig hygiene, tannbehandling og munnhygiene, og hvilke system virksomheten har for diagnostisering og legeundersøkelser av pasienter i sykehjemmet. Vi undersøkte om pasienter/brukerne ble møtt med respekt for det enkelte menneskets selvbestemmelsesrett, egenverd og livsførsel sett ut fra deres samiske språk, kultur og levesett.

1. Ivaretakelse av grunnleggende behov i forhold til ernæring, her under brukermedvirkning.

Fokus var om virksomheten har systemer som sikrer at pasientene får i seg tilstrekkelig ernæring, variert og helsefremmende kosthold, valgfrihet i forhold til måltider, samt hjelp og ro ved måltidene. God tannstatus og munnhygiene har stor betydning for å få i seg tilstrekkelig med ernæring, og vi undersøkte om virksomheten hadde system som sikret dette. Tilsynet så også på om de samiske pasientene/brukerne fikk den maten de tradisjonelt er vant til å spise. Fokus var rettet mot om pasientene/beboerne sine ønsker, behov og ressurser ble kartlagt.

For å forstå den samiske pasientens matvaner og oppfatning av mat, må man se dette i et økonomisk-, klassemessig-, sosial og kulturell kontekst. Spørsmål som kan være viktig å drøfte er om maten er økonomisk tilgjengelig, sosialt akseptert og hvilken mening mat og spising har. Mat handler om noe lagt mer enn næring. Personalet i institusjonen trenger kunnskap om pasientenes kosttradisjoner og kostmønstre i en sosiokulturell kontekst i tillegg til familiære og individuelle variasjoner. Mat handler også om identitet.

2. Ivaretakelse av grunnleggende behov i forhold til personlig hygiene, og døgnrytme her under brukermedvirkning

Fokuset var om pasientene/brukerne får ivaretatt sin personlige hygiene og naturlige funksjoner (toalett), tilpasset hjelp ved av og påkledning og om de får følge en normal døgnrytme og unngå uønsket og unødig sengeopphold. Tilsynet så også på om pasientene har mulighet for ro og skjermet privatliv, selvstendighet og styring av eget liv. Fokus var rettet mot om pasientene/beboerne sine ønsker, behov og ressurser ble kartlagt på dette området.

3. Ivaretakelse av grunnleggende behov i forhold til aktivitet, sosialt samvær og felleskap her under brukermedvirkning.

Fokus var om pasientene/beboerne sine ønsker, behov og ressurser ble kartlagt og om det ble laget en aktivitetsplan for ivaretakelse av dette.

Eldre samer har levd sitt liv i nærkontakt med naturen, der de har innrettet seg etter vær og vind og naturens skiftninger. Opplevelse av livskvalitet er knyttet til å være ute og til selv å bestemme hvor og når. Å tape denne rettigheten er å tape en av de viktigste menneskerettigheter.

4. Legetilbudet til pasientene i sykehjemmet.

Fokus var hvilke legetjenester og oppfølging pasientene/brukerne i sykehjemmet fikk. Om det fantes systemer som sikret nødvendig medisinsk undersøkelse, behandling, rehabilitering, pleie og omsorg tilpasset den enkeltes tilstand.

5. Funn

Avvik:

Kommunen sikrer ikke at pasienter til enhver tid får ivaretatt sine grunnleggende behov på sykehjemmet. Dette gjelder særlig tid mellom måltider og tidvis sengeleie uten medisinsk begrunnelse, samt får muligheter til aktivitet, sosial kontakt og fellesskap.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 2-1, kvalitetsforskriften § 3 og internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende observasjoner.

  • Det kan gå opptil 15 – 17 timer mellom kveldsmåltid og frokost neste morgen, spesielt i perioder med lite bemanning
  • Samisk mat er ikke tilgjengelig i den utstrekning som sykehjemmet ønsket.
  • Det var vanskelig å få fatt i tradisjonelt samisk mat på grunn av innkjøpsavtaler og mattilsynets regelverk som kjøkkensjefen var bundet av.
  • Det fremkommer at noen pasienter kan bli sengeliggende uten medisinsk begrunnelse hele dagen, spesielt i helgene og i perioder med lite bemanning.
  • Oppfølging av toalettbesøk svikter, spesielt i helgene og i perioder med lite bemanning
  • Pasientene får ikke dekket sine sosiale behov for sosial kontakt, fellesskap og aktivitet fordi bemanningen er slik at pasientene ikke kan følges til det samiske tunet eller har aktiviteter på dagligstua.
  • Det er få pasienter som få komme seg ut.
  • Mangel på personalet avgjør hvilke aktiviteter som kan gjennomføres.
  • Hvilke sosiale behov for kontakt og fellesskap som ønskes, er ikke tydeliggjort i pasientjournalen.
  • Aktivitetsplaner er ikke utarbeidet
  • Det ble ikke skrevet avviksmeldinger når personalet bemanningsmessig ikke var i stand til å utføre aktiviteter sammen med pasientene.
  • Når fagpersonell var sykemeldt klarte man ikke å skaffe vikarer med tilsvarende fagututdanning.
  • På grunn av sykefravær ble pasientansvaret fordelt på færre fagpersoner enn det virksomheten opprinnelig hadde lagt til grunn. Det var liten kontinuitet i pasientomsorgen
  • Journalgjennomgangen viser at det varierte hvor godt problemområder og tiltak var beskrevet. Rapporteringen var i liten grad relatert til hovedproblemområdene som var skrevet i journalen.
  • Evaluering av tiltak var i liten grad gjennomført, og det var få korrigeringer av tiltak.
  • Av journalgjennomgangen fremgikk det at det ikke gjennomføres systematisk kartlegging av pasientenes grunnleggende behov ved innleggelse av pasienter i sykehjemsavdelingen.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg følgende:

Ernæring:

Pleiepersonalet og legen hadde system for overvåking av ernæringstilstanden, vektkontroll, drikkelister, matkort mv. Nødvendig tannbehandling og munnhygiene ble ivaretatt og det var etablert at et system for samarbeid med tannhelsetjenesten. Pasientene ble tilstett av tannpleier to ganger pr. år.

Sosial aktivitet:

Aktiviteter som ble gjennomført var i hovedsak andakt og salmesang og at noen få av pasientene fra sykehjemmet benyttet seg av tilbudet på det samiske tunet.

Diagnostisering og legeundersøkelser

Pasientene ble undersøkt og fulgt opp. Dette skjedde i nært samarbeid med tilsynslegen, pleiepersonell og pårørende. Pasientene ble vurdert 2 ganger i året, og dette ble notert i journalen. Pasientene fikk legetilsyn som var godt dokumentert i journalen. Tilsynslegen var tilgjengelig utenom visittiden 5 timer i uka. Ved fravær brukes legevaktslegen.

En verdig avslutning på livet.

Virksomheten hadde systemer for å sikre seg at pasienter fikk en verdig livsavslutning. Institusjonen har hatt en faggruppe som har arbeidet grundig med å få etablert gode oppfølgingsrutiner for personer som er i livets siste fase.

6. Vurdering av virksomhetens kvalitetssystem

Ved tilsynet ble det funnet mangler i deler av styringssystemet ved Karasjok helsesenter, sykehjemsavdelingen. Sykehjemmets hovedoppgaver og mål kan bli tydeligere beskrevet. Personalets tilgang til lover og forskrifter bør bli mer tilgjengelig. Det var gale lovhenvisninger i flere prosedyrer.

Kvalitetshåndboken er under utarbeidelse, ikke alle prosedyrer er godkjente og fullt innarbeidet i organisasjonen. Virksomheten har noen prosedyrer på hvordan arbeid skal foregå. Når prosedyrer ikke er godt innarbeidet i personalgruppen representerer dette en risiko for at observasjon og oppfølgingen i pasientomsorgen kan svikte.  

Tilsynet har også avdekket store mangler i avviksbehandlingen. Avvikshåndteringssystemet fungerer ikke på en tilfredsstillende måte fordi det ikke brukes i forbedringsarbeidet. Kvalitetsutvalget har ikke hatt møter på fire år. Kommunen foretar ikke en systematisk overvåkning og gjennomgang av internkontrollen for å sikre seg at den fungerer slik at det skjer forbedring.

Sykehjemmet arbeider ikke systematisk med risiko- og sårbarhetsanalyser. Registrering av ROS analyser og avviksmeldinger kan bli mer systematisk.

Det er for eksempel ikke gjort risikovurdering når det gjelder hva lav bemanning og stort sykefravær har ført til.

Bruk av mange ufaglærte vikarer er en utfordring med hensyn til opplæring og kontinuitet i pasientomsorgen. Helsetilsynet har merket seg at virksomheten har satset på opplæring og kvalifisering av arbeidstakerne innenfor aktuelle fagfelt. De er imidlertid ikke like dyktig på å medvirke til at samlet kunnskap og erfaring blant personalet utnyttes og brukes på riktig måte.

Det er en sammenblanding mellom internkontroll for helse og internkontroll for HMS.

7. Regelverk

Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten

Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene

Lov av 2 juli 1999 om pasientrettigheter

Lov av 2. juli 1999 om helsepersonell

Lov av 6. mars 1983 om tannhelsetjenesten

Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal

Forskrift av 27. juni 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenester for tjenesteyting etter lov av 19. ovenber 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene og etter lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v.

Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

Forskrift av 14. november 1988 n. 653 om sykehjem og boform for heldødgns omsorg og pleie

Forskrift av 15.desember 2006 nr. 1425 om individuell plan

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart over Karasjok Kommune / pleie og omsorgsektoren
  • Oversikt over ledere og ansatte og hvor lenge de har vært ansatt i sykehjemmet, for leger med tilknytning til disse samt kommunelege I.
  • Oversikt over hvilket morsmål de ansatte har.
  • Oversikt over sykehjemspasienter
  • Handlingsprogram med økonomiplan 2008 – 2011.
  • Årsmelding for helse- og sosialsektoren 2007
  • Delegasjonsreglement vedtatt av kommunestyret 26.06.97
  • Tospråklighetsplan for kommunalt ansatte 2006 – 2009
  • Målområdet levekår og livskvalitet
  • Kvalitetshåndboka for Karasjok kommune
  • Kompetanseplan 2008 – 2010 revidert juni 2008
  • Kompetansegruppe/fagruppe oversikt pr. 09.02.07
  • Vaktliste
  • Innholdsfortegnelse i internkontrollsystemet
  • Stillingspeskrivelse for avdelingssykepleier
  • Funksjonsbeskrivelse for ass. avdelingssykepleier med saksbehandlerfunksjon
  • Funksjonsbeskrivelse for autorisert sykepleier
  • Funksjonsbeskrivelse for autorisert hjelpepleier
  • Instruks for primærkontakt/kontaktperson
  • Prosedyre pårørendemøte sykeavdelingen
  • Prosedyre for ivareta dekning av grunnleggende behov som brukerne i åpen omsorg, skjermet enhet.
  • Oversikt over sykehjemspasientene
  • Prosedyre for daglig stell og pleie
  • Prosedyre for oppfølging av sykehjemspasienter
  • Prosedyre for utskrivelse og overflytting av pasienter
  • Prosedyere etter dødsfall
  • Prosedyere stell av mors
  • Prosedyere ved bruk av fastvakt
  • Prosedyere innleggelse av avlastningspasieneter
  • Prosedyere for avviksbehandling
  • Fordeling av kommunale tilsynsoppgaver

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 6 av 17 pasientjournal.(lege, sykepleie, ergo- og fysioterapi dokumentasjon) fra 2008
  • Sjekkpunkter i journal - Gerica systemet
  • Referater fra avdelingsmøte, personalmøter og sykepleiemøter siste året
  • Avviksmeldinger, flere år tilbake i tid
  • Elektroniske fag prosedyrer
  • Kvalitetshåndbok
  • Fraværsstatistikk, turnusplan og arbeidslister
  • 17 matkort/ kostregistreringsskjema
  • Fordeling av kommunale tilsynsoppgaver

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Finnmark:

  • Varslingsbrev fra Helsetilsynet av 23.06.08
  • Tilbakemelding fra kommunen om kontaktperson, den 02.09.08
  • Tilsending av etterspurt dokumentasjon fra Karasjok sykehjem v/ avdelingssykepleier den 02.09.08
  • Tilsending av mer dokumentasjon på e-post den 18.09.08
  • Program for tilsyn av 21.09.08
  • E-post – forespørsel om møtested for gjennomføring av tilsynet den 25.06.08
  • Tilbakemelding om møtested den 26. 09.08

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Jan Terje Nedrejord

Rådmann

X

X

Svein O. Persen

Helse- og sosialsjef

X

X

X

Ellen Ingrid Eira

Avdelingssykepleier

X

X

X

Liv Berit Skotnes

Sykepleier

X

X

Elin Borg

Sykepleier

X

X

Astrid Haugli

Hjelpepleier

X

X

X

Thorill Mikkelsen

Hjelpepleier

X

X

Ragnhild K. Maurstad

Ergoterapeut

X

Inger P. Teigmo

Fysioterapeut

X

Mathis A. Gaup

Kjøkkensjef

X

X

X

Ilona Sipilæ

Tilsynslege

X

X

X

Georges Nasr

Kommunelege 1

X

X

Amund Peder Teigmo

Fastlege

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Fylkessykepleier Målfrid Ovanger (revisjonsleder)

Rådgiver/jurist Anders Jæger (revisor)

Seniorrådgiver/sosionom Liv Tove Elvenes (revisor)

Seniorrådgiver/ samisk samfunnsmedisin Ole Mathis Hetta (fagrevisor)

sami servvodatmedisiina senior –raddeaddi

Fylkeslege Hennig Aanes, Fylkesmannen i Nordland (observatør)