Helsetilsynet

Helsetilsynet i Finnmark

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

Som ledd i det landsomfattende tilsynet innen psykisk helsevern er det i perioden 8. og 9. juni år 2008 gjennomført et systemrevisjonstilsyn i Helse Finnmark HF, Klinikk for psykisk helsevern og rus v/ DPS Midt-Finnmark v/ VPP Lakselv. Tilsynet var avgrenset til behandling av voksne med psykiske lidelser.

Tilsynet er gjennomført av et regionalt team bestående av representanter fra helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark samt to fagrevisorer.

Tilsynet har undersøkt følgende områder i behandlingsforløpet:

  • Vurdering og prioritering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Tilsynet har innenfor behandlingsforløpet rettet oppmerksomheten mot brukermedvirkning, samarbeid/samhandling, tilgjengelighet og tiltak for å forebygge tvang.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Tilsynet har avdekket ett avvik og gitt to merknader:

Avvik 1:

Virksomheten har ikke et system som sikrer at utredningen og behandling av pasientene dokumenteres systematisk i journalene.

Merknad 1:

Virksomheten har et forbedringspotensial når det gjelder å foreta en prioritering av pasienter med rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten.

Merknad 2:

Virksomheten har et forbedringspotensial når det gjelder å ha oversikt over pasienter på tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold og hvordan virksomheten skal følge opp sitt ansvar i forhold til disse

Dato: 27. juni 2008.

Benthe Westgaard
revisjonsleder

Heidi Talsethagen
revisor

Anders Jæger
revisor

Ewa Ness
fagrevisor

Inger Selvaag
fagrevisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved DPS Midt Finnmark i perioden 6. februar 2008 – 27. juni 2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Finnmark gjennomfører i inneværende år som et ledd i et landsomfattende tilsyn på oppdrag fra Helsetilsynet. Tilsynet er gjennomført av et regionalt team sammensatt av representanter fra Helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark samt fagrevisorer, en psykologspesialist og en psykiater.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Klinikk psykisk helsevern og rus består av tre distriktspsykiatriske sentre (DPS) med underliggende avdelinger. De tre DPS-ene har ansvar for hvert sitt geografiske område, og sammen dekker de alle kommunene i Finnmark fylke. Behandlingen gis både poliklinisk og i døgninstitusjoner.

Samisk nasjonalt kompetansesenter (SANKS) har et nasjonalt ansvar for å bidra til utviklingen av et likeverdig tilbud innen psykisk helsevern for den samiske befolkningen i Norge. Kompetansesenteret er lagt til DPS Midt Finnmark, som er lokalisert til Lakselv og Karasjok.

DPS Midt Finnmark sitt opptaksområde omfatter kommunene Karasjok (befolkningstall pr 1.1.08 var 2866), Kautokeino (2948), Porsanger (4059), Lebesby (1304) og Gamvik (1040)

Senterets tilbud til voksne er lokalisert i Lakselv og består av voksenpsykiatrisk poliklinikk, akutteam og døgnavdeling. Hver av enhetene ved senteret ledes av en enhetsleder.

Voksenpsykiatrisk poliklinikk (VPP) har 7,75 fagstillinger, inkludert assistentlege. Det gis tilbud om poliklinisk behandling til den voksne befolkningen både til innbyggerne i opptaksområdet i Midt Finnmark, og til samisk befolkning på landsbasis.

Akutteamet har planlagt fire sengeplasser i døgnavdelingen, og er et lavterskeltilbud som er etablert for å utvikle akuttfunksjoner ved akutt krise, der innleggelse på psykiatrisk sykehus ikke anses som nødvendig. I tillegg til ansvaret for innbyggerne i opptaksområdet i Midt Finnmark, har de landsdekkende funksjon for den samiske befolkningen.

Døgnavdelingen gir korttids- og langtidsbehandling og vektlegger miljøterapeutisk tenkning, som inkluderer et kulturbevisst perspektiv. Enheten har godkjenning for tvungen psykisk helsevern uten døgnopphold. I tillegg til opptakskommunene i Midt Finnmark, kan det gis døgnopphold til voksne samer fra hele landet.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 6. februar år 2008. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 9. juni 2008.

Intervjuer
Ti personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 10. juni 2008.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har vært rettet mot hvordan DPS ivaretar de allmennpsykiatriske funksjoner ovenfor personer med alvorlige psykiske lidelser. Tilsynet har spesielt rettet fokus mot tilbud til pasienter med nyoppdagede symptomer forenelig med psykoselidelse og tilbud til pasienter med alvorlig depresjon.

Tilsynet er avgrenset og inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

  • Vurdering og prioritering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Tilsynet har innenfor behandlingsforløpet rettet oppmerksomheten mot brukermedvirkning, samarbeid/samhandling, tilgjengelighet og tiltak for å forebygge tvang.

5. Funn

Avvik 1:

Virksomheten har ikke et system som sikrer at utredningen og behandling av pasientene dokumenteres systematisk i journalene.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 første ledd, journalforskriften § 8,
  • internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

Ved gjennomgang av journaler fremkom:

  • Det foreligger ikke systematisk innkomstnotat ved behandlingsstart
  • Det er mangelfull struktur og vanskelig å følge behandlingsforløpet
  • Det er mangelfullt dokumentert hvilke vurderinger og hvilke konklusjoner som gjøres på bakgrunn av iverksatt kartlegging
  • Mangelfull dokumentasjon av ruskartlegging
  • Mangelfull dokumentasjon av selvmordsrisikovurdering
  • Det fremgår i liten grad at utredninger er foretatt
  • Det fremgår i liten grad at det brukes standardisert psykometriske tester
  • Resultater/erfaringer fra tidligere behandling er i liten grad kommentert
  • Mål, plan og kriterier for avslutning (behandlingsplan) er mangelfullt dokumentert
  • Epikrisene inneholder i for liten grad informasjon om pasienten og vurderinger som inkluderer de viktigste funnene og konkrete råd om videre oppfølging
  • Epikrisene er ikke signert av spesialist der andre enn spesialist har foretatt behandling og oppfølging
  • Det er ikke system som sikrer at utarbeidet mal for innkomstsamtale/epikrise – fra 2005 – etterleves

Kommentar:
I henhold til spesialisthelsetjenesten § 3-2 skal helseinstitusjoner sørge for at det er etablert et forsvarlig journalsystem. I følge helsepersonelloven § 40 første ledd første punktum skal journalen føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen som gis. I journalforskriften § 8 er det foretatt en punktvis oppregning av ting som normalt anses som relevant og nødvendig.

Alle relevante forhold som kartlegges gjennom standardiserte diagnostiske hjelpemidler skal dokumenters i journalen. Journalen skal først og fremst være et redskap for å sikre at pasientene får forsvarlig helsehjelp.

Vurdering av selvmordsrisiko skal inngå som standard i alle førstegangsvurderinger og utredninger i psykisk helsevern jf. Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern. Dersom selvmordsrisiko avdekkes må selvmordsvurderinger gjentas i løpet av behandlingskontakten.

Merknad 1:

Virksomheten har et forbedringspotensial når det gjelder å foreta en prioritering av pasienter med til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten

Merknaden bygger på følgende:

Gjennom intervju og journal fremkommer at:

  • De fleste pasientene gis rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, uavhengig av kriteriene i prioriteringsforskriften.

Kommentar:
I henhold til pasientrettighetsloven § 2-1 annet ledd har pasienter rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Retten gjelder bare dersom pasienten kan ha forventet nytte av helsehjelpen, og kostnadene står i rimelig forhold til tiltakenes effekt, jf. prioriteringsforskriften § 3.

Med rett til nødvendig helsehjelp menes at pasienten har krav på få sin helsetilstand vurdert innen 30 dager fra henvisningen ble mottatt av spesialisthelsetjenesten. Videre skal det fastsettes en konkret, individuell frist for når en rettighetspasient, senest skal få oppfylt sin rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten.

Selv om pasienten ikke har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten etter pasientrettighetsloven § 2-1 annet ledd, jf. prioriteringsforskriftens § 3, har det regionale helseforetaket en plikt til å sørge for at det ytes spesialisthelsetjenester også til pasienter som ikke omfattes av retten til nødvendig helsehjelp. Slike pasienter skal således prioriteres etter pasienter med rett til nødvendig helsehjelp.

Merknad 2:

Virksomheten har et forbedringspotensial når det gjelder å ha oversikt over pasienter på tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold og hvordan virksomheten skal følge opp sitt ansvar i forhold til disse

Merknaden bygger på følgende:

  • Gjennom tilsendt dokumentasjon, intervju, journal og verifikasjon fremkommer at:
  • Det finnes ikke en entydig oversikt over hvilke pasienter som er under behandling på DPSet og som samtidig er under tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold
  • Det er ikke klart hvem i virksomheten som har ansvaret for å følge disse opp
  • Samhandlingen mellom UNN og DPS medfører at det er uklare ansvarsforhold

Kommentar:
Pasienter under tvungent psykisk helsevern har særlige rettsikkerhetsbehov. Det er derfor viktig at det til enhver tid finnes en oppdatert oversikt over hvilke pasienter som er underlagt tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold som DPS Midt- Finnmark har ansvar for. Tilsynet har merket seg at det er en praksis at ansvaret for slikt tvungent vern ikke tilligger DPS Midt- Finnmark, men beholdes av Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN) selv om pasienten utskrives eller overføres til DPS Midt- Finnmark.

Selv om ansvaret for pasienter under tvungen psykisk helsevern uten døgnopphold beholdes av Universitetssykehuset Nord-Norge, kommer de samme pasientene likevel til DPS Midt-Finnmark for og foretar kontrollundersøkelser. Slike kontrollundersøkelser foretas på oppdrag fra UNN. Dette kan overfor pasienten gi et uklart bilde av ansvarsforhold, og bør derfor av rettsikkerhetsmessige hensyn avklares bedre.

Tilsynsmyndighetene har for øvrig merket seg:

  • Det gis tilbud om poliklinikk, døgnbehandling og akutteam, herunder også ambulante tjenester
  • Det er stort fokus på å sikre forsvarlige og likeverdige helsetjenester til den samiske befolkningen
  • Det er fast praksis for at henvisninger blir registrert, fordelt og vurdert innen 30 virkedager fra innkomstdato
  • Hastehenvisninger blir vurdert fortløpende av spesialist
  • Behovet for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten vurderes og avklares av personer med relevant faglig kompetanse
  • Få pasienter avvises, og de fleste får definert rett til nødvendig helsehjelp
  • Det fastsettes frist for når helsehjelpen skal iverksettes – og dette formidles til henvisende instans og pasient
  • Det er ikke ventetid på behandling utover tre måneder
  • Det er etablert samarbeid med henvisende instans
    - faste møter med kommunene – både fastleger og psykiatritjenesten
    - opprettet faste kontaktpersoner i DPS for kommunene
    - samarbeidsavtale med alle kommunene i opptaksområde
  • Det er system for å sikre at behandling av henvisninger og epikrisetid overholdes
  • Behandlingsoppgaver blir tildelt etter kompetanse, geografi og kapasitet
  • Regelmessig vurdering av pasientbehandling i faste teammøter
  • Virksomheten er representert i kvalitetsutvalg på klinikknivå og det brukes systematisk avviksmelding i døgnenheten
  • Virksomhetens internkontrollsystem er planlagt revidert høsten 2008

6.  Vurdering av virksomhetens styringssystem

På bakgrunn av de funn som er presentert ovenfor, er det tilsynets oppfatning at de prosedyrer som virksomheten har utarbeidet, i noen grad ikke er kjent av alle ansatte og til dels heller ikke i buk som forutsatt. Enn videre har tilsynet merket seg at det er en viss uklarhet når det gjelder den faglig myndigheten. Særlig gjelder dette oppgavefordelingen mellom overleger og den som innehar teamlederfunksjon.

Tilsynet har registrert at virksomheten ikke har etablert en systematisk tilnærming når det gjelder gjennomgang av sin internkontroll for å iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer og rutiner for å avdekke, rette opp og forebygge svikt, samt foreta en systematisk overvåkning og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt.

7. Regelverk

  • Lov 15. mars 1984 nummer 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov 2. juli 1999 nummer 61 om spesialisthelsetjenesten m.m (spesialisthelsetjenesteloven)
  • Lov 2. juli 1992 nummer 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernlov)
  • Lov 2. juli 1999 nummer 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
  • Lov 2. juli 1999 nummer 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  • Lov 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven)
  • Forskrift 8. juni 2001 nummer 676 om individuelle planer etter helselovgivningen
  • Forskrift 21. desember 2000 nummer 1385 om pasientjournal (journalforskriften)
  • Forskrift 21. desember 2000 nummer 1409 om øyeblikkelig hjelp i det psykiske helsevernet
  • Forskrift 1. desember 2000 nummer 1218 om pasientansvarlig lege
  • Forskrift 3. november 2001 nummer 1098 om godkjenning av institusjoner som skal ha ansvar for tvungen psykisk helsevern
  • Forskrift 24. november 2000 nummer 1174 om tvungen psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon
  • Forskrift 7. desember 2000 nummer 1233 om ventelisteregistrering
  • Forskrift 18. mars 2005 nummer 252 om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus
  • Forskrift 12. januar 2000 nummer 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten
  • Forskrift 20. desember 2002 nummer 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  1. Organisering
    - organisasjonskart SANKS
    - døgnavdelingen
    - akutteamet
    - voksenpsykiatrisk poliklinikk
  2. Oversikt over ansatte
    - organisasjonskart med navn
    - administrasjon – avdeling for voksne
    - voksenpsykiatrisk poliklinikk
    - akutteamet
    - døgnavdelingen
  3. Samarbeidsavtaler
    - samarbeidsavtale med Gamvik kommune
    - samarbeidsavtale med Lebesby kommune
    - samarbeidsavtale med Porsanger kommune
    - samarbeidsavtale med Kautokeino kommun
    - samarbeidsavtale med Karasjok kommune
  4. Styringsdokumenter
    - oppdragsdokument 2008 – Helse Finnmark HF
    - plan for psykisk helsevern og rus – Helse Finnmark HF 2007, (styresak 50/2007)
    - virksomhetsplan 2008 – SANKS
    - internt arbeidsdokument – planen er ikke ferdigstilt
  5. Utredning/vurdering
    - rutinehåndbok
      pasienters rett til vurdering
      pasientregistrering
      kriser og øyeblikkelig hjelp
      henvisninger
      rettighetspasienter og ventetidsgaranti
      inntakssamtalen 
      behandlers ansvarsforhold i forhold til pasient
      opprettelse av journal
      epikriser 
      tjenestereiser til kommunene 
      akuttberedskap 
      turnusplan for Døgnavdelingen
  6. Brukermedvirkning
  7. Årsmelding 2007 for SANKS
  8. Kompetansehevingsplan, del 2: Tiltaksdel 2008
  9. Tvungen psykisk helsevern
  10.  Individuell plan
  11.   Aktiv behandlingsplan
    - Akutteamet
    - VPP
  12.  Nyhenvisninger 2006 til dags dato
  13.  Ferdigbehandlede pasienter i 2006 og 2007

Følgende dokumentasjon ble fremlagt under tilsynet:

  • 20 journaler fordelt mellom døgnavdelingen, akutteamet, VPP.
  • Protokoll for tvangsbehandling ved DPS Midt Finnmark
  • Protokoll fra Kontrollkommisjons arbeid i 2006 og 2007
  • Avviksperm – døgnavdelingen
  • Avviksperm- registrering av aggresjon overfor ansatte
  • Perm- tre måneders og ett års vurderinger av pasienter under tvungen psykisk helsevern uten døgnopphold

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Finnmark:

  • Brev av 6. februar 2008 fra Helsetilsynet i Finnmark til Helse Finnmark HF, Klinikk psykisk helsevern og rus, med varsel om tilsyn
  • Brev av 18. mai 2008 fra Helse Finnmark HF, Nasjonalt Kompetansesenter – psykisk helsevern med oversendelse av dokumenter
  • Brev og e-post av 29. mai 2008 fra Helsetilsynet i Finnmark med program for tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon/stilling

Åpningsmøte  

Intervju

Sluttmøte

Begona Alvarez

Overlege/psykiater

X

X

Venke Mietinen

Sekretær

X

X

X

Ruth Persen

Enhetsleder VPP

X

X

X

Olaug Nylund

Psykologspesialist

X

X

X

Laila S. Iversen

Enhetsleder, Døgn

X

X

X

Sigmund Elgarøy

Psykologspesialist, enhetsleder Akutteamet

X

X

X

Kjell Andersen

Psykiatrisk sykepleier

X

X

X

Kjersti Floer Turi

Klinisk sykepleier

X

X

X

Bodil Naukkarinen

sosialkonsulent

X

X

Inger Lise Balandin

Klinikksjef

Intervju via telematikk

Bjørg Berg

Sekretær

X

Hildegun Fredriksen

Psykolog

X

Birger Sørli

Personalkonsulent

X

Dan Riise

Økonomikonsulent

X

Tonje H. Samuelsen

Psykolog

X

Marit Rasdal

Psykiatrisk sykepleier

X

Britha Urdahl

Psykiatrisk sykepleier

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Benthe Westgaard, seniorrådgiver, Helsetilsynet i Nordland
Heidi Talsethagen, seniorrådgiver, Helsetilsynet i Troms
Anders Jæger, rådgiver, Helsetilsynet i Finnmark
Ewa Ness, psykiater, fagrevisor, Ullevål Universitetssykehus
Inger Selvaag, psykologspesialist, fagrevisor, Vinderen DPS
Geil Åge Bendiksen, observatør, Helsetilsynet i Finnmark