Helsetilsynet

Helsetilsynet i Finnmark

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
Innledning
Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
Gjennomføring
Hva tilsynet omfattet
Funn
Vurdering av virksomhetens styringssystem.
Regelverk
Dokumentunderlag
Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Som ledd i det landsomfattende tilsynet innen psykisk helsevern er det i perioden 24. til 26. mai år 2009 gjennomført et systemrevisjonstilsyn i Helse Finnmark HF, Klinikk for psykisk helsevern og rus vi DPS Øst-Finnmark v/ VPP Kirkenes. Tilsynet var avgrenset til behandling av voksne med psykiske lidelser.

Tilsynet er gjennomført av et regionalt team bestående av representanter fra helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark samt to fagrevisorer.

Tilsynet har undersøkt følgende områder i behandlingsforløpet:

  • Vurdering og prioritering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Tilsynet har innenfor behandlingsforløpet rettet oppmerksomheten mot brukermedvirkning, samarbeid/samhandling, tilgjengelighet og tiltak for å forebygge tvang.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Tilsynet har avdekket ett avvik og gitt to merknader:

Avvik 1:

Virksomheten har ikke etablert et system som sørger for at utredninger og behandling blir forsvarlig kvalitetssikret

Merknad 1:

Virksomheten har et forbedringspotensial i forhold til å informere om pasientens rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten

Merknad 2:

Virksomheten har et forbedringspotensial i forhold til å sikre tverrfaglig spesialistkompetanse

Dato: 26.08.09

Benthe Westgaard,
revisjonsleder

Anders Jæger,
revisor

 

Geir Age Bendiksen,
revisor

Birgit Heier Johansen,
revisor

 

Ewa Ness,
fagrevisor / psykiater

Inger Selvaag,
fagrevisor / psykologspesialist

 

 

Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved DPS øst Finnmark i perioden 10.02.2009— 26.08.2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Finnmark gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn på oppdrag fra Helsetilsynet. Tilsynet er gjennomført av et regionalt team sammensatt av representanter fra Helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark samt fagrevisorer, en psykologspesialist og en psykiater.  

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Klinikk psykisk helsevern og rus består av tre distriktspsykiatriske sentre (DPS) med underliggende avdelinger. De tre DPS-ene har ansvar for hvert sitt geografiske område, og sammen dekker de alle kommunene i Finnmark fylke. Behandlingen gis både poliklinisk og i døgninstitusjoner.

DPS Øst-Finnmarks opptaksområde omfatter kommunene Sør-Varanger (9518), Tana (2954), Nesseby (856), Berlevåg (1077), Båtsfjord (2090), Vadsø (6062), og Vardø (2190).

Totalt befolkningstall i opptaksområdet er 24 747. (Alle tall er fra 1. januar 2008). DPS Øst Finnmark har i tillegg særlige oppgaver knyttet til Vadsø kretsfengsel og asylmottaket i Vadsø kommune.

DPS Øst-Finnmark er organisert med underliggende avdelinger i Kirkenes og Tana. Avdelingen i Kirkenes består av voksenpsykiatrisk poliklinikk og barne- og ungdoms- psykiatrisk poliklinikk. Avdelingen i Tana består av voksenpsykiatrisk poliklinikk og døgnavdeling. Senterets administrasjon er lokalisert til Tana. Poliklinikkene har delt kommunene i opptaksområdet mellom seg.

VPP Kirkenes gir tilbud om poliklinisk utredning, diagnostisering og behandling, og vektlegger et individuelt tilpasset behandlingsopplegg. Av metoder som benyttes nevnes relasjons og nettverkforståelse, kognitive teknikker, psykodynamisk forståelse og medikamentell behandling. Poliklinikken har faste utreiser til kommunene Vadsø og Vardø. Sør-Varanger drar nytte av poliklinikkens lokasjon i Kirkenes som er kommunesenteret.

Bemanningen utgjør 8,55 fagstillinger samt 2 merkantile. I stilling som psykologspesialist er ubesatt.

VPP Tana gir tilbud om poliklinisk utredning, diagnostisering og behandling. Av metoder som benyttes nevnes individuell samtaleterapi, familieterapi og kognitiv angstbehandling. Rusbehandling er integrert i vanlig virksomhet. Poliklinikken har faste reisedager til Vadsø kommune, og utreise til andre kommuner ved behov og kriser. Bemanningen utgjør 6,2 fagstillinger samt 2 merkantile. I stilling som psykologspesialist er for tiden ubesatt.

Døgnavdelingen i Tana har 16 sengeplasser. I tillegg kommer fire opptreningsleiligheter. Grunnlaget for behandlingen er et fokus på psykiske lidelser som en samspillslidelse mellom ytre miljø og en persons sårbarhet. Hver pasient får opprettet en behandlergruppe som er sammensatt i forhold til pasientens problemer; fysisk aktivitet, ergoterapi, terapeutiske samtaler, samtale med psykiater, tradisjonell miljøterapi, ADL trening og medikamentell behandling er noe av det som tilbys. Døgnavdelingen har etablert ambulant virksomhet ut mot kommunene. -

DPS Øst-Finnmark har for tiden ikke ansatt en leder, men funksjonen ivaretas av klinikksjef.

Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 10.02.2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 25.05.2009.

Intervjuer
11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 26.05.2009.

Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har vært rettet mot hvordan DPS ivaretar de allmennpsykiatriske funksjoner ovenfor personer med alvorlige psykiske lidelser. Tilsynet har spesielt rettet fokus mot tilbud til pasienter med nyoppdagede symptomer forenelig med psykoselidelse og tilbud til pasienter med alvorlig depresjon.

Tilsynet er avgrenset og inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

  • Vurdering og prioritering av nye pasienter
  • Utredning
  • Behandling og oppfølging

Tilsynet har innenfor behandlingsforløpet rettet oppmerksomheten mot brukermedvirkning, samarbeid/samhandling, tilgjengelighet og tiltak for å forebygge tvang.

Funn

Avvik 1:

Virksomheten har ikke etablert et system som sørger for at utredninger og behandling blir forsvarlig kvalitetssikret

Avvik fra Pasientrettighetsloven § 2-1, spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, internkontrollforskriften § 4, jf. journalforskriften § 8

Dette bygger å følgende

Gjennom intervju og gjennomgang av 30 journaler og 13 epikriser fremkom:

  • Alle profesjoner utreder og behandler, men det er ikke etablert noe system der spesialist kvalitetssikrer diagnostiske utredninger og behandlinger -
  • Det foreligger ikke alltid innkomstnotat ved behandlingsstart
  • Det er stor variasjon i journalkvaliteten mellom behandlerne
  • Bruk av behandlingsplaner er som hovedregel ikke dokumentert
  • Det er ikke etablert et system som sikrer forsvarlig journaldokumentasjon (Det er mangelfull opplæring og veiledning på journaldokumentasjon)
  • Rusdiagnostikk/-behandling er mangelfullt dokumentert
  • Det er lite fokus på personlighetsdiagnostikk/-behandling
  • Selvmordrisikovurderinger er mangelfullt dokumentert
  • Epikrisene inneholder ikke alltid diagnose og vurderinger som inkluderer de viktigste funnene og konkrete råd om videre oppfølging
  • Epikriser som skrives av ikke- spesialist, blir ikke systematisk kvalitetssikret og kontrasignert av spesialist
  • Det er i liten grad gjort systematisk gjennomgang/risikovurdering for å identifisere kritiske trinn i utredningsarbeid

Kommentar:
I henhold til spesialisthelsetjenesten § 3-2 skal helseinstitusjoner sørge for at det er etablert et forsvarlig journalsystem. Ifølge helsepersonelloven § 40 første ledd første punktum skal journalen føres i samsvar med god yrkesskikk og skal inneholde relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen som gis. I journalforskriften § 8 er det foretatt en punktvis oppregning av ting som normalt anses som relevant og nødvendig.

Alle relevante forhold som kartlegges gjennom standardiserte diagnostiske hjelpemidler skal dokumenters i journalen. Journalen skal først og fremst være et redskap for å sikre at pasientene får forsvarlig helsehjelp.

Vurdering av selvmordsrisiko skal inngå som standard i alle førstegangsvurderinger og utredninger i psykisk helsevern jf. Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern. Dersom selvmordsrisiko avdekkes må selvmordsvurderinger gjentas i løpet av behandlingskontakten.

Merknad 1:

Virksomheten har et forbedringspotensial i forhold til å informere om pasientens rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten

Merknaden bygger på følgende

  • Gjennom intervju og journalgjennomgang fremkommer det at:
  • Standardbrev som sendes til pasient og henvisende instans mangler informasjon om at rett til nødvendig helsehjelp er tildelt.
  • Det settes ingen frist om oppstart av behandling

Kommentar:
Det er et grunnleggende utgangspunkt at en pasient har rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. I dette ligger at pasienten skal få sin helsetilstand vurdert innen 30 dager fra henvisningen er mottatt, samt at det skal settes en individuell frist for når helsehjelpen senest kan oppfylles, I denne sammenhengen har tilsynsteamet merket seg at standardbrev som sendes til pasient og henvisende instans, mangler informasjon om rettighetsstatus og frist for oppstart av behandling. For at pasienter skal ha muligheten til ivareta klageretten må disse opplysningene fremgå av standardbrevet.

Merknad 2:

Virksomheten har et forbedringspotensial i forhold til å sikre tverrfaglig spesialistkompetanse.

Merknaden bygger på følgende

  • Gjennom intervju fremkommer det at DPS Øst-Finnmark for tiden er uten psykologspesialist.

Kommentar:
Det følger av de oppgaver som et DPS skal ivareta at det må finnes en bred allmenn psykiatrisk kompetanse hva gjelder utredning, behandling og rehabilitering av personer med psykiske lidelser. Det er således viktig at virksomheten har en strategi for å arbeide målrettet med rekruttering og stabilisering av fagpersonell. Særlig gjelder dette psykiater og psykologspesialist.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Det gis tilbud om poliklinikk og døgnbehandling
  • Det er etablert ambulant virksomhet
  • Det er etablert akuttfunksjon
  • Det er fast praksis at henvisninger blir registrert, fordelt og vurdert innen 30 virkedager fra innkomstdato
  • Hastehenvisninger blir vurdert fortløpende
  • Behovet for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten vurderes og avklares av personer med relevant faglig kompetanse
  • Få pasienter avvises, og de fleste får definert rett til nødvendig helsehjelp
  • Ventetiden er under 30 dager
  • Det er ikke registrert fristbrudd i 2009
  • Det er etablert brukerråd
  • Det er etablert samarbeid med henvisende instans
  • - faste møter med kommunene når det gjelder råd og veiledning
    - møter rundt enkeltpasienter
  • Alle personellgruppene foretar utredning, de mest alvorlige tilstandene utredes av psykiater
  • Behandlingsoppgaver blir tildelt etter kompetanse og kapasitet
  • Det er faste diagnosemøter /behandlingsmøter
  • Det er utarbeidet individuell plan for pasienter som trenger dette
  • Det er etablert samarbeid mellom DPS og kommunen når det gjelder psykosepasienter

Vurdering av virksomhetens styringssystem.

På bakgrunn av de funn og avvik som er presentert ovenfor, har tilsynsteamet merket seg at DPS Øst-Finnmark i liten grad har etablert et internkontrollsystem. Med internkontrollsystem menes et styringssystem som sikrer en gjennomgang og risikovurdering fra ledelsen for å iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer og rutiner for å avdekke, rette opp og forbygge svikt av helselovgivningen, jf. internkontroll forskriften § 3, jf. forskriftens § 4.

I år 2008 ble det gjennomført tilsvarende tilsyn med Klinikk psykisk helsevern og rus hhv. DPS Midt-Finnmark og DPS Vest-Finnmark. Disse tilsynene avdekket i all hovedsak samme type avvik som også er blitt avdekket ved nåværende tilsyn ved DPS Øst-Finnmark. Tilsynsteamet har merket seg at ledelsen for Klinikk for psykisk helsevern og rus i liten grad har brukt tilsynsmyndighetenes tidligere påpekte avvik for å iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer og rutiner for å avdekke, rette opp og forbygge svikt av helselovgivningen.

Regelverk

  • Lov 15. mars 1984 nummer 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov 2. juli 1999 nummer 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven)
  • Lov 2. juli 1992 nummer 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernlov)
  • Lov 2. juli 1999 nummer 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
  • Lov 2. juli 1999 nummer 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven)
  • Lov 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven)
  • Forskrift 8. juni 2001 nummer 676 om individuelle planer etter helselovgivningen
  • Forskrift 21. desember 2000 nummer 1385 om pasientjournal (journalforskriften)
  • Forskrift 21. desember 2000 nummer 1409 om øyeblikkelig hjelp i det psykiske helsevernet
  • Forskrift 1. desember 2000 nummer 1218 om pasientansvarlig lege
  • Forskrift 3. november 2001 nummer 1098 om godkjenning av institusjoner som skal ha ansvar for tvungen psykisk helsevern
  • Forskrift 24. november 2000 nummer 1174 om tvungen psykisk helsevern uten døgnopphold i institusjon
  • Forskrift 7. desember 2000 nummer 1233 om ventelisteregistrering
  • Forskrift 18. mars 2005 nummer 252 om krav til akuttmedisinske tjenester utenfor sykehus
  • Forskrift 12. januar 2000 nummer 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten
  • Forskrift 20. desember 2002 nummer 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)

Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisering av virksomheten, beskrivelse av ansvarsforhold og fordeling av oppgaver
  • over ledere og ansatte innen de aktuelle enheter i DPS
  • Samarbeidsavtaler med førstelinjen og med spesialisthelsetjenesten
  • Styrende dokumenter og annen informasjon som kan gi oversikt og informasjon om tjenester og tiltak i tilknytning til henvisninger, utredning, gjennomføring og evaluering av behandlingstiltak
  • Felles styrende dokumenter og annen informasjon som kan gi oversikt og informasjon om tjenester og tiltak i tilknytning til henvisninger, utredning, gjennomføring og evaluering av behandlingstiltak
  • Pr avdeling - opplysninger om standardiserte verktøy for utredning / vurdering, eventuelle skriftlige prosedyrer og tiltak som benyttes ved virksomheten
  • Opplysninger om virksomhetens tiltak for å sikre brukermedvirkning både på system- og individnivå, eks: informasjon om brukerråd /systematisk bruk av brukererfaring på systemnivå — -
  • Felles opplysninger om virksomhetens rutiner for systematiske gjennomgang og evaluering av drift og resultater innen tema for tilsynet
  • Pr. avdeling - veiledning/rådgivning til kommunene
  • Pr. avdeling - ø-hjelp/ambulant/akuttberedskap
  • Felles opplæringstiltak og kompetanseplaner, eks. hvordan DPS-ene sikrer at ansatte får opplæring i ulike typer utrednings- og behandlingsmetodikk, gruppevirksomhet, ambulant virksomhet
  • Pr. avdeling — antall pasienter på tvunget psykisk helsevern uten døgnopphold og deres kontaktpersoner ved DPS
  • Felles informasjon om hvordan arbeidet med individuell plan er organisert, herunder opplæring i planarbeidet og revidering av planer
  • Felles oversikt over antall pasienter i aktiv behandling i 2008 (Diagnosegruppe)
  • Felles oversikt over nyhenvendelser 2007 til d.d. (Diagnosegruppe)
  • Felles oversikt over ferdigbehandlede pasienter i 2008 og 2009

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 33 journaler fordelt mellom VPP Kirkenes, VPP Tana, Døgnavdelingen Tana
  • Protokoll fra inntaksteamet fra VPP Kirkenes og VPP Tana
  • Prioriteringsveileder, “Psykisk helsevern for voksne”, november 2008
  • Oversikt over internundervisning ved VPP Kirkenes
  • Perm “Kvalitetsutvalg” for 2008 og 2009
  • Perm “Psykoseteamet”
  • Perm fra Døgnenheten i Tana
  • Prosedyre/ veileder “Selvmordsrelatert arbeid i klinikk for psykisk helsevern og rus”
  • Epikrisetid per april 2009
  • Avviksrapport, Helse Finnmark, april 2009
  • Statistikk over henvisninger fra VPP Kirkenes, VPP Tana og Døgnenheten Tana

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Finnmark:

  • Brev av 10. februar 2009 fra Helsetilsynet i Finnmark til Helse Helse-Finnmark HF, Klinikk helsevern og rus, varsel om tilsyn
  • Brev av 2. april 2009 fra til Helse Helse-Finnmark HF, Klinikk helsevern og rus, med oversendelse av dokumentasjon
  • E-post av 5. mars 2009 fra Klinikk helsevern og rus vi klinikksjef med anmodning om endring av tidspunkt for tilsynet ved DPS Øst-Finnmark
  • Brev og e- post av 15. mai 2009 fra Helsetilsynet i Finnmark med program for tilsynet

Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Ase Holmberg Mathisen

Psykiatrisk sykepleier

X

Inger Sandanger

Psykiater/overlege døgnavd. Tana

X

X

Margitta Brendhaugen

Overlege VPP Tana

X

X

Trine Sjøkvist

1. sekretær

X

X

Grete Holand

Psykiatrisk sykepleier/rosenterapeut

X

Solveig Wilhelmsen

Plan og utviklingskonsulent

X

X

X

Heikki Pulkkinen

Psykolog VPP Kirkenes

X

X

X

Jon Gaska

Sosionom VPP Kirkenes

X

X

X

lnger Lise Balandin

Klinikksjef/ konst. DPS leder ved DPS øst

X

X

X

Gerd Svorkmo Olsen

Seniorrådgiver/psykiatrisk sykepleier psykoseteamet

X

X

Stephan Waldmann

Psykiater VPP Kirkenes (20% VPP Tana)

X

X

X

Mia Ballovara

Ass. Avdelingsykepleier døgnenheten Tana

X

Ingunn Børresen

Klinisk sosionom

X

X

X

Raimo Hekkanen

Avd. leder / fagansvarlig døgnenheten

X

X

Heiko Raschpichler

Psykiater/enhetsleder VPP Kirkenes

X

X

X

Farah Jesaja

Psykolog, BUP Kirkenes

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Benthe Westgaard, seniorrådgiver, Helsetilsynet i Nordland
Birgit Heier Johansen, fagsjef / seniorrådgiver, Helsetilsynet i Troms
Anders Jæger, rådgiver, Helsetilsynet i Finnmark
Geil Age Bendiksen, rådgiver, Helsetilsynet i Finnmark
Ewa Ness, psykiater, fagrevisor, Ullevål Universitetssykehus
Inger Selvaag, psykologspesialist, fagrevisor, Vinderen DPS