Helsetilsynet

Helsetilsynet i Finnmark

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver avviket som ble påpekt innenfor de reviderte områdene. Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjonen. Tema for tilsynet var om kommunen sikrer at pasienter på sykehjemmet får nødvendig og riktig legemiddel­behandling ved innleggelsen i sykehjemmet og under videre oppholdet i der.

Under tilsynet ble det gitt et avvik.

Avvik:

Hasvik kommune har ikke i tilstrekkelig grad organisert og styrt virksomheten slik at forsvarlig legemiddelbehandling ved sykehjemmet sikres.

Dato: 22.05.09

Ragnar Hermstad
Revisjonsleder

Målfrid Ovanger
Revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Hasvik sykehjem i perioden 27.01.09 - 05.03.09. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Finnmark gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Hasvik kommune har 998 innbyggere. Kommunen har organisert sin virksomhet i hovedsak som en tonivå-modellen med flere tjenesteområder; sosial/barnevern, legstasjon, pleie-og omsorg, teknisk, bibliotek, skoler og barnehager. Pleie- og omsorgstjenesten er ledet av pleie- og omsorgsleder som er direkte underlagt rådmannen. Pleie og omsorgsenheten er organisert i 2 avdelinger: Sykehjemmet og avdeling for hjemmetjenester. Disse avdelingene har hver sin avdelingsleder. Avdelingslederne har det faglige ansvaret for sin avdeling mens pleie- og omsorgsleder er tillagt det driftsmessige og administrative personal- og økonomiansvar for disse tjenestene i avdelingene. Pleie- og omsorgsleder har hovedansvaret for overvåkning av kvalitet, kompetanse og fagutviklingen i avdelingen og samarbeider med avdelingslederne om dette. Kommunen er for tiden inne i en prosess hvor det blir sett på organiseringen av de ulike tjenester.

Hasvik helsesenter sykehjemsavdelingen har 23 plasser; 14 langtidsplasser, 5 plasser i skjermet enhet, 4 plasser for rehabilitering/korttidsplasser og 2 avlastningsplasser. I tillegg en sykestueplass som benyttes for øyeblikkelig - hjelpinnleggelser, hvor hensikten er å observere og eventuelt gi noe behandling før innleggelse i sykehus eller til et annet omsorgsnivå, eventuelt til hjemmet. Sykehjemmet har ikke press på sykehjemsplassene, men hadde 7 ledige sykehjemsplasser under tilsynsbesøket.

Legetjenesten er organisert som en avdeling under enheten legestasjon med kommuneoverlegen som leder. Kommuneoverlegen er i 40 % stilling og kommunelege II i 90 % stilling, samt en turnuskandidat. Det er kommunelege II som i hovedsak ivaretar funksjonen som tilsynslege ved sykehjemmet.

Det avsatt 4,5 timer pr. uke til sykehjemslegefunksjonen. Turnuslegen deltar 2 timer pr. uke sammen med sykehjemslegen. Sykehjemslegearbeidet utgjør ca. 0,20 time pr. pasient pr. uke. I tillegg er sykehjemslegen lett tilgjengelig utenom avsatt tid i sykehjemmet. Legene har eget kontor på helsesenteret som er i samme bygg som avdelingen. Medisinsk utstyr for undersøkelse og behandling av pasienter er tilgjengelig på legestasjonen.

Sykepleiedekningen har vært svært ustabil i kommunen. Intensivt rekrutteringsarbeid har imidlertid medført at da tilsynsbesøket ble gjennomført var det 1 vakant sykepleiestilling.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27.01.09. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte 07.05.09.

Intervjuer:
9 personer ble intervjuet, sykehjemslegen ble intervjuet 2 ganger.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel 8 - Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 08.05.09

4. Hva tilsynet omfattet

Dette tilsynet skulle undersøke om kommunen har lagt forholdene til rette slik at pasienter på sykehjemmet sikres nødvendig og riktig legemiddelbehandling, jf. Kommunehelsetjeneste­loven § 1-3 a.

Tilsynet skulle undersøke om kommunen sikrer at legemiddelbehandlingen av sykehjems­pasientene ble vurdert og systematisk fulgt opp, at det forelå nødvendig dokumentasjon av legemiddelbehandlingen, og at dokumentasjonen var tilgjengelig for de som trengte det. Tilsynet skulle videre undersøke om kommunen sikret nødvendig kompetanse og kapasitet hos lege og øvrig helsepersonell som var involvert i legemiddelbehandlingen.

Det ble spesielt sett på følgende områder:

  • Legemiddelbehandling ved innleggelse i sykehjemmet
  • Legemiddelbehandling ved det videre opphold til sykehjemmet

Det er vel kjent fra mange studier og fra tilsynserfaringer at overgangsfaser/skifte av omsorgsnivå representerer risikosituasjoner for svikt i legemiddelbehandlingen. Studier i sykehjem har også vist at systematisk oppfølging av legemiddelbehandlingen er viktig for å redusere faren for svikt. Planlagte vurderinger av pasientens totale legemiddelbehandling er derfor et viktig og nødvendig tiltak for å forebygge legemiddelrelaterte problemer. Kritiske trinn i tjenesteytingen knyttet til legemiddelbehandlingen skal være identifisert og det må sikres at avvik vedrørende legemiddelbehandling rapporteres og følges opp, jf. helsepersonelloven § 16.

Kommunen har det overordnede ansvar og skal påse at helsehjelpen er forsvarlig. Tilsynet har fokus på om kommunen har lagt forholdene til rette for at det enkelte helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte. Hvert enkelt helsepersonells plikt til forsvarlig yrkesutøvelse, herunder det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient, var ikke tema for revisjonen.

5. Funn

Avvik:

Hasvik kommune har ikke i tilstrekkelig grad organisert og styrt virksomheten slik at forsvarlig legemiddelbehandling ved sykehjemmet sikres.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om helsetjenester i kommunene §§ 1-3a, 6-3 jfr. Tilsynsloven § 3 og internkontrollforskriften for sosial- og helsetjenesten.
  • Helsepersonelloven § 39 og 40
  • Journalforskriften §§ 4, 5, 8 og 9

Avviket bygger på følgende:

  • Kommunen sikrer ikke at legetjenesten i sykehjemmet inngår som en integrert del av tjenestetilbudet i sykehjemmet
  • Legetjenesten er organisert som del av enhet for Legestasjon, ledet av kommuneoverlegen. Sykehjemmet er organisert under enhet for Pleie og omsorg ledet av pleie- og omsorgsleder. Ansvars- og myndighetsforhold mellom lederne for disse enhetene er ikke avklart hva gjelder sykehjems­legens oppgaver. Det er ikke etablert formelle samarbeids­arenaer for dette.
  • Det er ikke utarbeidet rutinebeskrivelser for ulike oppgaver som lege­tjenesten skal utføre i sykehjemmet, for eksempel særskilt fokus på sårbare pasientgrupper, kontroller m.v.
  • Sykehjemslegens oppgaver består av kliniske undersøkelse og behandling av pasienter, samt noe kontakt med pårørende. Det finnes ikke arbeids-/stillingsbeskrivelse for sykehjemslegens funksjon. Det foreligger ingen avklaring om sykehjemslegens deltakelse i systemrettet arbeid, internundervisning med videre.
  • Kommunens normering av legeressurser i sykehjem er på 4,5 timer pr uke, det vil si 0,20 timer pr. pasient pr. uke I praksis bruker legen mer tid for å kunne ivareta de mest grunnleggende oppgavene i sykehjemmet.
  • Det er ikke avklart hvem som har ansvar for å legge til rette for nødvendig faglig oppdatering av legetjenesten i sykehjemmet.
  • Det er noe mangelfullt system for styring av legemiddelbehandlingen i sykehjemmet
  • Virksomheten har ikke sikret at det gjøres vurdering av hvilke områder relatert til legemiddelbehandling av pasienter som er risikoutsatt. Det vil si at sykehjemmet har ikke foretatt risiko­vurderinger for å avklare om det bør etableres rutiner for pasientgrupper og legemidler hvor det er behov for regelmessig oppfølging uavhengig av om nye symptomer oppstår.
  • Det er ikke vurdert hvilke prosedyrer som må utarbeides i fellesskap mellom ansatte ved sykehjemmet (pleiepersonell og sykehjemslege) for å sikre legemiddelbehandlingen (indikasjoner, evaluering av effekter, totalvurdering av pasientens faste medisiner osv.)
  • Sykehjemmet har elementer av internkontroll for den pleiefaglige delen av virksomheten. Dette omfatter imidlertid ikke styringssystemer for den legefaglige delen av tjenesten. Det er ikke gjennomført risiko- og sårbarhetsvurdering for selve legemiddelbehandlingen.
  • Kommunen har et avvikssystem, som håndterer enkelthendelser i forhold til legemiddelhåndtering og legemiddelbehandling. Avvikene brukes imidlertid i liten grad til systematisk styring og forbedring av legemiddelbehandlingen.
  • Dokumentasjon av legemiddelbehandlingen ivaretar ikke kravet til forsvarlig sykehjemsjournal
  • Enhetlig journal er ikke tilgjengelig i sykehjemmet. Det er et todelt journalsystem, bestående av sykepleierdokumentasjon i papirutgave og legedokumentasjon i ProfDoc. Dette medfører blant annet at sykehjemmet ikke får sikret tilbakemelding på prøvesvar fra eksterne laboratorier.
  • Ved intervju fremkommer at alle nye pasienter som kommer til syke­hjemmet skal bli vurdert av sykepleier innleggelsesdag og av lege senest ved første legevisitt. Dokumentasjon på at det ble foretatt en medikament­gjennomgang ved innkomst fremkommer i liten grad i pasientjournal fra sykepleier og lege.
  • Indikasjon for medikamentell behandling med faste medisiner fremkommer meget sparsomt, dette gjelder både for sykepleiedokumentasjon og legedokumentasjon.
  • Intervju og journalgjennomgang bekrefter fortløpende vurderinger på enkeltmedikamenter i forhold til enkeltpasienter. Ved gjennomgang av 12 innhentede pasientjournaler fremkommer imidlertid ingen dokumentasjon av at det foregår en systematisk legemiddelgjennomgang av pasientens samlede legemiddelbruk.
  • Sykehjemmet har praksis for å gjennomføre årskontroller. Imidlertid manglet 2 av 8 pasienter med opphold over 1 år i avdelingen slik årskontroll. Hva kontrollene skal inneholde er ikke definert. Kliniske vurderinger av pasientens situasjon fremkommer i svært liten grad. Det er ingen dokumentasjon på at legemidler blir systematisk vurdert i forbindelse med disse kontrollene. Pasienter hvor det ble innhentet journal fra hadde fra 3 til 14 ulike medisiner.
  • Det var i liten grad dokumentert i journal hva lege hadde informert pleiepersonellet om skal følges opp når det gjelder legemiddel­behandlingen.

Ved legevisitt dokumenterer sykepleiere fortløpende i eget papirjournal­system. Slik dokumentasjon gjenfinnes sjelden i legens egen journalføring i ProfDoc.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Sykehjemmet har hatt stabil legedekning siste 2-3 år.
  • Kommuneoverlegen har hovedansvar for organisering av stedfortreder for sykehjemslege, og det skaffes vikar ved fravær og ferier.
  • Ansvaret for å foreta eventuelle avklaringer angående pasientens legemidler før sykehjemslegen har fått tilsett pasienten, samt å innhente relevante og nødvendige opplysninger om pasientens legemiddelbehandling (fra hjemmesykepleien, fastlege, sykehus) er kjent.
  • Det er etablert praksis for å ta kontakt med lege ved behov for medisinskfaglige avklaringer angående pasientens legemidler før sykehjemslegen har tilsett pasienten.
  • Sykehjemmet har lett tilgang til legetjenester for individuell pasientbehandling. Lege tilkalles ved behov også ut over fast avtalt tid i sykehjemmet.
  • Intervju og verifikasjon viser at pårørende informeres om legemiddelbehandlingen når dette er ønskelig.
  • Når det ordineres enkeltmedikamenter ved akutte tilstander dokumenters effekt og behandlingen blir evaluert.
  • Det er avklart og entydig i sykepleiedokumentasjon hvilke medikamenter pasienten bruker til enhver tid, inkludert eventuelt medisiner.
  • Ved eventuellmedisiner fremkommer indikasjoner for behandling.
  • Journalopplysninger er tilgjengelig for legevaktslegen.
  • Når pasienten innlegges ved sykehus, eller skrives ut til hjemmet, formidler sykepleier dokumentasjon for legemiddelbehandlingen sammen med pasienten.
  • Kommunen har avtale med NOCLUS (kvalitetssikring av laboratorietjenester).
  • Det arrangeres medisinkurs og oppdateringskurs for hjelpepleiere.
  • Sykehjemmet har retningslinjer for legemiddelhåndtering. Dette er kjent, og etterleves.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Sykehjem er en helseinstitusjon (virksomhet) der alle deler av tjenestetilbudet utgjør en helhet.

Kommunen har det overordnede ansvar og skal påse at helsehjelpen er forsvarlig. Sykehjemslegen skal i sin funksjon være underlagt virksomhetens styring (sykehjemmet).

Hasvik kommune har ikke etablert et fullstendig internkontrollsystem for virksomheten. Styringssystemer for de sykepleiefaglige og legefaglige deler av tjenesten er ikke synliggjort. Det er ikke gjennomført risiko- og sårbarhetsvurderinger for den delen av virksomheten som berører legemiddelbehandlingen. Det er i liten grad etablerte rutiner og prosedyrer for pleietjenesten og for de legefaglige opp­gavene. Kommunen har et avvikssystem. I praksis brukes dette av ansatte ved sykehjemmet for legemiddelbehandlingen og i liten grad også for andre områder. Det foretas ikke en systematisk analyse av avviksmeldingene eller bruk av trender i forbedringsarbeidet. Kommuneledelsen etterspør heller ikke dette.

Kommunen har ikke system for gjennomgang av tjenesteytingen i sykehjemmet. Det utarbeides ikke årsrapporter eller andre former for evaluering / rapportering for å synliggjøre virksomhetens hovedoppgaver, aktiviteter og utfordringer. Det er heller ikke organisert formelle samarbeidsmøter mellom kommuneledelsen og lederne med ansvar for de ulike avdelinger.

7. Regelverk

  • Lov av 19.11.1982 om helsetjenesten kommunen
  • Lov av 30.03.1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 02.07.1999 om helsepersonell m. v
  • Forskrift av 14.11.1988 om sykehjem og boform heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift av 20.12.2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 27.06.2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene
  • Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helsehjelp – ny forskrift som gjelder fra 1. mai 2008. Erstatter forskrift 18. november 1987 nr. 1153 om legemiddel­forsyning m.v. i den kommunale helsetjeneste.
  • Forskrift av 21.12.200o om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Lokal norm for legetjenester i sykehjem
  • Arbeidsavtale tilsynslege/kommunelege to
  • Avtale med NOKLUS
  • Nordnorsk Helsenett - tilknytningsavtale
  • Lokal normering for legetjenester i sykehjem
  • Sykehjemmets profil – Kostra skjema
  • Samarbeidsavtale om sykestuer
  • Prosedyre for føring av journaler/kardex
  • Prosedyre for tilkalling av sykepleier på bakvakt
  • Veiledning i registrering av feil og nesten feil i forhold til legemiddelhåndtering.
  • 15 avviksmeldinger vedrørende legemiddelhåndtering
  • Hasvik sykehjem – retningslinjer for legemiddelhåndtering/ leveringsavtale på sykeavdelingen /sykehjem
  • Skjema brukt i legemiddelhåndteringen
  • Personelloversikt og turnuslister

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 12 journaler pleiekardex (papirversjon) og ProfDoc. Det ble sett på journalføring ved innleggelse og under videre opphold ved sykehjemmet. I forbindelse med innleggelse ble det sett på om det var journalført sykepleievurderinger og legekonsultasjoner, antall medikamenter, indikasjon for medikamenter og evt. uheldige medikamentkombinasjoner, samt vurderinger av diagnoser, evt. behov for seponering av medikasjon og evt. behov for behandling. Det ble sett om sykepleiedokumentasjon (pleiekardex) og legens journalføringer var overensstemmende.
  • I forbindelse med pasientens videre opphold ble det sett på antall medikamenter, indikasjon for medikasjon og evt. medikamentkombinasjoner, samt vurderinger som var gjort av medisineringen og om det var gjort regelmessig legemiddelgjennomgang. I dokumentasjonen ble det også sett på om pleiekardex og journal var overensstemmende og om evt. seponering av dokumentert.
  • 18 avvikshendelser vedrørende legemiddelhåndtering fra 2007 -2009.
  • Andre avvikshendelser ble også gjennomgått
  • Elementer av internkontrollsystemet
  • Legevisittbok gjennomgang. Det var samsvar i 8 av 12 tilfeller mellom det som sto i legevisitt boken og i sykepleiedokumentasjonen.
  • 14 referat fra personalmøter i perioden fra 06.04.06 til 19.11.08.
  • Langtidsavdelingen og skjermet enhet. Legemiddelbehandling og legemiddelhåndtering hadde ikke vært tema på disse møtene.
  • 6 referater fra avdelingsmøter i perioden fra 23.03.06 til 16.02.09. Vi fant informasjon om opplæring i forhold til opplæring i blodprøvemålinger (NOKLUS ) og informasjon om ny legemiddelhåndterings prosedyre. Fordeling av ansvar mellom primær og sekunderkontakt.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Finnmark:

  • Brev av 27.01.09 fra Helsetilsynet i Finnmark med varsel om tilsyn
  • E-post fra Helsetilsynet om etterspørsel av styrende dokumenter og oppnevning av kontaktperson datert 23.03.09.
  • Brev av 27.03.09 fra Hasvik kommune, oversendelse av dokumentasjon
  • E-post fra Helsetilsynet om etterspørsel av styrende dokumenter, retningslinjer for styring av journalsystem 23.04.09
  • Brev av 19.02.09 fra Hasvik kommune
  • E-post av 03.03.2009 fra Helsetilsynet med program for tilsynet.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Eirik Arnesen

Rådmann

X

X

X

Tarja Helena Minkkinen

Avdelingsleder

X

X

X

Gabriella Mårtensson

Sykepleier

X

X

X

Sylvio Schlag

Sykepleier

X

X

X

Sara From

Hjelpepleier

X

X

X

Keth S. Furu

Hjelpepleier

X

X

Karen Mauseth

Pleie- og omsorgsleder

X

X

X

Eivind Merok

Kommuneoverlege

X

X

David Rendefors

Tilsynslege

X

X

X

Ragne Foslien

Turnuskandidat

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Kst. fylkeslege Ragnar Hermstad (revisjonsleder)
Fylkessykepleier Målfrid Ovanger
Rådgiver/sykepleier Linda Njarga