Helsetilsynet

Helsetilsynet i Finnmark

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
8. Regelverk
9. Dokumentunderlag
10. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innenfor de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • om kommunen sikrer at pasienter på sykehjem får nødvendig og riktig legemiddel­behandling, herunder:
    • ved innleggelsen i sykehjemmet
  • ved det videre oppholdet i sykehjemmet

Fokus for dette tilsynet kan med et fellesbegrep beskrives som ”rammebetingelsene” for legemiddelbehandlingen, dvs. kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det ble også sett på om ledelsen ut fra en risikovurdering sørger for at legemiddelbehandlingen blir systematisk vurdert, fulgt opp og tilpasset den enkelte pasients tilstand og legemiddelbruk, jf. helse­personel­­loven § 16.

Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet. Videre vil vi presisere at det ikke er ført tilsyn med selve legemiddelhåndteringen, herunder rutiner for oppbevaring, utdeling av forordnet medisin og lignende.

Under tilsynet ble det gitt et avvik.

Avvik:

Vardø kommune har ikke i tilstrekkelig grad organisert og styrt virksomheten slik at forsvarlig legemiddelbehandling ved sykehjemmet sikres.

Dato: 06.03.09

Ragnar Hermstad
revisjonsleder

Målfrid Ovanger
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Vardø sykehjem i perioden 19.01.09 - 05.03.09. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Finnmark gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Vardø kommune har 2190 innbyggere. Kommunen er organisert med en enhetsleder for Pleie og Omsorg direkte underlagt Rådmannen. Denne enheten er videre organisert i 3 avdelinger: Sykehjemmet, Hjemmesykepleien og PU-bolig med hver sin avdelingsleder. Da det ikke har vært mulig å besette stillingen som enhetsleder for Pleie og omsorg er for tiden de tre avdelingslederne hver for seg direkte underlagt Rådmannen. Avdelingslederne er nå tillagt det faglige og administrative ansvaret for sine områder. Legetjenesten er organisert som en avdeling under enheten Helse og Sosial. Kommunen er for tiden inne i en prosess hvor det blir sett på organiseringen av de ulike tjenester.

Vardø sykehjem har 35 plasser, fordelt på fire grupper. 21 langtidsplasser, 8 plasser i skjermet enhet og 4 plasser for rehabilitering/korttidsplasser. I tillegg to sykestueplasser som benyttes for øyeblikkelig- ­hjelpinnleggelser, hvor hensikten er å observere og eventuelt gi noe behandling før innleggelse i sykehus eller til et annet omsorgsnivå, eventuelt til hjemmet.

Sykehjemmets oppgaver er å gi sterkt hjelpetrengende både en god bolig og optimal medisinsk behandling, sykepleie og omsorg. Langtidsavdelingen har enhet for kronisk syke eldre, aldersdemente og tilbyr også palliativ behandling. Ved kortidsopphold er hensikten som regel rehabilitering etter akutt sykdom eller skade, optimalisering av medisinsk behandling, eller avlastning. Bevaring av verdighet og respekt er et viktig fokus for sykehjemspasienten og de pårørende.

Kommunelege 2 er tillagt ansvaret som sykehjemslege. Det avsatt 7,5 timer pr. uke til sykehjemslegefunksjonen. Dette utgjør ca. 0,21 time pr. pasient pr. uke. I tillegg er det også forutsatt at denne tiden skal dekke pasientrettet virksomhet i hjemmesykepleie og psykisk helsevern. Sykehjemslegen er tilgjengelig på telefon utenfor arbeidstid. Ved behov benyttes legevakt. Kommunen har ansvar og skaffer vikarer under ferieavvikling.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 19.01.09. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte 04.03.09.

Intervjuer:
9 personer ble intervjuet, sykehjemslegen ble intervjuet 2 ganger.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel 8 - Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 05.03.09

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har fokus på om kommunen har lagt forholdene til rette slik at helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte, jfr. helsepersonelloven § 16.

Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av dette tilsynet.

Det er videre ikke lagt opp til at tilsynet konkret skal vurdere legemiddelbehandlingen av enkeltpasienter. Fokus for dette tilsynet kan med et fellesbegrep beskrives som ”ramme­betingelsene” for legemiddelbehandlingen, dvs. kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det ble også sett på om ledelsen ut fra en risikovurdering sørger for at legemiddelbehandlingen blir systematisk vurdert, fulgt opp og tilpasset den enkelte pasients tilstand og legemiddelbruk.

Særlig fokus ved tilsynet:

  • legemiddelbehandling ved innleggelsen i sykehjemmet
  • legemiddelbehandling ved det videre oppholdet i sykehjemmet

5. Funn

Avvik:

Vardø kommune har ikke i tilstrekkelig grad organisert og styrt virksomheten slik at forsvarlig legemiddelbehandling ved sykehjemmet sikres.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om helsetjenester i kommunene §§ 1-3a, 6-3 jfr. tilsynsloven § 3 og internkontrollforskriften for sosial- og helsetjenesten.
  • Helsepersonelloven §§ 39 og 40
  • Journalforskriften §§ 4, 5, 8 og 9

Avviket bygger på følgende:

  • Kommunen sikrer ikke at  legetjenesten i sykehjemmet inngår som en integrert del av tjenestetilbudet i sykehjemmet
    • Legetjenesten er organisert som del av enhet for Helse og Sosial. Sykehjemmet er organisert under enhet for Pleie og Omsorg. Ansvars- og myndighetsforhold mellom virksomhetsleder ved Helse og Sosial og ledelse av sykehjemmet/ enhetsleder i Pleie og Omsorg er ikke avklart hva gjelder sykehjemslegens oppgaver. Det er ikke etablert formelle samarbeidsarenaer for dette.
    • Det er ikke rutinebeskrivelser for de oppgaver som legetjenesten skal utføre i sykehjemmet, for eksempel særskilt fokus på sårbare pasientgrupper, kontroller m.v.
    • Sykehjemslegens arbeidsoppgaver er ikke klart definert. Det finnes for eksempel ikke arbeids-/stillingsbeskrivelse for sykehjemslegens funksjon. Det foreligger ingen avklaring om sykehjemslegens deltakelse i systemrettet arbeid, intern­undervisning med videre.
    • Kommunens normering av legeressurser i sykehjem viser en tidsbruk pr. pasient på 0,21 timer pr. uke (totalt 7,5 timer ukentlig). I praksis er dette ytterligere redusert, da deler av denne ressursen også må dekke andre oppgaver (hjemmesykepleie og psykisk helsevern).
    • Kommunens nåværende ressurs for legetjenester i sykehjemmet muliggjør ikke oppfyllelse av de oppgaver som kommer frem i retningslinjer som er gitt i nasjonal veileder for ”Legetjenester i sykehjem”.
    • Det er ikke avklart hvem som har ansvar for å legge til rette for nødvendig faglig oppdatering av legetjenesten i sykehjemmet.
  • Det er noe mangelfullt system for styring av legemiddelbehandlingen i sykehjemmet
    • Det er ikke vurdert for hvilke pasientgrupper eller legemidler det er særlig risiko for svikt når det gjelder oppfølging av legemiddelbehandlingen.
    • Sykepleierne har ikke noe oppdateringskurs i forhold til legemiddelhåndtering.
    • Det er ikke avklart hvilke prosedyrer som må utarbeides i fellesskap for å sikre god legemiddelbehandlingen i sykehjemmet. Ansvarsforholdet mellom alle ansatte ved sykehjemmet (pleiepersonell og sykehjemslege) er ikke definert. Lav sykepleierdekning medfører at annet pleiepersonell får utvidede oppgaver i forhold til sitt funksjons- og ansvarsområde, noe som stiller særskilte krav til kommunikasjon og opplæring.
    • Virksomheten har rutiner for melding av avvik. I intervju fremkommer at det ikke alltid gis tilbakemelding til melder.
    • Sykehjemmet har elementer av internkontroll for den pleiefaglige delen av virksomheten. Dette omfatter imidlertid ikke styringssystemer for den legefaglige delen av tjenesten. Det er ikke gjennomført risiko- og sårbarhetsvurdering for den delen som berører legemiddelbehandlingen. Kommunen har et avvikssystem, som i liten grad brukes i systematisk overvåkning og forbedringsarbeid.
  • Dokumentasjon av legemiddelbehandlingen ivaretar ikke kravet til forsvarlig sykehjemsjournal
    • Det er rutiner for at vurdering av nye pasienter blir foretatt ved innkomst. Det er mangelfull dokumentasjon på at disse vurderingene er gjort.
    • Indikasjon for legemiddelbehandling finnes bare delvis i pasientjournal.
    • Sykehjemmet har rutiner for årskontroll. Intervju og verifikasjon av 5 av pasientenes journaler viser at dette ikke er gjennomført de to siste årene.
    • Ved verifikasjon i 7 av 12 innhentede pasientjournaler fremkommer ingen dokumentasjon av at det foregår en systematisk legemiddelgjennomgang ved nyinnleggelse.
    • Sykehjemmet har praksis og dokumentasjon på evaluering av effekt ved igangsetting av ny medikamentell behandling. Det er imidlertid ikke dokumentert noen regelmessig gjennomgang av tidligere faste medisiner.
    • Enhetlig journal er ikke tilgjengelig i sykehjemmet. Det er et flerdelt journalsystem, bestående av sykepleierdokumentasjon i Gerica (er under implementering), legedokumentasjon i Prof Doc, medikamentdokumentasjon i medisin-kardex, i tillegg til ringpermer, mapper og visittbok. Gjennomgang av journaler viste at det i noen tilfeller ikke er overensstemmelse mellom opplysninger om pasientens legemidler i forskjellige deler av journalen.
    • Det foreligger få opplysninger i journal om hva pleiepersonellet skal følge opp når det gjelder legemiddelbehandlingen.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Intervjuene har vist at sykehjemmet har engasjerte og kompetente medarbeidere.
  • Sykehjemmet har stabil legedekning.
  • Kommunen har ansvar for stedfortreder for sykehjemslege, og det skaffes vikar ved fravær og ferier.
  • Det er praksis for at pasientene blir tatt imot av sykepleier og tilsett av lege ved første visitt.
  • Journalopplysninger er tilgjengelig for legevaktslege.
  • Ansvaret for å foreta eventuelle avklaringer angående pasientens legemidler før sykehjemslegen har fått tilsett pasienten, samt å innhente relevante og nødvendige opplysninger om pasientens legemiddelbehandling (fra hjemmesykepleien, fastlege, sykehus) er kjent.
  • Det er etablert praksis for å ta kontakt med lege ved behov for medisinskfaglige avklaringer angående pasientens legemidler før sykehjemslegen har tilsett pasienten.
  • Kommunen har avtale med NOCLUS (kvalitetssikring av laboratorietjenester).
  • Når pasienten innlegges ved sykehus, eller skrives ut til hjemmet, formidler sykepleier dokumentasjon for legemiddelbehandlingen som følger pasienten.
  • Det arrangeres medisinkurs og oppdateringskurs for hjelpepleiere og assistenter.
  • Sykehjemmet har retningslinjer for legemiddelhåndtering. Disse er kjent, og etterleves.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Sykehjem er en helseinstitusjon (virksomhet) der alle deler av tjenestetilbudet utgjør en helhet.

Kommunen har det overordnede ansvar og skal påse at helsehjelpen er forsvarlig. Sykehjemslegen er i sin funksjon underlagt virksomhetens styring, uavhengig av om tilknytningsforholdet er en hel-/deltids ansettelse eller som en del av fastlegeavtalen med kommunen.

Det er ikke etablert et fullstendig internkontrollsystem for virksomheten. Styringssystemer for de sykepleiefaglige og legefaglige deler av tjenesten er ikke synliggjort. Det er ikke gjennomført risiko- og sårbarhetsvurderinger for den delen av virksomheten som berører legemiddelbehandlingen. Det er i liten grad etablerte rutiner og prosedyrer for pleietjenesten og for de legefaglige opp­gavene. Kommunen har et avvikssystem. I praksis brukes dette av ansatte ved sykehjemmet. Ved intervju kommer det fram at de ansatte i varierende grad opplever å få tilbakemelding på resultatet av avviksbehandlingen.

Som ledd i forbedringsarbeidet foretas det ikke systematisk analyse av avviksmeldingene for å avdekke eventuelle gjentagende risikosituasjoner hvor det økt fare for svikt. Kommune­­ledelsen etterspør heller ikke dette.

8. Regelverk

  • Lov om helsetjenesten i kommunen
  • Lov om statlig tilsyn
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift om sykehjem og boform heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene
  • Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helsehjelp – ny forskrift som gjelder fra 1. mai 2008. Erstatter forskrift 18. november 1987 nr. 1153 om legemiddel­forsyning m.v. i den kommunale helsetjeneste.

9. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Individuell avtale om allmenmedisinsk praksis i fastlegeordningen
  • Deltakerbesvis NOKLUS
  • Notat av 2008 vedrørende legenormering i sykehjem
  • Kompetanseplan 2008 – 2010 for pleie-og omsorgsenheten
  • 18 avviksmeldinger vedrørende legemiddelhåndtering
  • Vardø sykehjem – retningslinjer for legemiddelhåndtering
  • 13 skjema brukt i legemiddelhåndteringen
  • Personelloversikt og turnuslister

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 12 journaler, inkl. dokumentasjon i Gerica og Prof Doc
  • Avvikshendelser vedrørende legemiddelhåndtering fra 2007 -2009.
  • Elementer av internkontrollsystemet
  • Visittbok
  • Referat/møteprotokoller fra personalmøter og onsdagsmøter fra 2007 - 2009
  • Blåklokka og langtidsavdelingen.
  • Klagesak som gjaldt legemiddelbehandling

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Finnmark:

  • Brev fra Helsetilsynet i Finnmark med varsel om tilsyn, datert 19.01.2009
  • Brev fra Vardø kommune vedlagt diverse dokumentasjon, datert 11.02.2009
  • E-post etterspørsel av styrende dokumenter, retningslinjer for styring av journalsystem 12.02.09
  • Brev fra Vardø kommune 19.02.09 oversendelse av dokumentasjon
  • E-post med program for tilsynsdagene, datert 03.03.2009.

10. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Hans Erik Wilhemsen

Rådmann

X

X

Barbro Westgård

Sykepleier

X

X

X

Miia Kallinen

Sykepleier

X

X

X

Lisbeth Eriksen

Sykepleier

X

X

X

Gøril Andreassen

Hjelpepleier

X

X

X

Liv Vang

Hjelpepleier

X

X

Inghild Ridola

Avdelingsleder ved sykehjemmet

X

X

X

Birgitte Sveen

Kommunelege I

X

X

X

Suzana Gojkovic

Kommunelege 2- tilsynslege

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Kst. fylkeslege Ragnar Hermstad (revisjonsleder)
Fylkessykepleier Målfrid Ovanger
Rådgiver/sykepleier Linda Njarga
Rådgiver/jurist Joo Arne Maana (observatør)