Helsetilsynet

Helsetilsynet i Finnmark

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver det avviket og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet ble gjennomført som systemrevisjon og omfattet følgende områder:

  • Om kommunen sikrer at pasienter på sykehjem får nødvendig og riktig legemiddel­behandling, herunder:-
  • - ved innleggelsen i sykehjemmet
    - ved det videre oppholdet i sykehjemmet

Under tilsynet ble det gitt ett avvik

Avvik:

Berlevåg kommune har ikke i tilstrekkelig grad avklart og dokumentert oppgaver, ansvar og myndighet for å sikre forsvarlig legemiddelbehandling i sykehjemmet.

Dato: 25.05.2009

Ragnar Hermstad
revisjonsleder

Linda Njarga
revisor

Målfrid Ovanger
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Berlevåg helsesenter i perioden 30.01.2009| - 13.05.2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Finnmark gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Berlevåg kommune har ca 1054 innbyggere. Kommunen har vært og er fortsatt i en omorganisering. Kommunen er organisert i en to-nivåmodell med 6 enheter underlagt rådmannen. Enhetene er pleie- og omsorg, primærhelsetjenesten, drift, skole/barnehage og sosial/barnevern. Det er enhetsledere ved hver av enhetene. Pleie- og omsorgstjenesten er delt opp i institusjonsomsorg (skjermet enhet for demente og sykehjem) og hjemmetjenesten (hjemmesykepleie, psykiatri, hjemmehjelp). Enheten ledes av enhetsleder for Pleie- og omsorg. Enhetslederne har overordet ansvar for personalet, fag, økonomi, opplæring, kompetanseheving og internkontroll. De rapporterer direkte til rådmannen.

Berlevåg helsesenter består av sykehjemmet med 17 plasser hvorav 1 er sykestueplass. De 16 plassene på sykehjemmet er fordelt som følgende: 5 plasser på skjermet enhet, 8 sykehjemsplasser og 3 kortidsplasser. Sykehjemmets avdelingsleder har det daglige sykepleiefaglige og administrative ansvaret på sykehjemmet.

Legetjenesten er organisert i virksomhet for legetjeneste med kommuneoverlegen som øverste leder. Sykehjemslegefunksjonen utgjør ca 20 % av stillingen som kommuneoverlege. Det er avsatt ca 5,5 timer pr. uke til arbeid som sykehjemslege. Det er fast visittid ved avdelingen en gang pr. uke. Da brukes den tiden som er nødvendig, ofte opp til 3 timer. Utover dette er sykehjemslegen tilgjengelig en halv time daglig. Sykehjemslegearbeidet utgjør ca. 0,32 timer pr. pasient pr. uke. Legekontoret og sykehjemmet er lokalisert i samme bygg, så det er fysisk nærhet mellom tjenesteyterne. Medisinsk utstyr for undersøkelse og behandling av pasienter brukes ved legekontoret.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 30.01.2009

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 12.05.2009

Intervjuer
9 personer ble intervjuet. Sykehjemslegen ble intervjuet to ganger.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 13.05.2009

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet skulle undersøke om kommunen har lagt forholdene til rette slik at pasientene på sykehjemmet sikres nødvendig og riktig legemiddelbehandling jfr. Kommunehelsetjeneste­loven § 1-3a

Fokus for dette tilsynet kan med et fellesbegrep beskrives som ”ramme­betingelsene” for legemiddelbehandlingen, dvs. kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling, herunder om dokumentasjon var tilgjengelig for de som hadde behov for det. Det ble også sett på om ledelsen, ut fra en risikovurdering, sørger for at legemiddelbehandlingen blir systematisk vurdert, fulgt opp og tilpasset den enkelte pasients tilstand.

Det ble spesielt sett på følgende områder:

Legemiddelbehandling ved innleggelsen i sykehjemmet

Legemiddelbehandling ved det videre oppholdet i sykehjemmet

Det er vel kjent fra mange studier og fra tilsynserfaringer at overgangsfaser/skifte av omsorgsnivå representerer risikosituasjoner for svikt i legemiddelbehandlingen. Studier i sykehjem har også vist at systematisk oppfølging av legemiddelbehandlingen er viktig for å redusere faren for svikt. Planlagte vurderinger av pasientens totale legemiddelbehandling er derfor et viktig og nødvendig tiltak for å forebygge legemiddelrelaterte problemer. Kritiske trinn i tjenesteytingen knyttet til legemiddelbehandlingen skal være identifisert og det må sikres at avvik vedrørende legemiddelbehandling rapporteres og følges opp, jf. helsepersonelloven § 16.

Kommunen har det overordnede ansvar og skal påse at helsehjelpen er forsvarlig. Tilsynet har fokus på om kommunen har lagt forholdene til rette for at det enkelte helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte. Hvert enkelt helsepersonells plikt til forsvarlig yrkesutøvelse, herunder det medisinskfaglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient, var ikke tema for revisjonen

5. Funn

Avvik:

Berlevåg kommune har ikke i tilstrekkelig grad avklart og dokumentert oppgaver, ansvar og myndighet for å sikre forsvarlig legemiddelbehandling i sykehjemmet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om helsetjenester i kommunene §§ 1-3a, 6-3 jfr. Tilsynsloven § 3 og internkontrollforskriften for sosial- og helsetjenesten.
  • Helsepersonelloven § 39 og 40
  • Journalforskriften §§ 4, 5, 8 og 9

Avviket bygger på følgende:

Kommunen har ikke organisert sykehjemslegeoppgaven slik at den inngår som en integrert del av tjenestetilbudet i sykehjemmet

  • Legetjenesten er organisert som en del av Enhet for legetjeneste, ledet av kommuneoverlegen. Sykehjemmet er organisert under Enhet for pleie og omsorg, ledet av egen enhetsleder. Ansvars- og myndighetsforhold mellom lederne for disse enhetene er ikke avklart hva gjelder sykehjems­legens oppgaver. Det er blant annet ikke avklart hvem som har ansvar for å legge til rette for nødvendig faglig oppdatering av legetjenesten i sykehjemmet.
  • Det er ikke utarbeidet rutinebeskrivelser for ulike oppgaver som legetjenesten skal utføre i sykehjemmet, for eksempel særskilt fokus på sårbare pasientgrupper, kontroller m.v.
  • Det finnes ikke arbeids-/stillingsbeskrivelse for sykehjemslegens funksjon. Sykehjemslegen deltar ikke i systemrettet arbeid, internundervisning med videre.

Det er noe mangelfullt system for styring av legemiddelbehandlingen i sykehjemmet

  • Sykehjemmet har elementer av internkontroll for deler av virksomheten. Det er ikke gjennomført risiko- og sårbarhetsvurdering for selve legemiddel­behandlingen.
  • Sykehjemmet har ikke foretatt risikovurderinger for å avklare om det bør etableres rutiner for pasientgrupper og legemidler hvor det er behov for regelmessig oppfølging uavhengig av om nye symptomer oppstår.
  • Det er ikke vurdert hvilke prosedyrer som må utarbeides i fellesskap mellom ansatte ved sykehjemmet (pleiepersonell og sykehjemslege) for å sikre legemiddelbehandlingen (indikasjoner, evaluering av effekter, totalvurdering av pasientens faste medisiner osv.)
  • Det er ikke vurdert om sykepleierne har behov for oppdateringskurs i forhold til legemiddel­behandlingen.
  • Kommunen har et avvikssystem, som håndterer enkelthendelser. Det brukes imidlertid i liten grad til systematisk styring og forbedring av legemiddelbehandlingen. Ved intervju fremkommer noe usikkerhet om hva som skal meldes som avvik.
  • Retningslinjer for legemiddelhåndtering er ikke oppdatert i henhold til ny forskrift (IS-9/2008: Legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp).

Dokumentasjon av legemiddelbehandlingen ivaretar ikke kravet til forsvarlig sykehjemsjournal

  • Enhetlig journal er ikke tilgjengelig i sykehjemmet. Det er et todelt journalsystem, bestående av sykepleiedokumentasjon i papirutgave og legedokumentasjon i ProfDoc. Kopier av enkelte blodprøvesvar og en del legevurderinger på legevakt leveres sykehjemmet. Øvrig lege­dokumentasjon og resultat av blodprøver finnes kun i ProfDoc på legekontoret. Sykehjemmet har ikke rutiner for å sikre at blodprøvesvar er mottatt og vurdert.
  • Ved intervju fremkommer at alle nye pasienter som kommer til sykehjemmet blir vurdert av sykepleier innleggelsesdag og av lege senest ved første legevisitt. Dokumentasjon på dette fremkommer i liten grad fra sykepleier (i 3 av 13 pasientjournaler) og for lege (i 8 av 13 pasient­journaler).
  • Det foreligger en udatert sjekkliste på hva som skal vurderes ved innkomst av pasient i avdelingen. Denne er ikke kjent. Det fremkommer ikke at det skal foretas en samlet gjennomgang av pasientens legemidler.
  • Intervju og verifikasjon bekrefter fortløpende vurderinger på enkelt­medikamenter. Ved verifikasjon i 10 av 13 innhentede pasientjournaler fremkommer imidlertid ingen dokumentasjon av at det foregår en systematisk gjennomgang av pasientens samlede legemiddelbruk.
  • Indikasjon for samlet medikamentell behandling med faste medisiner fremkommer ikke i dokumentasjon ved sykehjemmet.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Sykehjemmet har hatt fast sykehjemslege siden august -08.
  • Ved fravær av sykehjemslege skaffes vikar.
  • Ansvaret for å foreta eventuelle avklaringer angående pasientens legemidler før sykehjemslegen har fått tilsett pasienten, samt å innhente relevante og nødvendige opplysninger om pasientens legemiddelbehandling (fra hjemmesykepleien, fastlege, sykehus) er kjent. Dette gjennomføres også i praksis.
  • Det er etablert praksis for å ta kontakt med lege ved behov for medisinskfaglige avklaringer angående pasientens legemidler før sykehjemslegen har tilsett pasienten.
  • Sykehjemslegen har kapasitet til å foreta fortløpende vurderinger av nye pasienter så raskt det er nødvendig.
  • Sykehjemmet har lett tilgang til legetjenester for individuell pasientbehandling både av sykehjemslege i arbeidstid og vaktlege utfor ordinær arbeidstid.
  • Sykehjemmet har siste året hatt rutiner for faste kontroller 2 ganger årlig av pasienter på langtidsopphold. Ved verifikasjon fremkommer dette i alle journaler for pasienter som har vært inneliggende over ½ år.
  • Det er opplysninger i journal om hva pleiepersonellet skal følge opp når det gjelder legemiddelbehandlingen ved oppstart av nye medikamenter og ved seponering.
  • Når det ordineres enkeltmedikamenter ved akutte tilstander dokumenters effekt og behandlingen blir evaluert.
  • For eventueltmedisiner fremkommer indikasjoner for behandling.
  • Det er avklart og entydig i sykepleiedokumentasjon hvilke medikamenter pasienten bruker til enhver tid, inkludert eventueltmedisiner.
  • Journalopplysninger er tilgjengelig for legevaktslege.
  • Når pasienten innlegges ved sykehus, formidler sykepleier eller lege dokumentasjon for legemiddelbehandlingen sammen med pasienten.
  • Kommunen har avtale med NOCLUS (kvalitetssikring av laboratorietjenester).
  • Det arrangeres medisinkurs og oppdateringskurs for hjelpepleiere.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Sykehjem er en helseinstitusjon (virksomhet) der alle deler av tjenestetilbudet utgjør en helhet.

Kommunen har det overordnede ansvar og skal påse at helsehjelpen er forsvarlig. Sykehjemslegen skal i sin funksjon være underlagt virksomhetens styring (sykehjemmet).

Berlevåg kommune har en 2-nivåmodell med regelmessige møter mellom alle enhetslederne og rådmannen. I tillegg er det etablert faste møter mellom den enkelte enhetsleder og rådmannen. Kommunen er inne i en omorganiseringsprosess og har etablert målkart som nyttes i langtidsplanlegging og evaluering av alle driftsområdene. Det er utarbeidet service­erklæringer for de ulike driftsområder for å avklare hvilke tjenester som kan tilbys, innholdet i disse og hva som kan forventes av brukerne. Kommunen har startet arbeidet med kvalitets­indikatorer for områdene. Dette arbeidet er planlagt fullført 01.11.2009. Innen dette tidspunkt planlegges også at det skal være gjennomført ROS-analyser for alle driftområdene. Data fra KOSTRA og IPLOS skal nyttes i planleggingen av driften. Internkontrollen planlegges knyttet opp mot målkartet.

Berlevåg kommune har på tilsynstidpunktet ikke etablert et fullstendig internkontrollsystem for virksomheten. Styringssystemer for de sykepleiefaglige og legefaglige deler av tjenesten er i liten grad synliggjort. Det er ikke gjennomført risiko- og sårbarhetsvurderinger for den delen av virksomheten som berører legemiddelbehandlingen. Det er oppnevnt en ROS-gruppe som skal se på sårbare områder i sykehjemmet.

Kommunen har et avvikssystem. Kommunens ledelse etterspør avviksregistrering. I praksis brukes dette av ansatte ved sykehjemmet for legemiddelbehandlingen og i liten grad for andre områder. Det foretas ikke en systematisk analyse av avviksmeldingene eller bruk av trender i forbedringsarbeidet.

Kommunen har på tilsynstidspunktet påbegynt arbeidet med systematisk gjennomgang av tjenesteytingen i sykehjemmet med bakgrunn i målkartene.

7. Regelverk

  • Lov av 19.11.1982 om helsetjenesten i kommunen
  • Lov av 30.03.1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 02.07.1999 om helsepersonell m.v
  • Forskrift av 14.11.1988 om sykehjem og boform heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift av 20.12.2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift av 27.06.2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene/LI>
  • Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helsehjelp – ny forskrift som gjelder fra 1. mai 2008. Erstatter forskrift 18. november 1987 nr. 1153 om legemiddel­forsyning m.v. i den kommunale helsetjeneste.
  • Forskrift av 21.12.2000 om pasientjournal

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart Berlevåg kommune
  • Organisasjonskart Berlevåg helsesenter
  • Brev av 31.03.09 fra kommunelege I, beskrivelse av organisering av legetjenesten ved sykehjemmet i Berlevåg.
  • Retningslinjer for legemiddelhåndtering.
  • Avtale mellom Norsk Helsenett AS og Berlevåg kommune
  • Stillingsbeskrivelser og etiske retningslinjer for helsepersonell i Berlevåg
  • Berlevåg kommune, Omsorgsplanen 2004-2007
  • Utskrift av journalsystem (standard systemer)
  • 8 avviksmeldinger vedrørende legemiddelhåndtering
  • Samarbeidsavtale mellom Berlevåg kommune og Helse Finnmark HF
  • Kompetanseplan for pleie og omsorg, Helsesenteret i Berlevåg 2007-2011
  • Personelloversikt for perioden tilsynet varer
  • Turnus og bemanningsplan
  • Retningslinjer for bruk av bakvakt ved Berlevåg helsesenter
  • Beskrivelse av ansvar og myndighet til ansvarshavende hjelpepleier på vakt
  • Beskrivelse av ansvar og myndighet til sykepleier på vakt
  • Retningslinjer for pleieplan
  • Retningslinjer for dokumentasjon

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 13 Journaler (utskrift fra profDock de siste to årene) og pleiekardex. Det ble sett på journalføring ved innleggelse og under videre opphold ved sykehjemmet. I forbindelse med innleggelse ble det sett på om det var journalført sykepleievurderinger og legekonsultasjoner, antall medikamenter, indikasjon for medikamenter og evt. uheldige medikamentkombinasjoner, samt vurderinger av diagnoser, evt. behov for seponering av medikasjon og evt. behov for behandling. Det ble sett om sykepleiedokumentasjon (pleiekardex) og legens journalføringer var overensstemmende.
  • I forbindelse med pasientens videre opphold ble det sett på antall medikamenter, indikasjon for medikasjon og evt. medikamentkombinasjoner, samt vurderinger som var gjort av medisineringen og om det var gjort regelmessig legemiddelgjennomgang. I dokumentasjonen ble det også sett på om pleiekardex og journal var overensstemmende og om evt. seponering av dokumentert.
  • Legevisittboken ble gjennomgått. Notatene i legevisittboken samsvarte med journalnotatene i fem av fem tilfeller som ble sjekket på dette.
  • Andre avviksmeldinger ble gjennomgått (i tillegg til de vi fikk tilsendt før tilsynet)
  • Retningslinjer for bestilling av blodprøver
  • Instruks for primærkontakt
  • Udaterte sjekklister for kortidsopphold, langtidsopphold og akuttplassen.
  • Referat fra personalmøter den 27.09.06-18.03.09. Det ble avholdt 7 møter, 3 ganger er avvik nevnt i disse møtene
  • Dokumentasjon medikamentkurs (innholdet i kurset og hvem som har deltatt)
  • Retningslinjer for sykepleierdokumentasjon

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Finnmark:

  • Brev av 30.01.09 fra Helsetilsynet i Finmark
  • Brev av 01.04. 09 fra Berlevåg kommune, etterspurt dokumentasjon
  • E- post av 05.05.09, 06.05.09, 08.05. 09 - Ettersendt ytterligere dokumentasjon fra Berlevåg kommune.
  • Brev av 27.04.09 fra Helsetilsynet til Berlevåg kommune med program for tilsynet. Også sendt på e-post den 28.04.09

9. Deltakere ved tilsynet

I tabelle under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Anita W. Vårøy

Kommunelege1/tilsynslege

X

X

X

Maria Johnsen

Sykepleier

X

X

X

Inger Nikolaisen

Hjelpepleier

X

X

Beate Olsen

Avdelingssykepleier

X

X

X

Siv Hege Kristiansen

Hjelpepleier/spl.stud

X

X

X

Lars Åke Johansson

Lege, går legevakt

X

X

X

Tove Sektnan

Sykepleier

X

X

X

Marjukka Oinas

Enhetsleder

X

X

X

Bjørn Ove Persgård

Rådmann

Intervju på telefon

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Konstituert fylkeslege Ragnar Hermstad
Fylkessykepleier Målfrid Ovanger
Rådgiver/sykepleier Linda Njarga