Helsetilsynet i Finnmark

1.Innledning
2.Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3.Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5 Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem.
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Finnmark gjennomførte i perioden 25. til 27.10 2009 tilsyn med Helse Finnmark HF, Klinikk Kirkenes, føde- og gynekologisk avdeling. Tilsynet var avgrenset til kritiske faser i fødselsforløpet fra fødende kommer inn i fødeinstitusjon og frem til den fødende og barnet blir overflyttet til barselpost.

Tilsynet er gjennomført av et team bestående av representanter fra helsetilsynene i Troms og Finnmark samt to representanter fra Statens helsetilsyn, hvorav en fagrevisor.

Tilsynet har undersøkt følgende områder i behandlingsforløpet:

• Seleksjon av fødende til ulike typer fødeinstitusjoner:
• Organisering, samhandling, nødvendig kompetanse og dokumentasjon
• Seleksjon og tiltak ved innkomst i fødeinstitusjon
• Overvåking og oppfølging av risikosituasjoner
• Håndtering av akutte situasjoner
• Læring og forbedring

Generelle betraktninger fra tilsynet

Helse Finnmark HF har den siste tiden økt fokuset på kvalitetsutvikling. Det er ansatt en fagkonsulent som har ansvar for planlegging og oppfølging av kvalitetsarbeidet ved Klinikk Kirkenes. Det er besluttet å opprettet KVAM-utvalg lokalt og sentralt som skal være på plass fra 1. desember 2009. Det planlegges internrevisjoner og det arbeides med å gjøre DOKMAP mer brukervennlig på avdelingsnivå.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Tilsynet har avdekket:

Avvik 1

Virksomheten tillater fødsler hvor det er kjent risiko for komplikasjoner for mor og barn, uten at man har tilgang til nødvendig kompetanse

Avvik 2

Virksomheten sikrer ikke at dokumentasjonen ved føde-/gyn.avdelingen er i henhold til myndighetskrav

Avvik 3

Det blir i liten grad gjennomført og dokumentert et systematisk forbedringsarbeid i virksomheten

Dato: 08.12.2009

Birgit Heier Johansen,
Revisjonsleder

Linda Njarga 
 revisor

Lene Risten 
 revisor

Brynhild Braut
 revisor

Lars Johansen 
 revisor

1.Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Finnmark, Klinikk Kirkenes, fødeavdelingen i perioden 15.06.2009 –26.12.2009. Bakgrunnen for å beslutte systemtilsyn med virksomheten bygger på flere innkomne opplysninger og konkrete hendelser der Helsetilsynet i Finnmark har påpekt pliktbrudd. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Finnmark gjennomfører i inneværende år. Tilsynet er gjennomført av et team sammensatt av representanter fra helsetilsynene Troms og Finnmark samt to representanter fra Statens helsetilsyn, hvorav en fagrevisor.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• hvorvidt tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• hvorvidt tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2.Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Helse Finnmark HF består av 5 klinikker. Klinikk Kirkenes, fødeavdelingen er en kombinert føde/ barsel – og gynekologisk enhet. Antallet fødsler varierer mellom 260 – 300 i året. Personalet består av jordmødre og barnepleiere, som jobber på tvers av alle gruppene. Det er 2 gynekologstillinger tilknyttet avdelingen. Det er 2 fødestuer, 7 barselplasser, og 4 gynekologiske plasser, hvor det også er gravide inneliggende til observasjon.

Avdelingen organiseres i team som består av avdelingsjordmor (sengepost/poliklinikk), avdelingsoverlege og kontorleder. Det er ikke barnelege fast på sykehuset.

Avdelingsjordmor og avdelingsoverlege har direkte linje til klinikksjefen. Avdelingsoverlegen har det medisinskfaglige systemansvaret for avdelingen, mens avdelingsjordmor ivaretar det jordmorfaglige systemansvaret. Den enhetlige ledelsen ivaretas gjennom klinikksjefen.

3.Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 15. 06.2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittelet Dokumentunderlag.

Befaring og dokumentgjennomgang ble gjennomført 25.10.09

Åpningsmøte ble avholdt 26.10.2009.

Intervjuer
12 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittelet Dokumentunderlag.

Gjennomgang av 59 pasientjournaler med partogram fra fødsler etter 1.1.2008

Sluttmøte ble avholdt 27.10.2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Område 1: Organisering, samhandling, nødvendig kompetanse og dokumentasjon

Gjennom intervju og verifikasjoner ble det innhentet informasjon om:

• organisering og styringstiltak ved fødeenheten
• hvordan faggruppene samhandler
• hvordan avdelingen sikrer nødvendig kompetanse og faglig oppdatering
• hvorvidt nødvendig informasjon er nedfelt i form av prosedyrer

Område 2: Seleksjon og tiltak ved innkomst i fødeinstitusjon

Gjennom intervju og verifikasjoner ble det innhentet informasjon om:

• alle fødsler for de siste 12 mnd og alle journaler der den fødende eller barnet var blitt overflyttet til Kvinneklinikken UNN HF/Helse Finnmark Klinikk Hammerfest, videre barn født med lav Apgar score, akutte keisersnitt og blødninger i forbindelse med fødsel. Til sammen 74 journaler
• kriterier for seleksjon av fødende
• om det utføres nødvendige undersøkelser ved innkomst og om funn blir adekvat fulgt opp slik at det ytes forsvarlig helsehjelp på rett nivå
• hvordan man sikrer tilstrekkelig og god informasjon til fødekvinner

Område 3: Overvåkning og oppfølging av risikosituasjoner

Gjennom intervju og verifikasjoner ble det innhentet informasjon om:

• hvordan fødsler generelt og risikosituasjoner spesielt blir overvåket
• hvordan komplikasjoner i forbindelse med fødsel blir håndtert
• hvorvidt overflytting til fødeinstitusjon med høyere beredskapsnivå skjer i tide

Område 4: Håndtering av akutte situasjoner

Gjennom intervju og verifikasjoner ble det innhentet informasjon om:

• enheten har utstyr og personell til å håndtere akutte, kritiske situasjoner
• hvordan varslingsrutiner og callingssystem fungerer

Område 5: Læring og forbedring

Gjennom intervju og verifikasjoner ble det innhentet informasjon om:

• avviksregistrering
• hvordan aktivitet og komplikasjoner registreres
• hvorvidt slike registrerte resultater brukes som grunnlag for læring og forbedring

5 Funn

Ved dette tilsynet ble det gjort funn som ga grunnlag for å konstatere tre avvik. Det ble ikke gitt merknader.

Avvik 1

Virksomheten tillater fødsler hvor det er kjent risiko for komplikasjoner for mor og barn, uten at man har tilgang til nødvendig kompetanse

Avvik fra følgende myndighetskrav: Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf § 3-11 og Pasientrettighetsloven § 2-1 jf. §§ 3-1,3-2, jf forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § 4

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Det fremgår ikke at det foreligger en risikovurdering som grunnlag for seleksjonskriteriene
• Seleksjonskriteriene er på enkelte områder upresise, og er ikke evaluert og revidert siden 2002
• Egne seleksjonskriterier følges ikke alltid uten at det fremgår hvorfor. (I pasientjournaler ble det funnet: Tvillingsvangerskap med vektsdiskrepans, Hepatitt B, alkoholmisbruk hos mor som har blitt forløst i Kirkenes)
• Det er uenighet i helseforetaket om hvor enkelte risikofødende skal forløses.
• Ansatte i Klinikk Kirkenes har ikke en omforent oppfatning av hvilke fødende som kan tas imot
• Ved journalgjennomgang finner man at risikogravide (som ikke nevnes i seleksjonskriteriene) blir forløst i Kirkenes, til tross for at:
1. Det er ikke barnelege i vaktberedskap.
2. Anestesisykepleier og anestesilege har ikke tilstedevakt.
3. Gynekolog har ikke tilstedevakt
4. Avdelingen har få fødsler og det gir lite trening i håndtering av kompliserte forløsninger
• Ved intervjuer og journalgjennomgang er det funnet at det kan gå opptil 30 minutter før barnet er forløst ved katastrofe-keisersnitt
• På grunn av mange legevikarer varierer kompetansen til enhver tid
• Vikarer får ikke opplæring i lokale rutiner før de starter i klinisk arbeid. Vikarene går på arbeid uten lokal opplæring eller introduksjon
• Prosedyrene i fødeavdelingen er ikke faglig oppdatert og det mangler prosedyrer for flere alvorlige komplikasjoner i både svangerskap og fødsel
1. Det foreligger ingen prosedyre som beskriver hva intensiv overvåking er, for eksempel i form av intermitterende eller kontinuerlig overvåking. 2. Det er heller ikke retningslinjer for når en slik overvåking skal starte
2. Det er ingen prosedyre som beskriver når lege skal tilkalles ved komplikasjoner i fødsel
3. Det foreligger ingen entydig prosedyre på hvordan ukompliserte fødsler skal overvåkes
• Den internasjonale klassifiseringen for CTG- beskrivelse følges ikke i avdelingen
• Det foregår ikke regelmessig undervisning i CTG-tolkning ved avdelingen
• Det er ingen form for sertifisering i CTG-tolkning
• Det er ingen prosedyre som beskriver når lege skal tilkalles ved CTG-forandringer
• De har ingen form for avansert fosterovervåking under fødsel
• Det mangler informasjon til befolkningen om hvilket fødetilbud som tilbys ved Klinikk Kirkenes, og dette medfører at gravide ikke kan ta informerte valg i forbindelse med fødsel

Avvik 2

Virksomheten sikrer ikke at dokumentasjonen ved føde-/gyn.avdelingen er i henhold til myndighetskrav

Avvik fra følgende myndighetskrav: Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf § 3-2 og jf forskrift om pasientjournal §§7 og 8, forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten §§ 4 og 5

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• De bruker to journalsystemer PARTUS og DIPS. Legene bruker ikke PARTUS. Legene får ingen opplæring i PARTUS
• Ved gjennomgang av journaler ble det funnet flere tilfeller av mangelfull dokumentasjon på vurderinger gjort i forbindelse med induksjon av fødsel.
• Det begrunnes ikke i pasientjournalen når man fraviker egne seleksjonskriterier
• Det manglet journalnotat på operativ vaginal setefødsel
• Diagnosekodene i epikrisene etter fødsel er ikke tråd med retningslinjer for ICD10 kodingen

Avvik 3

Det blir i liten grad gjennomført og dokumentert et systematisk forbedringsarbeid i virksomheten

Avvik fra følgende myndighetskrav: Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten § § 4 og 5

Avviket er basert på følgende observasjoner:

• Rutiner for avvikshåndtering er ikke kjent av alle
• Meldefrekvensen for avvik er lav
• Rutiner for melding til helsetilsynet og melding om dødsfall til politiet er ikke kjent av alle
• Uønskede hendelser brukes ikke systematisk i lærings- og forbedringsarbeidet
• Det er ikke systematisk gjennomgang av kompliserte fødsler i undervisningsøyemed
• Det foregår ingen regelmessig internundervisning i foretaket i obstetrikk
• Det foregår ingen regelmessig kvalitetsoppfølging i form av syre -basestatus i navlestrengen ved fødsler med truende asfyksi eller uventet dårlig barn

Kommentarer til melding av avvik

Spesialisthelsetjenesteloven § 3-3 lyder:

Helseinstitusjoner som omfattes av denne loven, skal snarest mulig gi skriftlig melding til Helsetilsynet i fylket om betydelig personskade som voldes på pasient som følge av ytelse av helsetjeneste eller ved at en pasient skader en annen. Det skal også meldes fra om hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade.

Formålet med å melde er å sikre forbedring av helsetjenestene og lære av uønskede hendelser.

Melding om dødsfall til politiet

Helsepersonelloven § 36 tredje ledd lyder:

Er det grunn til å tro at dødsfallet er unaturlig, skal legen underrette politiet i samsvar med forskrift fastsatt av departementet.

Tilsynet har merket seg

• Jordmødrene får hvert år tilbud om 14 dagers hospitering på andre sykehus
• Kurs i hjerte og lunge redning generelt og for gravide
• Kompetanseplan med tiltak kun spesifikt for føden
• Resusciteringskurs med barnelege fra Hammerfest/UNN for alle på avdelingen anestesiavdelingen en dag i året.
• Nyansatte jordmødre og barnepleiere går vanligvis på topp i 4 - 6 uker før de har vakt alene
• Lege og jordmor har tett samarbeid
• Legene er lett tilgjengelig på fødeavdeling på dagtid
• Forbedrede rutiner i forbindelser av ansettelser av leger
• I gang med kvalitetsarbeidet
• Mor - barn vennlig avdeling
• CTG - registreringene er signert av lege

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem.

Tilsynsteamet merket seg at Helse Finnmark har økt fokus på kvalitetsutvikling. Det er tilsatt fagkonsulent ved Klinikk-Kirkenes, opprettet KVAM-utvalg lokalt og sentralt, i drift fra 1. desember 2009, det planlegges internrevisjoner og det arbeides med å gjøre DOKMAP mer brukervennlig på avdelingsnivå.

Det er ikke en dokumentert praksis å melde avvik på avdelingen. Det er ikke rutiner for å melde eller å analysere uønskete hendelser. Meldeplikten er ikke kjent for alle.

7. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 nr.15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 nr.61 om spesialisthelsetjenesten med mer
• Lov av 2. juli 1999 nr.63 om pasientrettigheter
• Lov av 2. juli 1999 nr.64 om helsepersonell m.v.
• Forskrift av 21. desember 2000 nr.1385 om pasientjournal
• Forskrift av 20. desember 2002 nr.1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisering av fødeavdelingen og foretaket, beskrivelse av ansvarsforhold og fordeling av oppgaver
• Organisasjonskart
• Organisering av klinikker – Helse Finnmark HF, organisasjonsplan 30.06.04, ny organisasjonsplan 6.04.09
• Stillingsbeskrivelser/funksjonsbeskrivelser
• Liste over ledere og ansatte på Føde- / gyn. Avd.
• Virksomhetsplan/målsetting 2009
• Oppdragsdokument 2009
• Strategiplan Helse Finnmark 2005 - 2010
• Utdanning av helsepersonell – dimensjonering
• Kriterier for seleksjon av fødende inkludert kriterier for overflytting til annen fødeinstitusjon
• Risikofødsler i Finnmark – fødested
• Journalsystemer. Tilganger. Tilgangskontroll 2006-08 – 14
• Tilgangsprinsipper EPJ
• Avdelingens prosedyrer – innholdsfortegnelse – Prosedyrehåndbok for Kirkenes sykehus
Arbeidsfordeling mellom faggruppene
Rutiner for planlegging av fødsler
CTG
Truende prematur fødsel
Vannavgang
GBS
Bruk av badekar under åpningstiden
Fødselsinduksjon
Resuscitering av nyfødte
Bruk og ettersyn av resusciteringsbord på asfyksirommet
HLR/AHLR til voksne
Melding av pasient til øyeblikkelig kirurgisk inngrep
• Perm 230408
Velkommen til ny medarbeider
Døgnets rutiner
Info om div rutiner
Sjekkliste – internkontroll nivå 3
Mål for fødeavdelingen
”Når haster det”
Dokumentasjon på opplæring i bruk av medisinsk utstyr, gynekologer
Nyansatteprogram
Ammestrategi
Hovedmål for ”Nasjonalt kompetansesenter for amming”
• Resultatdokumentasjon for 2008/2009
• Antall fødsler, type fødsler, overflytting til annen institusjon
• Antall barn født med Apgar score= 7 og 4 etter 5 min
• Antall forløsninger med vacuum og tvang og komplikasjoner ved disse
• Eksterne kurs
• Kompetanseplan 2008
• Opplæringsplan 2009
• Månedsrapport 010108-010809
• Helse Finnmarks brukerutvalg for pasienter og pårørende
• Velkommen til fødeavdelingen
• Avviksregistrering, opplysninger om virksomhetens rutiner for systematisk gjennomgang og evaluering av drift og resultater
• Plan for rekruttering av gynekologiske leger
• Turnus anestesisykepleiere
• Faste anestesileger
• Prosedyre Føde 3.16 risikofødsler i Finnmark -fødested- (har ikke risikoanalyse)
• Funksjonsbeskrivelse anestesisykepleier
• Prosedyre informasjon til vikarleger ved akuttavdelingen
• Vaktplan anestesioverleger
• Informasjonshefte for anestesiavdelingen
• Tjenestetilbud til barn i Helse Nord
• Rekrutterings og stabiliseringstiltak for spesialsykepleiere
• Intern revisjon i Helse Finnmark HF- ansvar og gjennomføring

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Til dere som skal bli foreldre
• Rutiner fødeavdelingen
• Prosedyre for keisersnitt, udatert
• Rutine for kollegastøtte, 10.06.09
• Prosedyre for avvikshåndtering i DOCMAP, udatert
• Beskjedbok
• Årsmelding 2008
• Referat for personalmøte, 11.03.09
• Referat fra personalmøte, 12.12.08
• Referat fra personalmøte, 13.11.08
• Strategiplan 2005-2010
• Prosedyrehåndbok nivå 3, avdelingens prosedyrer
• 59 pasientjournaler med partogram fra fødsler etter 1.01.08

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Finnmark:

• Brev av15. 06. 2009 fra Helsetilsynet i Finnmark til Helse Finnmark HF, Klinikk Kirkenes, varsel om tilsyn
• Brev av 24.08 2009 fra til Helse Helse-Finnmark HF, Klinikk Kirkenes oversendelse av dokumentasjon
• Brev og e- post av 2009 fra Helsetilsynet i Finnmark med program for tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Birgit Heier Johansen, Revisjonsleder/fagsjef Helsetilsynet i Troms
Linda Njarga, Revisor/rådgiver, Helsetilsynet i Finnmark
Lene Risten Revisor/rådgiver, Helsetilsynet i Finnmark
Brynhild Braut, Revisor/seniorrådgiver, Statens helsetilsyn
Lars Johansen Fagrevisor/gynekolog Statens helsetilsyn