Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Beredskapsplanverket og hvordan man jobber med beredskap internt i organisasjonen
  • Risiko- og sårbarhetsanalyser – grunnlaget for beredskapsplanverket
  • Ressursdisponering og omlegging av drift

Under tilsynet ble det avdekket følgende avvik:

Måsøy kommune har ikke et beredskapsplanverk for sin helse- og sosialtjeneste som sikrer omlegging og drift i en krisesituasjon.

Dato: 02.09.09

Irja Mone Urdal
revisjonsleder jørn Øygard
revisoriv Tove Elvenes
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Måsøy kommune i perioden 12.03.09 - 02.09.09. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Finnmark gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Måsøy kommune hadde pr 1. april 2009 1289 innbyggere. I 1. kvartal 2009 hadde kommunen en nedgang i folketallet i forhold til innbyggertallet som var tredje størst i landet.

Måsøy kommune ligger på nord-vestkysten av Finnmark. Kommunen grenser til Hammerfest, Kvalsund, Porsanger og Nordkapp kommuner. Kommunen har sitt fastland på Porsangerhalvøya. I tillegg består kommunen av 5større øyer: Havøya hvor kommunesenteret Havøysund ligger, Måsøya, Ingøya, Hjelmsøya og Rolvsøya, samt nærmere 400 mindre øyer, holmer og skjær. Hovedandelen av innbyggerne bor i kommunesenteret Havøysund, men det er helårsbosetning også på Rolvsøya, Ingøy og Måsøya. Øyene har hurtigbåtforbindelse med kommunesenteret.

Kommunen er tilknyttet riksveinettet via RV 889, og har daglige anløp av hurtigrute og hurtigbåt til øydistriktet. Nærmeste flyplass ligger i Lakselv, Poranger kommune 15,5 mil unna. Om vinteren er det 166 km med oppmerkede scooterløyper i kommunen.

Kommunen er organisert med tre etater under rådmann: Helse- og sosialetaten, Kultur- og oppvekstetaten og Teknisk etat. Helse- og omsorgsleder leder Helse- og sosialetaten og har følgende avdelinger under seg: Helseavdelingen, Sosialavdelingen og Pleie- og omsorg. Legetjenesten er tatt ut av Helse- og sosialetaten og er underlagt rådmann direkte. Deler av sosialtjenesten holder i disse dager på å omorganisere seg inn i Nav. Kommunen er også inne i en omorganiseringsprosess. Kommunen har ny rådmann som begynte 02.01.09. Det har også vært mange utskiftninger på mellomledernivået innen Helse- og sosialetaten. Stillingen som avdelingsleder for hjemmetjenesten er utlyst, sosialleder er langtidssykemeldt og nåværende leder har hatt stillingen siden januar 2009. Avdelingsleder sykeavdelingen begynte 15.09.09, og Helse- og omsorgsle der har vært i stillingen litt over et år, men fast først fra april 2009.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 12.03.09. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 26.05.09.

Verifikasjoner: Den 25.05.09 ble det avholdt en table top øvelse med Måsøy kommune sin kriseledelse, for å undersøke hvordan kommunens planlagte beredskap ville fungere i en tenkt krisesituasjon. Øvelsen ble ledet av beredskapsstaben hos Fylkesmannen i Finnmark.

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket finnes i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 27.05.09.

4. Hva tilsynet omfattet

Formålet med beredskapsplanlegging er å verne befolkningens liv og helse, og bidra til at nødvendig og faglig forsvarlig helsehjelp og sosiale tjenester kan tilbys befolkningen også under kriser og katastrofer.

Kommuner plikter å utarbeide beredskapsplan(er) basert på ROS-analyser for sine helse- og sosialtjenester, jf Kommunehelsetjenesteloven § 1-5, Sosialtjenesteloven § 3-6, Lov om helsemessig- og sosial beredskap § 2-2 og Forskrift om krav til beredskapsplanlegging og beredskapsarbeid m.v.

Statens helsetilsyn har beskrevet minimumskrav til innhold i beredskapsplanverket i brev datert 23.12.04. Tilsynet legger disse minimumskravene til grunn.

Med utgangspunkt i kommunens beredskapsplanverk ble det fokusert på:

  • Beredskapsplanverket og hvordan man jobber med beredskap internt i organisasjonen.
  • Risiko- og sårbarhetsanalyser – grunnlag for beredskapsplanverket
  • Ressursdisponering og omlegging av drift

Planlagt beredskap

I følge kommunehelsetjenestelovens § 1-5 og sosialtjenestens § 3-6 plikter kommunen å utarbeide en plan for beredskapsarbeidet for helse- og sosialtjenesten i samsvar med lov om helsemessig og sosial beredskap. Krav til innholdet i planverket er gitt i forskrift om beredskapsplanlegging og beredskapsarbeid mv etter lov om helsemessig og sosial beredskap. Det stilles altså ikke krav om en egen plan for kommunens helse og sosialtjenester, men kommunen skal dokumentere hvordan de har planlagt sin beredskap på området enten i egen plan eller som en del av annet planverk.

Forskriften om beredskapsplanlegging § 2 stiller krav til fastsettelse og oppdatering av beredskapsplan mv. Kommunestyret skal vedta planen og hyppighet for revisjon. Det skal også fremgå av planen hvor ofte planen og risiko- og sårbarhetsanalysen skal evalueres og oppdateres. Evaluering og oppdatering skal dateres og dokumenteres. Det er en forutsetning at kommunens beredskapsplan/planverk er bygger på risiko- og sårbarhetsanalyser basert på lokale forhold, og at beredskapsplanen/planverket holdes oppdatert i forhold til endringer av organisasjon og lokale forhold.

Risiko- og sårbarhetsanalyser

Forskriften stiller i § 3 krav om at det skal ligge en risiko- og sårbarhetsanalyse til grunn for beredskapsplanen. Det er nødvendig at risiko- og sårbarhetsanalysen omfatter selve virksomheten til helse og sosialtjenesten, helse- og sosialtjenestens ansvarsområde og lokale forhold som innvirker på virksomhetens sårbarhet. Risiko- og sårbarhetsanalysen bidrar både til kunnskapsgrunnlaget for forebyggende og risikoreduserende tiltak, og som grunnlag for utarbeidelse av tiltak i beredskapsplanen for situasjoner hvor kriser og katastrofer inntreffer. Forutsetningene risiko- og sårbarhetsanalysen bygger på skal dokumenteres.

Ressursdisponering og omlegging av drift

§ 4 i forskriften sier noe om planforutsetninger og prosedyrer for ressursdisponering og omlegging av drift ved reduksjon av kapasitet (som følge av hendelser som rammer tjenesteapparatet selv) og ved ekstraordinære belastninger/ behov for økt kapasitet (hendelser utenfor tjenesteapparatet).

Beredskapsplanen skal omfatte prosedyrer for ressursdisponering og omlegging av drift som sikrer nødvendig tjenesteytelse

  • håndtere interne og eksterne hendelser som reduserer virksomhetenes evne til yte helse- og sosial tjenester
  • ha tilgjengelig og oppdatert oversikt over ressurser

For å oppnå dette, har Helsedirektoratet utarbeidet Rettleiar for helse- og sosialberedskapsfeltet (IS 1700. Her beskrives følgende momenter som må være omtalt:

  • Evakuering av de som bor i institusjoner eller andre med heldøgns pleie- og omsorgstilbud. Plan for hvordan disse skal sikres lovpålagte tjenester frem til ordinær drift.
  • Evakuering av legekontor, legevaktlokale, sosialkontor m.m. Planer for forsvarlig drift frem til ordinær drift.
  • Hvordan opprettholde tjenestetilbudet i lengre perioder med problem med kommunikasjon, avløp, bortfall av strøm, vann IKT til institusjoner, legekontor, sosialkontor, heldøgns pleie- og omsorgstilbud m.m
  • Hvordan hjemmeboende mottakere av helse. og sosialtjenester skal sikres et forsvarlig tilbud i ulike krisesituasjoner.
  • Hvordan kommunen skal håndtere større ulykker. Planer for omstilling av driften for å håndtere et større antall pasienter utover vanlig akuttmedisinsk beredskap.
  • Hvordan kommunen kan yte hjelp til nabokommuner eller helseforetak ved mottak av pasienter (f.eks hvor mange kan kommunen ta imot i en krisesituasjon), eller ved å hjelpe med personell og utstyr.
  • Ha tilgjengelig og oppdatert oversikt over ansatte og varslingsplan for kommunens ledelse

jf § 4 i beredskapsforskriften – Planforutsetninger, og jf. Rettleiar for helse- og sosialberedskapsfeltet (IS-1700) med vedlegg

Hvilke øvrige prosedyrer kommunen må ha for ressursdisponering og omlegging av drift vil avhenge av de lokale forhold i kommunen og kommunes organisering av sin helse- og sosialtjeneste, og må ta utgangspunkt i den foretatte risiko- og sårbarhetsvurdering.

Plan for helsemessig og sosial beredskap skal samordnes med kommunenes øvrige beredskapsplaner jf § 6 i forskrift om beredskapsplanlegging mv.

Forskrift om internkontroll for helse- og sosialtjenesten stiller krav til hvordan kommunen systematisk sikrer og forbedrer sine tjenester.

5. Funn

Avvik:

Måsøy kommune har ikke et beredskapsplanverk for sin helse- og sosialtjeneste som sikrer omlegging og drift av tjenesten i en krisesituasjon.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-5
  • Sosialtjenesteloven § 3-6
  • Lov om helsemessig og sosial beredskap § 2-2
  • Forskrift om krav til beredskapsplanlegging og beredskapsarbeid m.v etter lov om helsemessig og sosial beredskap §§ 2, 3, 4, 5, 6 og 7
  • Internkontrollforskriften for helse og sosialsektoren

Avviket bygger på følgende:

Risiko- og sårbarhetsanalyser (ROS):

  • Kommunens ROS-analyse for helse- og sosialsektoren ble sist oppdatert i 2004.
  • Det fremgår ikke av ROS-analysen eller plan om helsemessig og sosial beredskap hvor ofte ROS-analysen skal revideres.
  • ROS-analysen har ikke berørt sentrale sårbarheter i kommunen, som at kommunen er en liten organisasjon med få nøkkelpersoner som innehar mange kritiske roller. Denne sårbarheten kom til utrykk i øvelsen.

Ressursdisponering og omlegging av drift:

    • Planverket disponerer samme personellet flere steder
    • - kommuneoverlegen

 

      - sosialleder

 

    - Samme personell har flere roller (Røde Kors – sykepleiere i kommunen)
  • Beredskapsplanen omtaler hovedsakelig omlegging av drift og prioritering av oppgaver for legetjenesten). De andre fagområdene er i liten eller ingen grad omtalt.
  • Oversikt over lokale ressurser (med unntak av personell) er ikke datert og oppdatert.
  • Det er ingen beskrivelse om hva kommunen kan bistå andre kommuner med
  • Det er ingen oversikt over hva kommunen kan få av ressurser fra andre, nærliggende kommuner

Manglende systematikk i beredskapsarbeidet:

    • Kommunen har ikke et system som sikrer at de ansatte er kjent med beredskapsplanverket i kommunen; implementering av planverket
    • - Ikke alle avdelingslederne har fått opplæring i/ introduksjon i beredskapsplanverket

 

      - Ikke alle fagavdelingene har intern opplæring i beredskapsarbeidet

 

      - Overordnede ledd etterspør ikke om opplæring gjøres
    • Det samlede planverket i kommunen er ikke samordnet
    • - viser til annet planverk – men sier ikke noe om forholdet mellom disse

 

      - Planene viser ikke til hverandre. For eksempel bør det vises til i fagplanen at plan om kriseledelse omtaler informasjonsberedskap

 

      - sikrer ikke samordning mellom planene ang bruk av samme personell
    • Ikke alle etatene bruker de tverretatlige øvelsene til å trene nødvendig personell, jf målsetningen med øvelsen beskrevet i plan om helsemessig og sosial beredskap
    • Kommuneledelsen har ikke vært delaktig i de tverretatlige årlige øvelsene
    • Kommunen har beskrevet rutiner som ikke følges
    • - Kriseteamet har ikke gjennomført faste møter hver 3. måned ihht Organisasjonsplan for kriseteamet i Måsøy kommune

 

    - Kommunen har skjema for årlig rapport og kontroll av beredskapsarbeidet, som ikke brukes slik rutinene til kommunen tilsier
  • Beredskapstema tas ikke opp på felles møtearenaer på tvers av sektorene i kommunen
  • Ikke møter i beredskapsrådet
  • Kommunen har ingen spesifikk plan for kompetansebehov for helse og sosialsektoren
  • Kommuneoverlegens rolle er ikke beskrevet i kommunens organisasjonskart
  • Kommunelegens rolle i beredskapsplanverket er ikke beskrevet

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Det gjennomføres tverretatlige øvelser i kommunen
  • Tilkallingsliste ved ulykker som krever store ressurser av helsepersonell oppdateres minst 2 ganger pr år
  • Det er påbegynt en prosess med å lage en oppdatert risiko- og sårbarhetsanalyse for helse- og sosialsektoren
  • Kommunen har beredskapsplanverket tilgjengelig på kommunens hjemmesider
  • Kommunen har en beskrivelse av omdisponering av ressurser og omlegging av drift for legesenteret
  • Det er rutiner for fast øvelse for legetjenesten og gjennomgang av plan for helsemessig og sosial beredskap i forkant av at nye turnusleger skal gå legevakt hvert halvår.
  • Legetjenesten har huskeliste for legevakt hvor det henvises til beredskapsplanverket

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Måsøy kommune har et organisasjonskart over sine helse- og sosialtjeenster hvor legetjenesten ikke er beskrevet. Kommunen opplyser om at legetjenesten er tatt ut av Helse- og sosialetaten og er underlagt rådmann direkte. Avdelingslederne for Helseavdelingen, og Pleie og omsorg har ukentlige møter med leder for Helse- og sosialtjenesten. Sosialleder er ikke med på disse. Etatslederne har møte med rådmann en gang pr måned. Kommuneoverlegen deltar ikke på disse møtene, men har egne møter med rådmann. Det er ingen faste fellesarenaer hvor både kommuneoverlegen og leder for Helse- og sosialtjenesten møter og hvor bl.a beredskap diskuteres.

Beredskap og beredskapsarbeid er ikke tema på noen faste arenaer i kommunen. Det er arbeid som i stor grad foregår internt i de(n) ulike avdelingene. Arbeidet med beredskap er av ulikt omfang innen de tre avdelingen helse, sosial og pleie og omsorg, og mellom Helse- og sosialetaten og Legetjenesten.

Roller og ansvar for beredskapsarbeidet i helse- og sosialetaten er ikke beskrevet, og det er ikke samsvar mellom hvem som har det formelle ansvaret for beredskapsarbeidet innen helse- og sosialetaten og hvem som tar initiativ til å igangsette prosesser vedr. beredskapsarbeidet f.eks tverrfaglige øvelser. Kommuneledelsen er ikke aktiv i beredskapsarbeidet i helse- og sosialsektoren. Beredskap oppgis å være lite tematisert og etterspørres heller ikke av administrativ ledelse.

Det kommer også frem at det er uklart for de ansatte hvem som er daglig leder av bredskapsarbeidet i kommunen.

Kommunen har noen rutiner for hvordan de skal jobbe systematisk med beredskapsarbeid i kommunen. De har Rapport fra årlig kontroll og oppfølging som skal fylles ut av sektorlederne og oversendes rådmann. Dette er tenkt å sikre en helhetlig oppfølging av beredskapsplanene. Denne rapporten er ikke kjent og brukes ikke som forutsatt.

Kommunen har en egen rutine om at det skal planlegges og gjennomføres øvelse for kommunens kriseledelse hvert år. Dette gjennomføres ikke. Plan for helsemessig og sosial beredskap beskriver at det årlig skal avholdes en tverretatlig øvelse for å bl.a ivareta kompetansebehovet til sektoren. Ikke alle avdelingene deltar som planlagt i denne øvelsen.

Disse momentene medfører at det er mangelfull styring av beredskapsarbeidet i kommunen.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 23. juni 2000 om helsemessig og sosial beredskap
  • Lov av 13. desember 1991 om sosiale tjenester mv
  • Lov av 19. november 1992 om helsetjenester i kommunen
  • Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i helse- og sosialtjenesten
  • Forskrift av 23. juli 2001 om krav til beredskapsplanlegging mv etter lov om helsemessig og sosial beredskap.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

    • Organisasjonskart over kommunen
    • Oversikt over ansatte i:
    • - Helse- og sosialadministrasjonen

 

      - Fysioterapeut

 

      - Helsesøstertjenesten

 

      - Helsesenteret

 

      - Hjemmetjenesten

 

      - Psykiatritjenesten

 

      - Daltun

 

      - Kjøkkenet
    • Stillingsbeskrivelse for helse- og omsorgsleder
    • Kommunal kriseplan for Måsøy kommune vedtatt 10.12.1999, revidert 13.03.2006
    • Plan for helsemessig og sosial beredskap i Måsøy kommune vedtatt av kommunestyret 26.04.05, sist revidert 04.04.08
    • - Risiko- og sårbarhetsanalyse for helsemessig- og sosial beredskap datert 03.11.2004

 

      - Operativ ledelse under ekstraordinære situasjoner – redningstjenesten (vedlegg til plan om helsemessig og sosial beredskap)

 

      - Informasjonsbrosjyre om kriseteamet i Måsøy kommune (vedlegg til plan om helsemessig og sosial beredskap)

 

      - Rutineplan ved ekstremvær ajourført 24.01.00 (vedlegg til plan om helsemessig og sosial beredskap)

 

      - Viktige telefoner (del av plan for helsemessig og sosial beredskap)

 

      - Huskeliste for vakthavende lege ved ulykker og kriser (vedlegg til plan om helsemessig og sosial beredskap)

 

    - Oversikt over lokale ressurser – udatert (vedlegg til plan om helsemessig og sosial beredskap)
  • Tilkallingsliste ved ulykker som krever store ressurser av helsepersonell oppdatert 26.03.09
  • Vedtak om oppretting av kriseteam i Måsøy kommune sak 95/0097
  • Organisasjonsplan for kriseteamet i Måsøy kommune
  • Risiko- og sårbarhetsanalyse for Måsøy kommune vedtatt 10.12.99, sist rullert 26.10.04
  • Referat fra planleggingsmøte nr. 3 – stor fellesøvelse datert 03.06.08
  • Referat fra brannøvelse 6 – 2008 (storøvelse) fra brannsjefen datert 12.06.08
  • Evaluering av blålysøvelse i Selvika 2008 fra fagleder brann datert 13.06.08
  • Oppsummering av fellesøvelse 10.06.08 fra kommunelege 1 datert 13.06.09

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Huskeliste før legevakt
  • Huskeliste under legevakt
  • Huskeliste etter legevakt

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Finnmark:

  • Revisjonsvarsel sendt kommunen 12.03.09
  • Måsøy kommunes oversendelse av anmodet informasjon 27.03.09, 22.04.09, 23.04.09
  • Brev om program sendt kommunen 29.04.09
  • Foreløpig rapport oversendt kommunen xxxx
  • Kommunes svar på foreløpig rapport xxx
  • Endelig rapport oversendt kommunen 02.09.09

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Morgan René Andresen

Ambulansearbeider

x

x

x

 

Aina Borch

Rådmann

x

x

x

x

Tor Eliassen

Lensmann

x

x

   

Børge Gabrielsen

Offiser

x

x

   

Evy-Ann Helistø

Stedfortreder for leder hjemmetjenesten

x

x

x

x

Kenneth Johnsen

Leder Røde Kors

x

x

   

Marianne Juul

Varabrannsjef

x

x

   

Gjermund Mathisen

Økonomisjef

x

x

 

x

Helle Mathisen

Kst. sosial- og barnevernsleder

x

x

x

 

Edmund Mikkelsen jr

Konst. teknisk sjef

x

x

   

Bjørn Harald Olsen

Ambulansepersonell

x

x

   

Ingalill Olsen

Ordfører

x

x

 

x

Sofus L. Olsen

Innsatseleder v/ Mattilsynet i Hammerfest

x

x

   

Nam-Young Pak

Kommuneoverlege

x

x

x

x

Kasti Pedersen

Maskinist, stedfortreder Hermann Eksport A/S

x

x

   

Else Kvamme Ramberg

Leder PP-tjenesten/ stedfortreder Kultur- og oppvekstsjef

x

x

   

Lill-Iren Sjursen

Kontorfaglært

x

x

 

x

Ann-Jorunn Stock

Helse. og omsorgsleder

x

x

x

x

Atle Svebakk

Major HV 17

x

x

   

Timo Teräs

Avd.leder sykestua

x

x

x

x

Ruth Cecilie Thomassen

Ambulansepersonell

x

x

   


Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Seniorrådgiver Liv Tove Elvenes, Fylkesmannen i Finnmark
Ass.fylkeslege Bjørn Øygard, Helsetilsynet i Finnmark
Seksjonsleder Irja Mone Urdal, Helsetilsynet i Finnmark