Tilsyn med Meldeordningen i henhold til spesialisthelsetjenesten § 3-3 første ledd ved Helse Finnmark HF Klinikk psykisk helsevern og rus DPS Midt-Finnmark avdeling Lakselv 2010

Sammendrag

Helsetilsynet i Finnmark gjennomførte i perioden 22.06.10- 16.11.10 tilsyn med Helse Finnmark HF, Klinikk psykisk helsevem og rus, avdeling Lakselv. Tilsynet var avgrenset til å gjelde virksomhetens meldeplikt til Helsetilsynet i fylket jf. lov 2. juli nr. 61. 1999 om spesialisthelsetjenesten m.m (sphls1) § 3-3.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynet omfattet følgende områder:

Organisering og opplæring i meldeplikten Virksomhetens vurdering og håndtering av hendelser som har ført til betydelig personskade på pasient som følge av ytelse av helsetjenester Hendelse som kunne ha ført til betydelig helseskade på pasienter Oppfølging av meldte hendelser/avvik

Tilsynet avdekket ett avvik.

Avvik 1:

Klinikk psykisk helsevern og rus, DPS Midt-Finnmark sikrer ikke at det meldes fra om hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade, til Helsetilsynet i Finnmark.

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Finnmark HF, Klinikk psykisk helsevern og rus DPS Midt-Finnmark, avdeling Lakselv i perioden 22.06.10 — 16.11.10. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Finnmark gjennomfører i inneværende år. Avdelingen i Lakselv består av voksenpsykiatrisk poliklinikk, døgnavdeling og akutteam.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Helse Finnmark HF har etablert en egen klinikk for psykisk helsevern og rus som ledes av en klinikksjef. Klinikken er inndelt i tre distriktspsykiatriske sentre(DPS) som har ulike geografiske opptaksområder, og en rusklinikk med hele fylket som opptaksområde. DPS Midt -Finnmark omfatter også SANKS som er et landsdekkende kompetansesenter innenfor psykiatriske helsetjenester til den samiske befolkningen. Tilsynet vurderte ikke særskilt hvordan meldeplikten blir ivaretatt innenfor SANKS.

Helse Finnmark HF har den siste tiden hatt økt fokus på kvalitetsarbeid. 1.desember 2009 endret foretaket organiseringen av kvalitetsarbeidet ved å opprette KVAM (KValitets- og ArbeidsMiljø)- råd på klinikknivå. Dette utvalget har samme ansvar som kvalitetsutvalget jf. spesialisthelsetjenesteloven § 3-4. Det er oppnevnt arbeidsutvalg for kvalitetssaker for KVAM - rådet. Dette arbeidsutvalget, som ledes av klinikksjefen, forbereder saker som skal behandles i rådet.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 22.06.10. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 09.09.10.

Intervjuer 10 personer ble intervjuet. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revis jonsbesøket er gitt i kapitlet

Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 10.9.2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet var rettet mot virksomhetens håndtering av meldeplikten til Helsetilsynet i fylket i henhold til spesialisthelsetjenesteloven § 3-3. Det omfattet kjennskap til rutiner/opplæring, arbeidstakers medvirkning, oversikt over svikt, føringer fra ledelsen/hva som skal meldes, tilbakemelding fra ledelsen og korrigerende tiltak.

5. Funn

Avvik 1:

Klinikk psykisk helsevern og rus, DPS Midt-Finnmark sikrer ikke at det meldes fra om hendelser som kunne ha ført til betydelig personskade, til Helsetilsynet i Finnmark.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Spesialisthelsetjenesteloven § 3-3, 1. ledd, 2, punktum. Forskrift om internkontroll i helse - og sosialsektoren §§ 3 og 4

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Det ble avdekket usikkerhet i forhold til hva som skulle meldes som § 3-3 melding, og det var liten bevissthet og kjennskap til at hendelser som kunne ha ført til alvorlig skade på pasienten skal håndteres som en § 3-3 melding. Virksomheten har derfor ikke sørget for tilstrekkelig opplæring og/eller oppfølging av de ansatte på området.
• Det bekreftes i flere intervjuer at man har opplevd hendelser som kunne ha ført til betydelige personskader men som ikke er meldt til Helsetilsynet i Finnmark som § 3-3 melding.
• Virksomheten foretar ingen systematisk vurdering av svake punker i meldeordningen (risiko-og sårbarhetsanalyse)
• Virksomheten har ikke iverksatt tiltak for å sikre at meldeordningen fungerer som plan1agt.

6. Regelverk

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten(tilsynsloven) Lov om spesialistheletjenesten Forskrift om internkontroll i sosial - og helsetjenesten (internkontrollforskriften)

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart for SANKS/DPS-Midt-Finnmark
• Organisasjonskart Helse Finnmark HF
• Melderutiner for uønskede hendelser -avviksmeldinger
• Rutine for avviksbehandling i Helse Finnmark
• Papirversjon av skjermbilder i DocMap for den som skal melde avvik
• Rundskriv I 54/2000
• Rutine for melding om unaturlig dødsfall til politiet
• Rutine for umiddelbar varsling til Statens helsetilsyn ved alvorlige hendelser i spesialistheletjenesten, gjeldende fr 1. juni 2010
• Rutiner for behandling og oppfølging av pasienter etter selvmordsforsøk
• Rutiner for arbeid med kvalitet og arbeidsmiljø i Helse Finnmark HF
• Avviksbehandling og kvalitetsutvalg i klinikk for psykisk helsevern og rus
• Invitasjon til opplæring når det skal meldes avvik i Docmap
• Innkalling til gjennomgang av rutiner og prosedyrer i Docap med spesiellt fokus på spesialisthelsetjenesteloven §3-3
• Liste over ansatte I SANKS/DPS- Midt-Finnmark avdeling Lakselv
• Oversikt over KVAM-råd i Klinikk psykisk helsevern og rus
• Oversikt over medlemmene i KVAM-gruppen for DPS/SANKS Midt-Finnmark
• 4 IK- 2448 meldinger(§3-3 meldinger)
• Referater fra Kvamrådsmøter
• Protokoll fra arbeidsutvalg i klinikk psykisk helsevern og rus
• Referat fra kvalitetsutvalg klinikk psykisk helsevern og rus

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Demonstrasjon av elektronisk meldesystem DocMap

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Finnmark:

• Varsel om tilsyn 22.06.10
• Mottatt dokumentasjon fra DPS Midt-Finnmark 18.08.10
• Mottatt 4 § 3-3 meldinger

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Helge Worren, stedfortredende fylkeslege, Helsetilsynet i Oslo og Akershus (revisjonsleder)
Linda Njarga, rådgiver, Helsetilsynet i Finnmark
Geir Åge Bendiksen, rådgiver, Helsetilsynet i Finnmark