Rapport fra tilsyn med fastlegers utredning og oppfølging av demens Gamvik kommune 2010

Sammendrag

Denne rapporten beskriver hovedfunnene som ble gjort under tilsynet med fastlegens utredning av demens og oppfølging av pasienter med demens.

Tilsynet gjaldt fastlegens utførelse av kliniske oppgaver rettet mot pasienter med kognitiv svikt og fastlegens samarbeid med andre som bistår ham med behandling og omsorg. Administrative og samfunnsmedisinske oppgaver som er knyttet til kommuneoverlege­stillingen, var ikke en del av tilsynet.

Med forbehold om et sparsomt materiale som gjenstand for tilsynet, ble det avdekket følgende avvik:

Fastlegen tar ikke i tilstrekkelig grad initiativ til utredning av kognitiv svikt.

Dato: 23.12.10

Karin Straume
revisjonsleder

Gunnar Andersen
fagrevisor

1. Innledning

Helsetilsynet i Finnmark har i sin planlagte tilsynsvirksomhet i 2010 fokus på helse- og sosialtjenester til personer med kognitiv svikt. Lignende tilsyn gjennomføres over hele landet, som ledd i helsetilsynets fireårige satsing på tjenester til eldre. I Finnmark føres det tilsyn både med kommunale helse- og sosialtjenester og med fastlegenes virksomhet på dette området i de samme kommunene. Tilsynet er i denne omgang begrenset til hjemmeboende pasienter. I hver av de tilsynte kommunene er det plukket ut 1 – 2 fastleger som har pasienter i den aktuelle kategorien på sin liste. Det var planlagt tilsyn med kommunale helse- og sosialtjenester i Gamvik kommune 19.-20. april, men dette måtte dessverre avlyses pga transportproblemer under askeskyen. Tilsynsbesøk hos fastlege var da allerede gjennomført.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med fastlegetilsynet er å vurdere om legen på en systematisk måte ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin praksis. Tilsynet blir gjennomføret ved granskning av dokumenter, ved intervju og andre undersøkelser. Når tilsynet avdekker mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift, kalles dette avvik.

Denne rapporten er utarbeidet etter tilsyn med fastlege ved Mehamn helsesenter i perioden 18.02-23.12.2010. Rapporten omhandler bare avvik som er avdekket under tilsynet og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av fastlegens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet eller av hans praksis for øvrig.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Kommunene på Nordkyn-halvøya; Gamvik med ca. 1000 innbyggere og Lebesby med ca. 1350, har et omfattende samarbeid om legetjenestene; med felles kommuneoverlege, og felles legevaktordning. I Gamvik er det 1 kommunelege og 1 turnuslege i tillegg til kommuneoverlegen, alle lokalisert i samme legesenter i Mehamn. I Lebesby er det 1 turnuslege i tillegg til 1 kommunelege I, lokalisert i Kjøllefjord. Kommunene mottar årlig flere studenter fra Universitetet i Tromsø på klinisk utplassering. Begge legesentrene er samlokalisert med kommunal hjemmetjeneste og sykehjem m/sykestueplass. Alle 5 legene har allmennmedisinsk klinisk virksomhet som hovedarbeidsområde. Det avholdes felles morgenmøter for legene ved bruk av telematikk og storskjerm, hvor det drøftes hendelser fra legevakt, avholdes felles faglige møter, undervisning etc.

Legen begynte som legen i Gamvik og Lebesby for 3 år siden. Han har også fastlegeliste i begge kommunene, for tiden 321 pasienter i Gamvik kommune. Legesenteret i Mehamn hadde opprinnelig fellesliste, men dette ble omgjort etter et politisk vedtak for ca. 1 år siden. Legen er fastlønnet.

Som bakgrunnsinformasjon kan også nevnes at utredning på spesialisthelsetjenestenivå av pasienter med uklare og sammensatte alderspsykiatriske lidelser som forvirringstilstander, kognitiv svikt med mer, tilbys av et ambulerende team fra alderspsykiatrisk poliklinikk for Troms og Finnmark (APO). Dette teamet meldte sin ankomst til kommunene på Nordkyn i perioden 23.-25. mars 2010 og ba om henvisning av aktuelle pasienter. Henvisning skjer via lokalt DPS.

3. Gjennomføring

Tilsynet med fastlegen ble varslet i brev fra Helsetilsynet i Finnmark datert 18.02.2010. Oversikt over dokumenter fastlegen har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Tilsynsbesøk fant sted 08.04.2010. Det startet med et åpningsmøte, der hensikten med tilsynet og programmet for gjennomføringen ble presentert. Deretter ble fastlegen intervjuet.

Hjemmetjenesten hadde på forhånd oppgitt 2 pasienter på fastlegens liste med mistenkt eller påvist demens, og journalene for begge pasienter ble gjennomgått. (I kommunen var det totalt bare identifisert 3 slike pasienter som mottok kommunale hjemmetjenester). I tillegg demonstrerte fastlegen sin tilgang til beslutningsstøtte og lovverk. Til slutt holdt tilsynsteamet et møte med fastlegen der funnene ble gjennomgått og man ble enige om fakta.

Fastlegen har vært i permisjon en periode høsten 2010, og avslutningen av tilsynet har av den grunn blitt forsinket.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet er rettet mot fastlegens utredning av demens og oppfølging av pasienter med demens. I dette inngår fastlegens samarbeid med kommunale hjemmetjenester, både når det gjelder utredning, behandling og øvrig oppfølging.

Tilsynet gjelder fastlegens utførelse av kliniske oppgaver rettet mot pasienter med kognitiv svikt og mot fastlegens samarbeid med andre offentlige tjenester som bistår med behandling og omsorg. Tilsynet omfattet ikke administrative og samfunnsmedisinske oppgaver som er knyttet til kommuneoverlegestillingen. Tilsynet er også avgrenset i forhold til pasienter på fastlegens liste som har opphold i sykehjem. Tilsynet omfattet bare fastlegepraksis i Gamvik kommune (ikke Lebesby).

5. Funn

Ved vurdering av funnene må det legges vekt på at det bare var identifisert to pasienter med mistenkt eller påvist demens på fastlegens liste. Dokumentasjonen fra disse to pasientene samsvarte imidlertid med godt innbyrdes og med legens opplysninger under intervjuet, slik at tilsynet påpekte følgende avvik:

Fastlegen tar ikke i tilstrekkelig grad initiativ til utredning av kognitiv svikt.

Dette er et avvik fra fastlegeforskriftens § 7.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Tegn på kognitiv svikt er beskrevet i journal, både av fastlegen og annen lege som har hatt pasienten til konsultasjon, uten at utredning ble igangsatt
• Pasientene har vært i kontakt med fastlegen flere ganger for andre tilstander, uten at den kognitive svikten er blitt fulgt opp
• I den grad demensutredning nå er påbegynt, har fastlegen ikke vært involvert i dette (pasienter med mistanke om demens ble henvist fra hjemmesykepleien og annen lege til spesialisthelsetjenesten (APO) uten at fastlege var delaktig eller informert)
• Det er uklarhet om ansvarsfordelingen mellom fastlegen og hjemmetjenesten i forbindelse med utredning og oppfølging av demens

Helsetilsynet har for øvrig merket seg:

I sin stilling som kommuneoverlege har fastlegen tatt initiativ til forbedringer av helsetjenesten på Nordkyn; som rutiner, faglig kvalitetsforbedring og samordning både legene imellom og med hjemmetjenestene i de to kommunene. I den forbindelse har han nylig utarbeidet en metodebok som beskriver prosedyrer, ansvarsfordeling og samarbeid mellom kommunale hjemmetjenester og kommunenes fastleger i de to kommunene når det gjelder å identifisere og følge opp mental og somatisk svikt hos innbyggere over 69 år (”Metodehefte for geriatrivurderinger på Nordkyn”). Denne modellen er foreløpig ikke implementert og kan derfor ikke legges til grunn som funn i et tilsyn.

Kommentar:

Helsetilsynet finner grunn til å utdype nærmere noe av det som ligger i fastlegeansvaret: Selv om Gamvik er en liten kommune der legene arbeider tett sammen, skal det være én bestemt lege som har ansvaret for at den enkelte pasient får nødvendige allmennlegetjenester (faslege­forskriften § 7). Selv på legesentre som har fellesliste, skal det være én bestemt lege som har ansvar for journal og oppfølging av den enkelte pasient (fastlegeforskriften § 9). Det betyr ikke at ikke fastlegen kan overlate visse oppgaver til andre leger, og det fritar heller ikke andre leger fra ansvaret for å yte forsvarlige tjenester til alle pasienter de kommer i kontakt med. Men fastlegen har det overordnede ansvaret for koordinering av tjenestene og oppfølging av pasientene på sin liste. Dette ansvaret blir ekstra synliggjort i forhold til pasienter med kognitiv svikt, som ofte ikke er i stand til å følge opp sin helsetilstand selv.

6. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov om helsetjenesten i kommunene
• Lov om helsepersonell
• Forskrift om fastlegeordningen i kommunene
• Rammeavtalen mellom Dnlf og KS
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift om førerkort
• Lov om vergemål for umyndige

7. Dokumentunderlag

Fastlegens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Brev av 29.03.10 fra kommuneoverlegen med redegjørelse om plan for mental og somatisk screening av innbyggere over 69 år.
• Metodehefte for geriatrivurderinger på Nordkyn
• Oversikt over tidspunkt for legetilsyn og samarbeidsmøter mellom leger og samarbeidspartnere i Gamvik kommune
• Prosedyrer fra Kvalitetshåndboken for avdeling helse, Gamvik kommune, Legetjenesten, som gjelder tilgjengelighet og henvendelser til legekontoret for samarbeidende helsepersonell

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Korrigert versjon av Metodehefte for geriatrivurderinger på Nordkyn
• To pasientjournaler i WinMed

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Finnmark:

• Brev fra Helsetilsynet i Finnmark datert 18.02.10 med varsel om tilsyn
• Brev av 29.03.10 fra kommuneoverlege, vedlagt metodebok og prosedyrer
• Foreløpig rapport ble oversendt på epost

8. Deltakere ved tilsynet

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Karin Straume, revisjonsleder (fylkeslege)
Gunnar Andersen, fagrevisor (fastlege/seniorrådgiver)
Kristi Aresvik Hals, observatør (jurist)