Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de funn som ble gjort gjennom tilsynet.

Tilsynet omfattet:

  • Vurdering og prioritering av nye pasienter
  • Utredning, behandling og oppfølging av pasienter, med særskilt oppmerksomhet mot barn og unge henvist for mulig ADHD.
  • Tilsynet har innenfor behandlingsforløpet rettet oppmerksomheten mot pasienter henvist for ADHD utredning/behandling.

Tilsynet har avdekket 2 avvik.

Avvik 1:

Helse Finnmark HF sikrer ikke at BUP Kirkenes foretar forsvarlig vurdering og prioritering av alle henviste pasienter.

Avvik 2:

Det er ikke etablert rutiner ved BUP Kirkenes som sikrer dokumentasjon av en faglig forsvarlig og planmessig styrt utredningsprosess av ADHD pasienter.

Helse Finnmark HF har ansvar for å styre sine underliggende virksomheter slik at krav i lovgivningen blir overholdt. Helse Finnmark har ikke etablert tiltak som sikrer at barn og unge som henvises til BUP Kirkenes får en faglig forsvarlig vurdering og prioritering av hjelpetiltak.

Da tilsynet ble gjennomført, var ledelsen kjent med at poliklinikken var sårbar når det gjaldt tverrfaglig kompetanse til å utføre oppgavene som var tema for tilsynet. Likevel var det i liten grad iverksatt tiltak for å forebygge svikt, og for å sikre at tilstrekkelige tiltak ble gjennomført og fulgt opp. I for stor grad var ansvaret for driften overlatt til poliklinikkens ansatte uten at det var etablert kompenserende tiltak for å styre og dokumentere faglig arbeid.

Dato: 20. juli 2010

Geir Åge Bendiksen
revisjonsleder

Linda Njarga
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Finnmark HF - Barne- og ungdomspsykiatrisk poliklinikk Kirkenes i perioden 7. april – 20. juli 2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Finnmark gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

Ved dette tilsynet ble det ikke gitt merknad.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Helse Finnmark HF har etablert en egen klinikk for psykisk helsevern og rus. Under klinikken sorterer tre distriktspsykiatriske sentre (DPS) med egne ledere og ulike geografiske opptaksområder samt en rusinstitusjon med hele fylket som opptaksområde. Barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker (BUP) sorterer under hvert DPS og har ansatt en egen enhetsleder.>

BUP Kirkenes sorterer under DPS Øst-Finnmark og har fem kommuner (ca 21 000 innbyggere) i sitt opptaksområde. DPS-Øst har de siste årene vært preget av turnover i lederstillingen. Enhetsleder ved BUP Kirkenes har, i tillegg til sin lederfunksjon, det samme målkravet for pasientbehandling som de andre behandlerne ved virksomheten. Målet er to konsultasjoner per dag per behandler.

Bemanningen utgjør 6,7 fagstillinger sammensatt av psykolog, klinisk pedagog, spesialpedagog, kliniske sosionomer, barnevernpedagoger og fagkonsulent. Det er ansatt to spesialister. Barnepsykiater i 27 % stilling, og psykologspesialist i 72 % stilling. I tillegg er det ansatt merkantilt personell i to halve stillinger som deles med voksenpsykiatrisk poliklinikk. Det er vakanse i en psykologstilling og i en assistenlegestilling. Spesialistene er ikke bosatt i Finnmark og ambulerer til tjenestestedet. Barnepsykiater har en tilstedeværelse på to og en halv dager i måneden og psykologspesialist tre og en halv dager i måneden. Spesialistene er tilgjengelig for de øvrige behandlerne på telefon.

I følge BUP data hadde BUP Kirkenes i 2009 79 nyhenvisninger og 183 pasienter overført fra 2008. Det knytter seg imidlertid noe usikkerhet til disse tallene i forhold til grunnlaget i BUP data og i måten registreringen er gjort.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 7. april 2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 9. juni 2010.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet hvorav 1 pr. telefon.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført omvisning ved BUP Kirkenes.

Sluttmøte ble avholdt 10. juni 2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har vært rettet mot hvordan< DPS/BUP ivaretar de allmennpsykiatriske funksjoner i diagnostisering og behandling. Tilsynet har hatt spesielt fokus på pasienter med ADHD og en relativt høy andel som fremkom som udiagnostiserte (ubesvarte) i diagnoseoversikten tatt ut fra BUP-Data for 2009/2010.

Tilsynet ble avgrenset og inndelt etter sentrale faser i pasientforløpet:

  • Vurdering og prioritering av nye pasienter
  • Utredning, behandling og oppfølging, med særlig oppmerksomhet mot pasienter henvist for mulig ADHD

5. Funn

Avvik 1:

Helse Finnmark HF sikrer ikke at BUP Kirkenes foretar forsvarlig vurdering og prioritering av alle henviste pasienter.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, pasientrettighetsloven § 2-2 jf. § 2-1, Prioriteringsforskriften § 4a, internkontrollforskriften §§ 4 og 5, journalforskriften § 8.

Avviket bygger på følgende:

  1. Alle henvisninger vurderes ikke innen fastsatt frist på 10 virkedager. Dette er meldt videre i helseforetaket uten at man har lykkes med å iverksette virkningsfulle korrigerende tiltak.
  2. Det er etablert rutiner hvor vurderingen av henviste pasienter i liten grad gjøres av eller i samråd med spesialist. jf. Helsedirektoratets veileder for poliklinikker i psykisk helsevern for barn og unge. BUP Kirkenes har meldt om mangelfull spesialistdekning og Helse Finnmark har lyst ut stillinger uten resultat. Andre kompenserende tiltak, som bistand fra andre BUP i Helse Finnmark HF er ikke gjennomført.
  3. I minst to tilfeller er pasienter avvist begrunnet med manglende utredning av >pedagogisk psykologisk tjeneste, uten at pasientens helsetilstand er vurdert. Dette selv om grunnlaget i henvisningen ellers er godt.
  4. De fleste henviste pasienter får rettighetsstatus og det fastsettes en frist for oppstart av utredning/behandling, jf. prioriteringsveilederen fra Helsedirektoratet. Men grunnaget for denne fristen dokumenteres ikke i journal. Dermed blir det vanskelig å etterprøve om fristen er rimelig, eller om forhold skulle tilsi kortere frist.

Avvik 2:

Det er ikke etablert rutiner ved BUP Kirkenes som sikrer dokumentasjon av en faglig forsvarlig og planmessig styrt utredningsprosess av ADHD pasienter.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 jf. journalforskriften § 8, og internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende mangler i journal:

  1. Virksomheten sikrer ikke dokumentasjon av en planmessig og styrt utredningsprosess i henhold til interne prosedyrer og faglige retningslinjer på området (IS 1244/ IS 1570)
  2. Alle profesjoner utreder, men det fremgår ikke av journaler at spesialist kvalitetssikrer alle diagnostiske utredninger, eller sikrer veiledning til høgskoleutdannet personell i utredningsprosessen.
  3. Det er ikke plassert et overordnet faglig ansvar for utredningsarbeidet.
  4. Differensialdiagnostiske vurderinger som anbefalt i interne prosedyrer og faglige retningslinjer er bare sporadisk å gjenfinne i journal.
  5. Diagnostiske vurderinger og konklusjoner langs de ulike aksene er mangelfullt dokumentert i flertallet av journalene.
  6. Anerkjente diagnostiske verktøy som KIDDIE SADS og CAS er lite dokumentert i journal.
  7. Grunnlaget for diagnostisk konklusjon i henhold til ICD10 er ikke dokumentert i journal.
  8. Referat fra behandlermøte der pasienten har vært drøftet foreligger ikke i pasientens journal. Det er også andre utrednings- og behandlingsaktiviteter som i liten grad gjenfinnes i journal.
  9. Virksomhetens egne prosedyrer for låsing av journalposter følges ikke systematisk, slik at journalposter står åpen for redigering.
  10. Virksomheten har skrevne rutiner for ADHD utredning, inntaks-, diagnose-, og behandlingsmøte, og for bruk av pasienterfaringer. Av rutinene fremgår til dels hva som skal skrives i journal. På bakgrunn av de overstående mangler i journal synes det ikke som om disse rutinene er gjenstand for kontroll, og praksis endres således ikke.

Kommentar:

Pkt. 9: I tillegg til rent rettsikkerhetsmessige hensyn overfor pasientene, blir det statistiske grunnlaget som tas ut for å følge med på pasientforløpet feil dersom journalpostene ikke låses. Blant annet fremkommer en større andel som udiagnostiserte enn det som faktisk er tilfelle.

Samtidig registrerer tilsynet at Helse Finnmark HF får feilaktige eller uklare tall for vurderingstid og ventetid til grunn for sine beslutninger. Som et eksempel nevnes det at en sammenligning av tall fra årsmelding 2009 og 1. tertialrapport 2010 tyder på åpenbare feil. Tilsynet kan ikke konkludere hvorvidt dette skyldes egenskper ved BUP-data, og presiserer at ventelistene ikke er gransket og at det ikke er spurt om hvordan disse tallene rapporteres inn. Det er likevel viktig at virksomheten finner ut hva feilene skyldes og eventuelt får rettet opp i dette.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Styrings- og internkontrollsystemer er et lederansvar. Virksomheten er organisert slik at leder for BUP Kirkenes i hovedsak skal fungere som behandler, og at andre på overordnet nivå er tillagt lederfunksjoner for å sikre faglig forsvarlig drift. BUP Kirkenes har begrenset tilgang på spesialister, og spesialistene er ansatt med et tydelig definert og begrenset faglig ansvar.

Den begrensede tilgangen på spesialister gjør det nødvendig å styre virksomheten slik at spesialister er involvert i de oppgaver hvor forsvarlighet tilsier det.

Det er meldt videre i helseforetaket at spesialistdekningen er for lav til at spesialistene kan være involvert i alle oppgavene som er nødvendig. Stillinger har blitt lyst ut ved flere anledninger uten at det har lykkes å ansette ønsket personell. Andre kompenserende tiltak er ikke iverksatt.

Helse Finnmark har ikke etablert ordninger som i tilstrekkelig grad etterspør og fanger opp svikt når det gjelder vurdering og prioritering av henviste pasienter ved BUP Kirkenes.

Helse Finnmark HF mangler stillingsinnstrukser for sine ansatte ved BUP Kirkenes, og et overordnet faglig ansvar for det undersøkte området er ikke klart plassert. Med dette menes at flere behandlere har ansvar for ulike deler av en utredning, men det er ikke etablert et system som dokumenterer at alle elementer i utredningen er ivaretatt hos den enkelte pasient. Det kan derfor også synes uklart hvordan ansvar og myndighet er fordelt i utredningsarbeidet.

Virksomheten har skrevne rutiner i forhold til blant annet ADHD utredning, behandlingsmøte, inntaksmøte, diagnosemøte og bruk av pasienterfaringer. Det fremkommer til dels av disse rutinene hva som skal dokumenteres i journal. På bakgrunn av nevnte funn under avvik 2, er det tilsynets inntrykk at virksomheten planlegger i forhold til hva som skal inn i journal, men at det er mangler i hvordan dette utføres, kontrolleres og eventuelt korrigeres.

Virksomheten baseres i for stor grad på de ansattes innsats og dyktighet, utan at det er etablert tilstrekkelige understøttende tiltak for å sikre at tjenestene på de undersøkte områdene er i tråd med helselovgivningen. Dokumentasjon av det faglige arbeidet er mangelfull og det føres ikke kontroll med om relevante opplysninger nedtegnes i journal. Mangelfull dokumentasjon er særlig sårbart ved sykdom og skifte av personell, og for i ettertid kunne overprøve faglig arbeid og konklusjoner.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten (tilsynsloven)
  • Lov om spesialisthelsetjenesten
  • Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
  • Lov om pasientrettigheter (pasl)
  • Lov om helsepersonell ( hlspl)
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven)
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. (internkontrollforskriften)
  • Forskrift om ventelisteregistrering
  • Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten
  • Forskrift om individuell plan

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Bemanningsplan
  • Rutiner for epikrise
  • Felles retningslinjer i Helse Finnmark – samarbeid mellom BUP og Barnehabiliteringen
  • Foreløpig prosjektplan – ambulant tverrfaglig ungdomsteam
  • Retningslinjer for inntaksmøte
  • Samhandlingsrutiner mellom kommunene i Øst-Finnmark og BUP Kirkenes
  • Stikkord om kommunesamarbeid
  • Diagnoseliste
  • Retningslinjer for diagnostikk
  • Skjema for pasientevaluering
  • Organisering av virksomheten
  • Retningslinjer for behandlingsmøtet
  • Retningslinjer for Øyeblikkelig hjelp
  • Oversikt over standardiserte utredningsverktøy
  • Rammeavtale for samarbeid mellom Helse Finnmark HF v/ BUP’ene og BUFETAT region nord.

Annen informasjon som ble innhentet i forbindelse med tilsynsbesøket:

  • Plan for psykisk helsevern og rus Helse Finnmark HF 2009-2012 del 1 og del 2
  • Oppdragsdokumentet fra Helse Nord RHF til Helse Finnmark HF for 2010
  • Årsmelding Helse Finnmark HF 2009
  • Tertialrapport Helse Finnmark HF nr. 1/2010

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 10 pasientjournaler fra 2008 og 2009
  • ”Personalmappe/perm”
  • Flytdiagram pasientforløp
  • Div. maler på tilbakemelding til henvisende instans
  • Samarbeidsavtale med kommunene
  • Selvmordsrelatert arbeid i klinikk psykisk helsevern og rus
  • Sjekkliste for behandlingsplan.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Finnmark:

  • Brev av 7. april 2010 fra Helsetilsynet i Finnmark til Helse Finnmark om varsel av tilsynet.
  • E-post av 12 mai 2010 fra BUP Kirkenes vedlagt dokumentasjon
  • Brev av 20. mai 2010 om endelig program.
  • Telefonisk henvendelse om utsettelse av tilsynet pga sykemelding og at barnepsykiater var på ferie det aktuelle tidspunktet. Tilsynet ble ikke utsatt.
  • Div. e-post korrespondanse i anledning tilsynet.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Tove Kristiansen

Avdelingsleder/klinisk sosionom

X

X

X

Anne Grethe Siri

Sekretær

X

 

X

Liv Reidun Haldorsen

Barnevernpedagog

X

   

Athena Khamooshi

Fagkonsulent

X

X

X

Line B Jerijervi

Barnevernpedagog

X

x

X

Liv T Rafaelsen

Spesialpedagog

X

X

X

Inger Lise Balandin

Klinikksjef

 

X

X

Solweig Wilhelmsen

Konst. DPS leder

 

X

X

Elsa Steensen

Psykologspesialist

 

X

 

Harald Åsheim

Barnepsykiater (telefon)

 

X

 

Bjørg Winther

Sekretær

 

X

 
         

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Geir Åge Bendiksen, rådgiver, Helsetilsynet i Finnmark
Lene Risten, jurist, Helsetilsynet i Finnmark
Linda B Njarga, rådgiver, Helsetilsynet i Finnmark
Ketil Klem, psykiater, fagrevisor, Oslo universitetssykehus, Ullevål.