Helsetilsynet

Sammendrag

Det er gjennomført tilsyn ved Helse Finnmark HF, Klinikk Hammerfest i perioden 25.1.2010- 14.6.2010, med tilsynsbesøk 26.-28.4.2010.

Tilsynet er gjennomført av et regionalt team bestående av representanter fra Helsetilsynet i Nordland, Helsetilsynet i Troms og Helsetilsynet i Finnmark.

Tilsynet undersøkte om varsling, mottak, primær diagnostikk, akutt behandling, rehabiliteringsoppstart, diagnostikk av underliggende sykdom, og videre medisinsk oppfølging og opptrening av pasienter med manifest ellet truende hjerneslag er organisert og blir styrt i samsvar med helselovgivningens forsvarlighetskrav.

Det ble ved tilsynet funnet avvik fra myndighetskrav:

Avvik:
Helse Finnmark HFs styring av Klinikk Hammerfest sikrer ikke faglig forsvarlige helsetjenester til pasienter med hjerneslag.

Dato: 14.6.2010

Lena Nordås
revisjonsleder

Lene Risten
revisor


 

Leif Anders Stuevold
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Finnmark HF, Klinikk Hammerfest i perioden 25.1.2010 - 14.6.2010.

Revisjonen inngår i et regionalt tilsyn, og er en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Finnmark gjennomfører i inneværende år.

Tilsynet er gjennomført av et regionalt team bestående av representanter fra helsetilsynene i Nordland, Troms og Finnmark.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser. Rapporten fra tilsynet omhandler eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet. 

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift 
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring 

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Helse Finnmark HF består av 5 klinikker, herunder Klinikk Hammerfest. Klinikken er lokalsykehus for pasienter fra kommunene i Vest-Finnmark. Tilbudet innenfor pediatri og barnehabilitering er fylkesdekkende, samt at ortopedisk avdelingen ivaretar ortopeditjenesten for hele fylket i helgene.

AMK sentralene i Finnmark ble slått sammen til en sentral i 2008. AMK Finnmark er lokalisert i Kirkenes og er organisert under Klinikk for prehospitale tjenester. AMK Finnmark har ansvar for besvarelse av 113- oppringning fra hele fylket, samt lege/ambulanse-alarmering av hele fylket og styring av all ambulansevirksomhet i fylket, det vil si 30 biler, 3 båter og ett helikopter.

Mottakelsesavdelingen består av mottakelse, akuttmottak, legevaktstelefon for Hammerfest og Kvalsund og nødmeldetjenesten. Avdelingen er også akuttmottak for legevakta på kveld, natt og i helgene. Mottak av slagpasienter skjer i akuttmottaket. Indikasjon for trombolytisk behandling vurderes av vakthavende assistentlege i konferanse med overlege i bakvakt. En eventuell trombolytisk behandling og akutt behandling av ustabile slagpasienter gjennomføres i intensivavdelingen.

Medisinsk avdeling disponerer 42 senger, fordelt på to poster, C og D. Klinikk Hammerfest har ikke egen slagenhet, pasienter med hjerneslag legges fortrinnsvis inn på post C.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 25.1.10. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 26.4.10.

Intervjuer
17 personer ble intervjuet. Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Befaring i akuttmottaket, intensivavdelingen og medisinsk avdeling ble gjort 27.4.10.

Sluttmøte ble avholdt 28.4.10. 

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet undersøkte styring, organisering og tilrettelegging av forsvarlige pasientforløp for behandling av pasienter med truende eller manifest hjerneslag.

Revisjonen omfattet rutiner, organisering og praksis for:

  • Mottak og respons i AMK ved melding om pasient med mistanke om akutt hjerneslag
  • Transport til sykehus av pasient med mistanke om akutt hjerneslag
  • Respons på henvendelser til sykehuset om pasienter med forbigående og/eller tilbakevendende forstyrrelser i hjernens blodsirkulasjon • Mottak i sykehuset av pasient med mistanke om akutt hjerneslag
  • Primær diagnostikk ved mistanke om truende eller manifest akutt hjerneslag 
  • Akutte behandlingstiltak ved truende eller manifest akutt hjerneslag 
  • Oppstart og gjennomføring av mobilisering og rehabilitering ved akutte hjerneslag 
  • Sekundær utredning av tilgrunnliggende årsak for hjernekarsykdom, videre behandlingsbehov, og indikasjonsvurdering, oppstart og gjennomføring av sekundærforebyggende behandlingstiltak, og overlevering av behandlingsansvaret ved utskrivelse 
  • Kartlegging av videre omsorgs-, opptrenings - og hjelpebehov.

Tilsynet omfattet de avdelinger i sykehuset som rutinemessig er involvert i utredning og behandling av slagpasienter, de arbeidsprosesser som rutinemessig inngår i pasientforløpet, og hvordan samarbeidet om disse styres og gjennomføres med hensyn på: 

  • Organisering og fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet 
  • Kompetanse- og personellstyring 
  • Tiltak for tilrettelegging for god praksis og for å forebygge svikt 
  • Ledelsens oppfølging

5. Funn

Tilsynet avdekket ett avvik:
Helse Finnmark HFs styring av Klinikk Hammerfest sikrer ikke faglig forsvarlige helsetjenester til pasienter med hjerneslag.

Avvik fra følgende myndighetskrav: Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 jf. internkontrollforskriften §§ 4 og 5.

Avviket er basert på følgende observasjoner: 

  • Helse Finnmark HF har, i strid med gjeldende kliniske anbefalinger, ikke etablert slagenhet eller annen koordinert tverrfaglig slagbehandling ved Klinikk Hammerfest.
  • Forsinket mobilisering av pasienter med hjerneslag forekommer uten at dette systematisk fanges opp som svikt i behandling og tidlig slagrehabilitering.
  • Avvikssystemet benyttes ikke systematisk slik at det skaffer ledelsen oversikt over områder med fare for svikt eller mangel på oppfyllelse av myndighetskrav. 
  • Det foreligger ikke en plan for løpende internundervisning for pleiepersonalet ved medisinsk sengepost, herunder personalet som arbeider med slagpasienter.
  • Det gis ikke systematisk opplæring i bruk av kvalitetssystemet Docmap til alle, det kan føre til at sentrale prosedyrer ikke blir kjent og fulgt. 
  • Ordning med pasientansvarlig lege er prosedyrefestet, men ikke virksom i samsvar med de myndighetskrav som gjelder for ordningen.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Det er fokus på å unngå tap av tid ved diagnostisering og utredning i akuttfasen av tilstander som kan være akutte hjerneslag med indikasjon for trombolytisk behandling, jamfør slagalarm som utløses før ankomst av pasient. 
  • Pasienter med T1A-anfall innlegges som regel akutt for utredning.

6. Regelverk

Aktuelle lover og forskrifter:

  • Lov 30. mars 1984 nr 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov 2. juli 1999 nr 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. 
  • Lov 2. juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter
  • Lov 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v. 
  • Forskrift av 1.desember 2000 om pasientansvarlig lege m.m. 
  • Forskrift av 21.desember 2000 om pasientjournal
  • Forskrift av 20.desember 2001 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen: Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket: 

  • Opplæringsplan akuttmottak m. vedlegg
  • Aktivitetsrapport AMK, AMI S-rapport 2008, 2009 og 2010 
  • Aktivitetstall med.avd.
  • Aktivitetsrapport AMK, AMI S-rapport
  • Styrets årsberetning 2008, Helse Finnmark HF 
  • Organisasjonskart over Helse Finnmark HF, Klinikk Hammerfest og klinikk Prehospital tjeneste 
  • Informasjon om medisinsk avdeling (leger Hammerfest sykehus) 
  • Antall innlagte slagpasienter pr. kode 
  • Prosedyre for prioritering av pasientmottak 
  • Prosedyre RL0195 Faglige retningslinjer for behandling av hjerneslag 1. 
  • Trombolytisk behandling ved akutt hjerneinnfarkt — dosering
  • Trombolyse — obs.skjema
  • NIH Stroke Scale (NIHSS) 
  • Prosedyre for sykepleier i intensivavdeling ved trombolysebehandling av pasienter med hjerneinnfarkt 
  • Prosedyre: pasientansvarlig, behandlingsansvarlig, informasjonsansvarlig og journalansvarlig lege ved medisinsk avdeling. • Ansatte AMK • Bemanningsoversikt akuttmottak 
  • Bemanning med C
  • Bemanning med D 
  • Oversikt over med. Leger 
  • Oversikt radiologer 
  • Kokoms opplæringsplan
  • Prosedyre PR 123111: Avvikshåndtering i DocMap
  • Prosedyre PR 17734: Logge inn i avviksmodul i DocMap 
  • Prosedyre PB0045: Melderutiner for uønskede hendelser — avviksmeldinger 
  • Prosedyre PR0168: Avviksbehandling i Helse FinnmarkProsedyre PR0035: Utarbeiding, revisjon og godkjenning av prosedyrer og retningslinjer 
  • Prosedyre PR5334: Åfinne fram i DocMap 
  • Prosedyre RL 1773 KVAM: Kvalitet og arbeidsmiljø 
  • SJ 1678: Tilbakemelding fra pasient/pårørende 
  • CT-caput • Prioritering av pasienter — fysio-ergo
  • Oppdragsdokument 2010 • Møteinnkalling- Møte i KVAM — råd Helse Finnmark HF 
  • Møtereferat KVAM- råd 24/3-10 
  • Dokument av 15.3.2010 Mandat og godkjenning- KVAM-råd. 
  • Risikovurdering Helse Finnmark HF, 25. mars 2010
  • Oversikt Helse Finnmark HF
  • Høringsnotat — Om kvalitetsarbeid i Helse Finnmark HF
  • Plan for internrevisjon

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket: 

  • 15 journaler for pasienter med utskrivnings-/kontaktdiagnose hjerneinfarkt, hjerneblødning eller andre hjernekarsykdommer (1CD-10 kode i kodegruppen 160 — 169) eller utskrivningsdiagnose på forbigående sirkulasjonsforstyrrelser i hjernen (1CD-10 i kodegruppene G45 eller 046) utskrevet i periodene 16.11.-13.2009 og 25.1.-21.1.10.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Finnmark:

  • Helsetilsynet i Finnmarks brev av 25.1.10 med varsel om tilsyn 
  • Oversendelse av dokumentasjon med følgebrev fra Helse Finnmark HF, Klinikk Hammerfest til Helsetilsynet i Finnmark av 10.3.2010. 
  • Oversendelse av dokumenter pr e-post fra Helse Finnmark HF, Klinikk Hammerfest til Helsetilsynet i Finnmark av 12.3.2010.
  • Program for tilsyn ved Helse Finnmark HF, Klinikk Hammerfest- slagbehandling — medisinsk avdeling 26.-28.april; Brev fra Helsetilsynet i Finnmark til Helse Finnmark HF av 21.4.2010.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte
Håvard Steen Turnuslege x x x
Bjørn Wembstad Avdelingsoverlege x x x
Vivi Brenden Bech Konst. klinikksjef x    
Kristine Brevik Rådgiver/fungerende klinikksjef x x x
Elin D.W. Johannessen Ergoterapeut x x  
Linn Fløttkjær Fysioterapeut x x x
Kari Jensen Assisterende avdelingssykepleier x x x
Bente Brataas Assisterende avdelingssykepleier x x x
Bodil Brox Avdelingssykepleier x x x
Svein Størdal Overlege x x  
Ingeborg Eliassen Fagkonsulent     x
Stein Hugo Hammervoll Avdelingssykepleier x x x
Geir Høybjør Assistentlege   x x
Vigdis Kvalnes Assisterende klinikksjef     x
Agnetha Jensen Leder AMK Finnmark   x  
Berit Mathisen Sykepleier AMK Finnmark   x  
Marianne Frantzen Sykepleier   x  
Elin Birgitte Johansen Sykepleier   x  
Kirsti Eriksen Sykepleier   x  

 Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Rådgiver/sykepleier Lena Nordås, Helsetilsynet i Troms,
revisjonsleder Rådgiver/jurist Lene Risten Helsetilsynet i Finnmark,
revisor Assisterende fylkeslege Leif Anders Stuevold, Helsetilsynet i Nordland, revisor