Helsetilsynet

Sammendrag

Tilsynet er et ledd i Statens helsetilsyns fireårige satsning på tilsyn med helse- og sosialtjenester til eldre.

Tilsynet er avgrenset til pasienter og brukere som har vedtak om helse- og sosialtjenester i form av praktisk bistand og/eller hjemmesykepleie.

Tilsynet har undersøkt følgende forhold:

  • Kommunens evne til å identifisere og følge opp mulig utvikling av demenssykdom hos hjemmeboende eldre i egen bolig, herunder omsorgsbolig. I denne forbindelse ble også kommunens samarbeid med fastlegene om utredning og kartlegging ved spørsmål om demensdiagnose, samt ved oppfølging av demenssykdom undersøkt.
  • Kommunens ivaretakelse av grunnleggende behov hos personer med demenssykdom, avgrenset til:
    - individuell tilrettelegging og brukermedvirkning
    - kontinuitet og regelmessighet i tjenesteutførelsen
  • Kommunens evne til å identifisere og følge opp endrede behov for tjenester hos hjemmeboende eldre med demenssykdom.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Det ble ikke påpekt avvik innen de reviderte områdene, men gitt en merknad.

Merknad

Kommunen kan forbedre innholdet i og bruken av sitt dokumentasjonssystem.

Dato: Vadsø den 16.09.10

Målfrid Ovanger
revisjonsleder

Britt Louise Øen
revisor

 

Liv Tove Elvenes
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Hjemmebasert omsorg, sone 3 i Tana kommune i perioden fra 8. februar til 16. september 2010.

Tilsynet er et ledd i Statens helsetilsyns fireårige satsing på tilsyn med helse- og sosialtjenesten til eldre. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet og Fylkesmannen i Finnmark gjennomfører inneværende år.

Tilsynet gjennomføres med hjemmel i sosialtjenestelovens § 2-6 og tilsynslovens § 2, jf. kommunehelselovens § 6-3. Det vil i år gjennomføres tilsvarende tilsyn i tre kommuner og med 1 – 2 fastleger i de samme kommunene.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Tana kommune hadde per 1.1.2009 i alt 2942 innbyggere. Av disse var 317 i aldersgruppen 67 - 79 år. Det var 94 personer i aldersgruppen 80 – 89 år og 17 over 90 år. Kommunen gir både praktisk bistand og hjemmesykepleie til 70 brukere. Av disse er 44 personer over 67 år.

Det er etablert fleksible ordninger mellom hjemmesykepleien og institusjonstjenesten. Sykehjemmene og sykestua tar inn pasienter til observasjon, utredning og avlastnings- eller kortidsopphold når hjemmesykepleien og lege mener det er behov for det.

Omsorgstjenesten i Tana er delt i tre soner, Tana vest, Polmak og Austertana.

Sonene har hver sin soneleder. Assisterende rådmann er nærmeste overordnede og har ansvar for å følge opp virksomhetene.

Virksomhetslederne har det faglige ansvaret og er delegert myndighet til å fatte vedtak i henhold til kommunehelsetjenesteloven og kap. 4, § 4-2 i sosialtjenesteloven. Virksomhetslederne er også tillagt det driftsmessige og administrative personal- og økonomiansvar.

Det er virksomhetsleder som har fått delegert ansvar for overvåkning av kvalitet, kompetanse og fagutviklingen i sonen. Vedlikehold og ajourføring av internkontrollsystemet i sonene utføres av ass. avdelingssykepleier.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt 27.01.10.

Åpningsmøte ble avholdt den 29.04.10

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 30.04.10.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet, og dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

4. Hva tilsynet omfattet

Helsetilsynet har avgrenset tilsynet til hjemmetjenesten i sone 3 i Tana kommune.

Tilsynet er et ledd i Statens helsetilsyns fireårige satsing på tilsyn med helse- og sosialtjenester til eldre.

Tilsynet var avgrenset til pasienter og brukere som hadde vedtak om helse- og sosialtjenester i form av praktisk bistand og/eller hjemmesykepleie.

Tilsynet gjelder kommunens evne til å identifisere og følge opp mulig utvikling av demenssykdom hos hjemmeboende eldre i egen bolig, herunder kommunens samarbeid med fastlegene i utrednings- og kartleggingsfasen, samt samarbeid med fastlegene om oppfølging av demenssykdom. Videre omfatter tilsynet hvordan kommunen ivaretar grunnleggende behov hos personer med demenssykdom, avgrenset til individuell tilrettelegging, brukermedvirkning, samt kontinuitet og regelmessighet i tjenesteutførelsen. Tilsynet gjelder også kommunens evne til å identifisere og følge opp endrede behov for tjenester hos hjemmeboende eldre med demenssykdom.

Tilsynet omfatter således et begrenset utvalg av oppgaver som kommunen har overfor personer med demens som bor i eget hjem. Tilsynet gir derfor ikke noen fullstendig tilstandsvurdering av kommunens demensomsorg.

Helsetilsynet i Finnmark har i tillegg ført tilsyn med to fastlegers virksomhet som omhandler utredning, behandling og oppfølging av pasienter med demenssykdom. Dette tilsynet ble gjennomført den 12.04.10, og resultatene fra dette tilsynet blir beskrevet i egne tilsynsrapporter.

5. Funn

Det ble ikke påpekt avvik innen de reviderte områdene, men det ble gitt en merknad

Merknad

Kommunen kan forbedre innholdet i og bruken av sitt dokumentasjonssystem.

  • Opplysninger om den enkelte pasient er ikke samlet på et sted. De oppbevares eksempelvis i permer, mapper, beskjedbøker, på medisinkort og i fagsystemet profil.
  • Det framkommer i intervju og ved gjennomgang av pasientjournaler at identifisering og oppfølging av demente er lite dokumentert i det fagsystem som nyttes.
  • Personalet rapporterer i fagsystemet ved vaktskifte. To PCer er tilgjengelig og det opplyses i intervju at det ofte dannes kø for å få skrevet. Den skriftlige rapporteringen foregår samtidig med den muntlige i samme rom.
  • Det er dokumentert at tiltaksplan/pleieplan ikke er tatt i bruk i fagsystemet profil.
  • Det fremkommer i intervju og gjennomgang av pasientjournal at det registreres få observasjoner på kognitiv svikt og hva det medfører av utfordringer og tiltak.
  • Det er ikke dokumentert at det foreligger rutiner for å ivareta kontinuitet og regelmessighet i tjenestene, eller at disse evalueres.

Kommentar:

Tjenester som ytes etter kommunehelsetjenesteloven § 2-1 og sosialtjenesteloven § 4-3, skal være forsvarlige.

Forsvarlighetskravet innbærer et krav til kommunen om å organisere og gjennomføre tilstrekkelig omfang av tjenester og tiltak til de som trenger disse. Kvalitetsforskriften § 3 stiller krav om at kommunen har prosedyrer som søker å sikre at den enkelte får tjenester som vedkommende har behov for til rett tid. For å sikre dette vil kommunen måtte ha et dokumentasjonssystem som sikrer forsvarlig kommunikasjon mellom tjenesteyterne slik at opplysninger om pasienten er tilgjengelig og systematisert på et sted. Dokumentasjonssystemet er et viktig redskap for å sikre forsvarlighet.

6. Regelverk

  • Lov om helsetjenesten kommunen
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov om helsepersonell m.v.
  • Lov om sosiale tjenester
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene
  • Forskrift om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunenes helsetjeneste
  • Forskrift om pasientjournal

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart – overordnet beskrivelse av virksomheten
  • Kompetansehevingsplan
  • Prosedyre for mottak og opplæring av nyansatte, opphør av arbeidsforhold og oppfølging
  • Prosedyre ved søknad/tildeling/svar på søknad
  • Ambulering fra alderspsykiatrisk poliklinikk 2010
  • Personelloversikt, turnuslister og arbeidslister
  • Pasient og brukeroversikt
  • Samarbeidsavtale mellom hjemmesykepleien og fastlegene
  • Prosedyre - Kartlegging, utredning/diagnostisering til eldre hjemmeboende med
  • symptomer på mental svikt/Aldersdemens.
  • Journal/tiltaksplaner – Daglig rapport
  • Prosedyre kartlegging i IPLOS
  • Årskontroll av hjemmetjenestens brukere hos fastlegen
  • Prosedyre klage fra bruker
  • Prosedyre for observasjonsopphold i enhet for demente (Polmak sykehjem)
  • Funksjonsbeskrivelser for aktivitør, hjemmehjelpere, assistenter, pleiemedhjelpere, sykepleier, hjelpeleiere, omsorgsarbeider, helsefagarbeidere, soneleder og ass. avdelingssykepleier

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Avviksprotokoll/ 20 avviksmeldinger
  • Arbeidslister/ruter for hjemmesykepleie for en uke
  • Arbeidslister for praktisk bistand (hjemmehjelp)
  • Profil – fagsystem (sykepleiedokumentasjon)
  • 7 pasientjournal (Profil)
  • 7 vedtaksmapper
  • Legevisittbok
  • Medisinkardex
  • Avtaler om registrering av legemidler
  • Legeopplysningsperm
  • Personalmøtebok, hjemmebasert omsorg 2002-2009
  • Oppdragsregistrering – hjemmetjenesten
  • Epikriseperm
  • Demensutredningsperm
  • Gjennomgangsperm
  • IRN -perm
  • Beskjedbok

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Finnmark:

  • Brev av 27.01.10 fra Helsetilsynet i Finnmark med varsel om tilsyn
  • E- post av 19.02.10 fra Tana kommune
  • E-post fra Helsetilsynet om etterspørsel av styrende dokumenter og oppnevning av kontaktperson datert 10.03.10
  • Brev av fra Tana kommune - oversendelse av dokumentasjon den 15.03.10
  • E-post fra Helsetilsynet om etterspørsel av noen styrende dokumenter, retningslinjer for styring av journalsystem 18.03.10
  • E- post av 19.04.10 - tilbakemelding på utkast til program fra Tana kommune
  • E-post av 21.04.10 – tilbakemelding på valg av personell til intervju fra Tana kommune ved Liv Berit Johnsen
  • E-post av 26.04.10 fra Helsetilsynet med endelig program for tilsynet

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Liv Berit Johnsen

Soneleder/virksomhetsleder

X

X

X

Ravna M.N Gaup

Sykepleier

 

X

 

Rita Ivanoff

Sykepleier

X

X

X

Gunn Olsen

Hjelpepleier

X

X

X

Anette Boine

Hjemmehjelper

X

X

X

Linn Hege Hansen

Assistent

 

X

 

Sofie Guttorm

Helsefagarbeider

 

X

 

Geir Ivar Aleksandersen

Kommuneoverlege

X

X

X

Kjell Nilsen

Ass. Rådmann

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

  • Sykepleier/revisjonsleder - Målfrid Ovanger
  • Sosionom/seniorrådgiver - Liv Tove Elvenes
  • Sosionom/rådgiver - Britt Louise Øen