Helsetilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen ble gjennomført som en del av Fylkesmannens lovpålagte tilsyn med barneverninstitusjoner for omsorg og behandling ved Vadsø ungdomssenter, og omfattet følgende område:

Tilbakeføring ved rømming i henhold til rettighetsforskriftens § 19 jf. barnevernloven § 5-9, for ungdommer med plasseringshjemler etter §§ 4-6 andre ledd, 4-8,4-9,4-12,4-17,4-24, og 4-25 andre ledd.

Dette innebærer en tydelig avgrensning, hvor tilsynet ikke er bekymret for at institusjonen går for tungt inn i forhold til tilbakeføring ved frivillige plasseringsalternativer. Tilsynet har hatt som formål å undersøke om institusjonen i samarbeid med kommunal barneverntjeneste går tungt nok inn når de har anledning til det ved tvangsplasseringer som nevnt i avsnittet over.

Det ble ikke påvist avvik under tilsynet, men gitt en merknad:

Merknad 1.

Institusjonen bør gjennomgå egne rutiner for å sikre god praksis og forebygge fremtidig svikt ved tilbakeføring ved rømming.

Dato: 17.2.2011

Geir Åge Bendiksen
revisjonsleder

Irja Mone Urdal
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Vadsø ungdomssenter i perioden 26.11.2010 - 17.02.2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen i Finnmark gjennomfører inneværende år.

I medhold av barnevernloven §§ 2-3 tredje ledd bokstav c og 5-7 skal fylkesmannen føre tilsyn med at barneverninstitusjoner drives i samsvar med barnevernloven og tilhørende forskrifter. Tilsynsforskriftens § 9 pålegger fylkesmannen å føre tilsyn ved en systemrevisjon i institusjonene hvert år.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten -spesielle forhold

Vadsø ungdomssenter (VUS) er en av to barneverninstitusjoner i Finnmark, og ble etablert i januar 2009 gjennom en sammenslåing av tidligere Finnmark barne- og ungdomssenter og Bergstien bofellesskap som begge var lokalisert til Vadsø kommune.

VUS sorterer under BUFETAT region Nord og fagteam Alta. Fagteamet er primært instansen som kommunene samarbeider med i valg av statlige tiltak, og er også de som styrer hvilke ungdommer som skal plasseres ved institusjonen.

Institusjonen har ca 36 årsverk og er delt inn i to avdelinger: Avdeling 1med plass til inntil 7 ungdommer og avdeling 2 med plass til inntil 4 ungdommer. VUS har også en familie- og nettverksavdeling som har som primæroppgave å jobbe med ungdommenes familie og nettverk. I tillegg kan familie- og nettverksavdelingen bistå kommunal barneverntjeneste med oppdrag ute i familiene som et alternativ til institusjonsplassering. VUS har to leiligheter knyttet til institusjonen. Den ene kan brukes til selvstendighetstrening for ungdom som nærmer seg myndighetsalder og den andre brukes til besøksleilighet for ungdommenes familie og nettverk. Totalt var det seks ungdommer plassert ved institusjonen på tilsynstidspunktet.

Institusjonen tar i mot ungdommer fra 13-18 år (evt.20 år) og er organisert etter generalistmodellen i BUFETAT. Dette innebærer at de tar i mot ungdommer med ulik problematikk, også etter plasseringsalternativene §§ 4-24 og 4-26.

Institusjonsleder var nyansatt, og tilsynet overlot derfor til institusjonen å bestemme hvem som skulle intervjues av henne og konstituert nestleder. Valget ble konstituert nestleder.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 26.11.2010. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 9.12.2010. Intervjuer

5 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 9.12.2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har undersøkt om iverksatte styringstiltak er tilstrekkelig for å etterleve faglig god praksis og regelverket rundt tilbakeføring ved rømming i henhold til rettighetsforskriftens § 19 jf. barnevernloven § 5-9, for ungdommer med plasseringshjemler etter §§ 4-6 andre ledd, 4-8, 4-9, 4-12, 4-17, 4-24, og 4-25 andre ledd.

Dette innebærer en tydelig avgrensning hvor tilsynets formål var å undersøke om institusjonen i samarbeid med kommunal barneverntjeneste går tungt nok inn for å gjennomføre en tilbakeføring når de har anledning til det ved tvangsplasseringer som nevnt i avsnittet over

5. Funn

Merknad 1:

Institusjonen bør gjennomgå egne rutiner for å sikre god praksis og forebygge fremtidig svikt ved tilbakeføring av rømte ungdommer.

Merknaden er bygget på følgende:

  • Det fremkommer i intervju at ansvar og myndighet for avklaring, varsling og iverksetting av tiltak er uklart fordelt.
  • Institusjonen har for tiden ikke stillingsinstrukser.
  • Skriftlige rutiner, rapport, logg, protokoll, avtaler med kommunal barneverntjeneste, og individuelle tiltak fremgår/skal føres i flere ulike systemer. Det bekreftes i intervju at dette er uoversiktlig og sårbart.
  • Hva som skal vurderes for å avklare om det foreligger en rømming er ikke nedfelt i skriftlige rutiner.
  • De skriftlige rutinene rundt rømming kan være villedende hva gjelder institusjonens adgang til å benytte tvang i en nødrettssituasjon, og tilsynet savner beskrivelser i forho Id til rettighetsforskriften § 13 - bruk av mindre inngripende fysisk tvang og makt som et ledd i omsorgansvaret.
  • Skriftlige rutiner henviser til en sjekkliste som de ansatte kan bruke for å være sikre på at alle elementer etterleves. Denne eksisterer ikke.

Kommentar:

Avklaringsfasen er viktig. Her går skillet mellom å iverksette et relativt stort apparat med kommunal barneverntjeneste og evt. politi i ryggen for å fii tilbakeført en ungdom, eller å vente/lete/ ringe/se an situasjonen. Dette er først og fremst en faglig vurdering som må foretas i hver enkelt situasjon basert på ulike risikofaktorer knyttet til ungdommen og nettverket for øvrig. Dette kan altså ikke løses med skriftlige rutiner alene. Tilsynet ser likevel at institusjonen kan bli sårbar ved skifte av personell, og at noe skriftlighet rundt avklaring kunne vært til hjelp for mindre erfarne ansatte.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Institusjonen har skriftlige rutiner for tilbakeføring ved rømming
  • Det er en høy faglig bevissthet blant de ansatte rundt tilbakeføring ved rømming, noe som kompenserer for flere punkter i merknaden.
  • Det tas ansvar for avklaring, varsling og iverksetting av tiltak selv om ansvar og myndighet er uklart fordelt.
  • Det inngås alltid avtaler med kommunal barneverntjeneste rundt rømming.
  • Det dokumenteres (føres logg) hvilke tiltak institusjonen faktisk har gjennomført for å bringe ungdommen tilbake. Dette gjør det enklere for ledelsen å overvåke arbeidet/ fange opp svikt.
  • Det iverksettes individuelle tiltak der rømming er et særlig problem.
  • Det finnes totalt sett gode styringstiltak forøvrig for å sikre tilbakeføring ved rømming:
    • Hver enkelt tilbakeføringssituasjon gjennomgås og diskuteres på overlapping, teammøte og avdelingsmøte. Ledelsen går gjennom rømmingsrapporter og eventuelle tvangsprotokoller og gir tilbakemelding dersom det er noe å bemerke.
    • Eventuelle feil, brudd på forskrift og merknader ved en tilbakeføringssituasjon tas opp av ledelsen med de aktuelle ansatte.

6. Regelverk

  • Lov om barneverntjenester
  • Forskrift om rettigheter og bruk av tvang under opphold i barneverninstitusjoner
  • Forskrift om krav til kvalitet og internkontroll i barneverninstitusjoner
  • Forskrift om tilsyn med barn i barneverninstitusjoner for omsorg og behandling

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Rutiner og prosedyrer ved rømming
  • Utfylte avtaler med kommunal barneverntjeneste
  • Husordensregler
  • 20 rømmingsrapporter (ingen protokoller i 20 l O)
  • Oversikt over ansatte

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Eksempel på rømmingslogg
  • Eksempel på individuelt tiltak ift. rømming

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Finnmark:

  • 8.11: Varsel om tilsyn
  • 23.11: mottatt etterspurt dokumentasjon
  • 26.11: Telefonisk kontakt om endring av tilsynstidspunkt
  • 26.11: Oversendelse av endelig program
  • Diverse telefonsamtaler rundt dokumentasjonen og praktisk gjennomføring.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Wenche Tunes

Institusjonsleder

X

 

X

Line Andreassen

Konstituert nestleder

X

X

X

Jenny May Wickstrøm

Avdelingsleder

X

X

X

Kjell Oldernes

Miljøterapeut

X

X

X

Maryon Jonassen

Miljøterapeut

X

X

X

Sture Lamo

Miljøarbeider/nattevakt

X

X

X

Owe Solsvik

Miljøterapeut

X

 

X

Ane Thorseng

Avdelingsleder avd. 2

   

X

Solveig Nilsen

Merkantil    

X

Tori Greni

Miljøterapeut

   

X

Knut Harila

Miljøarbeider

   

X

Fra tilsvnsmvndighetene deltok:
Irja Mone Urdal Revisor
Kristin Hagen Observatør/jurist
Geir Åge Bendiksen Revisjonsleder