Helsetilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Finnmark gjennomførte i perioden 24.02.11- 05.07.11 tilsyn med Alta kommune, Elvebakken sykehjem.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Vi undersøkte om Alta kommune, Elvebakken sykehjem legger til rette for at nødvendig somatisk helsehjelp til pasienter som motsetter seg helsehjelp, blir gitt i samsvar med krav i helselovgivningen. Tilsynet undersøkte følgende områder.

  • Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelpen hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Om kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp
  • Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Det ble avdekket ett avvik:

  • Alta kommune ved Elvebakken sykehjem sikrer ikke at alle pasienter som blir tilbakeholdt ved avdeling Elvebo, blir vurdert opp mot bestemmelsene i pasientrettighetsloven kap. 4A.

Dato:

Linda Njarga
revisjonsleder
Lene Risten
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Alta kommune, Elvebakken sykehjem i perioden 24.02.2011 - 30.08.2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Finnmark gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll.

Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Elvebakken sykehjem er ett av totalt fire sykehjem i Alta kommune. Sykehjemmet består av to somatiske avdelinger med 8 pasienter på hever avdeling og to skjermede avdelinger for demente. Det er også fire omsorgsboliger med egen personalgruppe. Alle avdelingene har felles virksomhetsleder, og nestleder.

Elvebakken sykehjem er en av 10 enheter i kommunens omsorgsavdeling. Denne organiseringen er relativt ny, så ansvarsområdet til omsorgsleder var ikke definert på tilsynstidspunktet.

Det er etablert faste møter mellom alle ledernivå i kommunen.

Kommunene bruker profil for å melde avvik fra helselovgivningen. Virksomhetsleder tar jevnlig ut rapport på meldte avvik, disse er tema på avdelingsmøtene og også på avdelingsledermøtene. Sektorens avdelingsledermøte er sektorens kvalitetsutvalg, og har avvikshåndtering som tema to ganger pr år.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 22.02.11. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 31.05.11.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Elvebakken sykehjem.

Sluttmøte ble avholdt 01.06.11.

4. Hva tilsynet omfattet

Pasientrettighetsloven kapittel 4A gir bestemmelser for når tvang kan benyttes for å gjennomføre somatisk helsehjelp.

Tilsynet har undersøkt om kommunene legger til rette og for at nødvendig helsehjelp til pasienter som motsetter seg dette, blir gitt i samsvar med krav i helselovgivningen. Vi har spesielt undersøkt følgende områder

  • Motstand mot helsehjelp identifiseres
  • Pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • At tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp
  • At det gjøres en helsefaglig begrunnelse av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

5. Funn

Avvik 1:

Alta kommune ved Elvebakken sykehjem sikrer ikke at alle pasienter som blir tilbakeholdt ved avdeling Elvebo blir vurdert opp mot bestemmelsene i pasientrettighetsloven kap. 4A

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Lov om helsetjenester i kommunen § 1-3 a, jf.lov om pasientrettigheter § 4-1§§4A-3, §A-4 og 4A-5 og forskrift om internkontroll i sosial – og helsetjenesten §4

Avviket bygger på følgende:

  • Døren til avdeling Elvebo holdes låst størsteparten av døgnet.
  • 6 av 8 pasienter på avdelinger har ikke vedtak om tilbakeholdelse.

Kommentar: Kommunen er i en prosess for å endre dette, men hadde på tilsynstidspunktet en praksis hvor de låste døren slik at pasienter uten vedtak om tilbakeholdelse ikke kunne komme seg ut.

6. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 2. juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
  • Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift 21.desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal(pasientjournalforskriften)
  • Forskrift 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart helse- og sosialsektoren i Alta kommune 2010
  • Organisasjonkart for Elvebakken sykehjem
  • Beskrivelse av Elvebakken sykehjem
  • Oversikt over ledere og ansatte ved Elvebakken sykehjem
  • Beskrivelse av virksomhetens avviksystem (profil) og rutine for avvikshåndtering
  • Prosedyre for vurdering av samtykkekompetanse
  • Mal for avgjørelse om manglende samtykkekompetanse
  • Rutine for når pasienten motsetter seg helsehjelp
  • Prosedyre for vedtak etter pasientrettighetsloven kap 4A
  • Rutiner før vedtak fattes(flytskjema)
  • Rutine ved klage på vedtak over bruk av tvang
  • Link til vedtaksskjema
  • Rutine for opplæring i pasientrettighetsloven kap. 4A
  • Prosedyre for avvikshåndtering - Alta kommune helse- og sosialsektoren til den ansatte
  • Prosedyre for avvikshåndtering i Alta kommune helse- og sosialsektoren til leder
  • Kopi av avviksskjema
  • Rutine for registrering av avvik i profil
  • Rutine for uttak av avviksrappporter
  • Rutine for oppfølging/saksbehandling av avvik
  • Avviksstatistikk pasientjournal i perioden 01.01.10-05.04.11
  • Avviksrapport pasientjournal samme tidsperiode
  • Oversikt over personell som har fått opplæring i pasientrettighetsloven kap. 4A

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Mal for innhentinger av opplysninger når pasienten kommer til sykehjemmet
  • 21 journaler fra avdeling Altasletta og Elvebo(skjerma enheter) og avd. Rishaugen
  • Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Finnmark:
  • Varselbrev fra helsetilsynet i Finnmark
  • Mottatt dokumentasjon fra Alta kommune
  • Program for tilsynet

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Marie Stavang

Omsorgsleder

X

X

X

Veronje Ingebrigtsen

Virksomhetsleder

X

X

X

Zoltan Karosi

Lege

X

X

X

Per Prebensen

Leder helse-og sosial x

X

X

X

Grete Hansen

Jurist

X

 

X

Stig Soma

Sykepleier

X

X

X

Isabella Mortensen

Sykepleier

X

X

X

Torill Svaler

Hjelpepleier

X

X

X

Kristin Stamsvik

Sykepleier

X

X

X

Bodil Andersen

Hjelpepleier

X

X

X

Bjørn Atle Hansen

Rådmann

   

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Linda Njarga revisjonsleder
Lene Risten, revisor
Vera Meyer, observatør