Rapport fra tilsyn med utredning, behandling og oppfølging av pasienter med rusmiddelavhengighet ved Finnmarksklinikken 2011

Sammendrag

Tilsynet har undersøkt om Finnmarksklinikken gjennom sine styringsaktiviteter sikrer tverrfaglig spesialisert og forsvarlig utredning, behandling og oppfølging av voksne med rusmiddelavhengighet. Tilsynet har hatt særlig fokus på Finnmarksklinikkens rolle i et helhetlig pasientforløp og arbeid for å unngå brudd i behandlingskjeden. Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Avgrensning: Tilsynet har ikke undersøkt mottak av henvisninger og inntaksvurderinger av nye pasienter. Formålet har vært å undersøke kvalitet og innhold for pasienter som har fått et tilbud ved klinikken. (Rettighetspasienter og evt. behovspasienter)

Tilsynet har konkludert med to avvik, og en merknad:

Avvik 1:

Finnmarksklinikkens styringsaktiviteter er ikke tilstrekkelig til å sikre at tverrfaglig spesialisert utredning, behandling og utskrivning utføres forsvarlig.

Avvik 2:

Finnmarksklinikken sikrer ikke gjennom sine styringsaktiviteter at sentrale deler av utrednings-, og behandlingsarbeidet dokumenteres i journal.

Merknad 1

Finnmarksklinikken har et forbedringspotensiale i å sikre en sammenhengende behandlingskjede mellom ulike deler av spesialisthelsetjenesten og det kommunale tjenesteapparatet før, under og etter behandling.

Dato: 22.8.11 

Geir Åge Bendiksen
revisjonsleder Kristi Harv
revisor

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Finnmarksklinikken i perioden 18.02.11 - 22.08.11. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Finnmark gjennomfører med spesialisthelsetjenesten i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Finnmarksklinikken er en offentlig eid institusjon innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Finnmarksklinikken er en del av Helse Finnmark HF, og er organisert under Klinikk for psykisk helse og rus. Finnmarksklinikken ligger i Karasjok, og har 12 behandlingsplasser for pasienter over 18 år.

Finnmarksklinikken har de siste ni månedene vært preget av store omskiftninger i personalgruppen, mangel på personell og midlertidige løsninger på ledersiden. I forbindelse med styrevedtak er det utarbeidet en tids- og tempoplan som på sikt kan rette opp en del svake punkter som virksomheten selv har identifisert.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 18.02.11. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 07.06.11.

Intervjuer

8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 08.06.11.

Tilsynet fikk tilsendt ti pasientjournaler for gjennomgang i forkant av tilsynsbesøket. Syv av disse omhandlet pasienter under poliklinisk behandling. På grunn av opplysninger som fremkom i intervju valgte tilsynet å utelate poliklinikken fra systemrevisjonen, og opprettet en selvstendig tilsynssak i etterkant. Da det etter dette kun gjenstod tre journaler fra døgnbehandlingen i dokumentunderlaget, valgte tilsynet å lese ytterligere tre journaler under tilsynsbesøket.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har hatt som formål å undersøke om Finnmarksklinikken gjennom sine styringsaktiviteter sikrer tverrfaglig spesialisert og forsvarlig utredning, behandling og oppfølging av voksne med rusmiddelavhengighet. Tilsynet har hatt særlig fokus på Finnmarksklinikkens rolle i et helhetlig pasientforløp og arbeid for å unngå brudd i behandlingskjeden.

Avgrensning: Tilsynet har ikke undersøkt mottak av henvisninger og inntaksvurderinger av nye pasienter. Formålet har vært å undersøke kvalitet og innhold for pasienter som har fått et tilbud ved klinikken. (Rettighetspasienter og evt. behovspasienter)

5.Funn

Avvik 1:

Finnmarksklinikkens styringsaktiviteter er ikke tilstrekkelig til å sikre at tverrfaglig spesialisert utredning, behandling og utskrivning utføres forsvarlig.

Avvik fra: spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 jf. internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

• Det er for liten grad systematisk informasjon om, samt opplæring og veiledning i bruk av, aktuelle kartleggings- og utredningsverktøy.
• Finnmarksklinikken sikrer ikke at de ansatte systematisk får tilført kompetanse som dekker behovet for det behandlingsarbeidet som er bestemt utført.
  - Miljøarbeiderne gjennomfører temagrupper uten at det systematisk gis tilstrekkelig opplæring og veiledning i gjennomføring og ledelse ved gruppebehandling.
  - Den interaktive gruppeterapien gjennomføres av fagkonsulentene uten at de har fått tilført tilstrekkelig opplæring innenfor fagområdet.
• Finnmarksklinikken innhenter ikke systematisk erfaringer fra pasienter og pårørende som brukes i klinikkens forbedringsarbeid i forhold til utredning og behandling.
• Finnmarksklinikken har utarbeidet nye prosedyrer for utilsiktet - og planlagt utskrivning, hvor det fremgår hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt for å sikre forsvarlig utskrivning. Det fremkommer i intervju at rutinene ikke systematisk er i bruk og kjent blant alle ansatte.
• Det ikke er en rutine for, og det tas i liten grad initiativ til, samarbeid med pasientens pårørende i utskrivningsprosessen.

Kommentar:

Tilsynet har ikke grunnlag for å konkludere med at den faktiske utredning, behandling og

utskrivning ved Finnmarksklinikken er uforsvarlig. Samtidig medfører de overnevnte funn at viktige utrednings- og behandlingsoppgaver i for stor grad er overlatt til den enkeltes faglige dyktighet og initiativ til å tilegne seg nødvendige kunnskaper og ferdigheter. Dette medfører en så stor fare for svikt i fremtiden, særlig ved nyansettelser, at det i seg selv innebærer et brudd på forsvarlighetskravet.

Avvik 2:

Finnmarksklinikken sikrer ikke gjennom sine styringsaktiviteter at sentrale deler av utrednings-, og behandlingsarbeidet dokumenteres i journal. Avvik fra: journalforskriften § 8, jf internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

• Manglende dokumentasjon av utrednings og behandlingsarbeidet gjør at viktige elementer overføres muntlig.
• Finnmarksklinikken har tatt stilling til hvilke kartleggings- og utredningsverktøy som skal benyttes, men den faktiske bruken av dem dokumenteres ikke systematisk i pasientjournalene.
• Den faktiske utredningen av pasientens rusmiddelmisbruk gjenfinnes bare sporadisk i de seks journalene tilsynet har lest.
• Det dokumenteres ikke i journal at det under utredningen tas kontakt med aktuelle samarbeidsparter i hjemkommunen, og hvordan disse opplysningene tas med i utredningsarbeidet
• Sentrale deler av behandlingen og effekten av den, (gruppeterapi og temagrupper) dokumenteres i liten grad i journal
• Det utarbeides behandlingsplaner for hver enkelt pasient, men det fremkommer ikke i journal at de oppsatte mål i behandlingsplanen følges opp i behandlingen, og at tiltakene henger sammen med målene.
• Manglene i journalføringen har ikke i tilstrekkelig grad blitt fanget opp, og er heller ikke rettet opp.

Kommentar:

Dokumentasjon av utredning og behandling er et selvstendig lovkrav. God journalføring vil være et viktig redskap i arbeidet med å sikre forsvarlig utredning og behandling. Mangelfull journalføring gjør det vanskelig å følge med på hvor den enkelte pasient til en hver tid er i behandlingsopplegget, og medfører sårbarhet ved utskifting av personell.

Merknad 1

Finnmarksklinikken har et forbedringspotensiale i å sikre en sammenhengende behandlingskjede mellom ulike deler av spesialisthelsetjenesten og det kommunale tjenesteapparatet før, under og etter behandling.

Finnmarksklinikken har ikke utarbeidet skriftlige rutiner eller inngått samarbeidsavtaler med kommunene og andre deler av spesialisthelsetjenesten.

Det fremkommer i intervju, og i journal, at den enkelte ansattes praksis på området er ulik.

6. Regelverk

• Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov om spesialisthelsetjenesten
• Lov om pasientrettigheter
• Lov om helsepersonell m.v
• Forskrift om pasientjournal
• Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Liste over inneliggende pasienter

• Oversikt over kartleggingsverktøy
• Organisasjonskart
• Møteplan for personalet - internt og eksternt
• Oversikt over ansatte og deres kompetanse
• Stillingsbeskrivelser/instruks
• Kompetanseplan for 20 Il Helse Finnmark HF
• Retningslinje for inntaksteam og vurderingsenheten
• Prosedyre for IP
• Handlingsplan for klinikk psykisk helsevern og rus
• Prosedyre for utskrivning- ikke planlagt
• Prosedyre for planlagt utskrivning
• Opiatabstinens ved Finnmarksklinikken
• Prosedyre for abstinensbehandling
• Gjeldende turnus/ønsket turnus
• Fremdriftsplan, Finnmarksklinikken 2011. (tids og tempoplan)
• 10 pasientjournaler

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• Ytterligere tre pasientjournaler
• lntroduksjonsplan for nyansatte
• Skjema for oppfølgingssamtaler
• Rapport fra arbeidsgruppe - fremtidig tilbud - DPS døgnavd. Og Finnmarksklinikken
• Helse Finnmark HF, styresak 51/2010 med mer, om utredning av fremtidig tilbud.
• Eksempler på inngåtte samarbeidsavtaler mellom DPS og kommunene.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Finnmark:

• 18.2.2011 Varsel om tilsyn
• 1.4.2011 Mottatt forespurt dokumentasjon
• 23.5.2011 Oversendelse av program for tilsynet
• 26.5.2011 Mottatt ytterligere dokumentasjon
• Diverse telefoner og e-postkorrespondanse med kontaktpersonen for tilsynet.

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Geir Åge Bendiksen, Helsetilsynet i Finnmark, revisjonsleder
Tyra Veigård Mannsverk, Helsetilsynet i Finnmark
Kristi Hals, jurist, Helsetilsynet i Finnmark
Kari Hjertholm Danielsen, kompetansesenteret for rus i Nord-Norge, observatør