Helsetilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen i Finnmark gjennomførte i perioden 01.03.2011 – 15.11.2011 systemrevisjon ved barneverntjenesten i Hammerfest kommune. Tilsynet var en del av et landsomfattende tilsyn med kommunale barneverntjenester i 2011.

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

Den kommunale barneverntjenestens arbeid med

  • undersøkelser, jf. barnevernlovens § 4-3
  • evaluering av hjelpetiltak for hjemmeboende barn, jf. barnvernlovens § 4-5

Barns rett til medvirkning står sentralt og er undertema under begge hovedtemaene. Medvirkning vil i denne sammenheng si barnets rett til å bli informert, og til å uttale seg.

Følgende avvik ble påpekt:

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke at undersøkelser gjennomføres i henhold til lov og forskrift.

Avvik 2:

Kommunen sikrer ikke at hjelpetiltak til hjemmeboende barn evalueres i henhold til lov og forskrift.

Dato:

Geir Åge Bendiksen
revisjonsleder

Sølvi Arvola
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Hammerfest kommune i perioden 01.03.2011 – 15.11.2011. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med barneverntjenesten etter lov om barneverntjenester § 2-1.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Hammerfest kommune har om lag 9 900 innbyggere.

Kommunen er organisert i sektorer som er en samlebetegnelse på kommunens tre tjenesteytende avdelinger. Hver sektor er tilknyttet en kommunalsjef med ansvar for sitt område. De 3 kommunalsjefene utgjør sammen med rådmannen kommunens strategiske ledelse.

Sektor Barn og unge består av 20 enheter, derav 9 barnehageenheter, 7 skoleenheter, 3 oppvekstsenterenheter og 1 enhet for forebyggende tjenester. Barnverntjenesten inngår i de forebyggende tjenestene sammen med PPT, helsesøster og utekontakt.

Forebyggende tjenester ledes av en virksomhetsleder. Virksomhetsleder er underlagt kommunalsjefen. Barneverntjenesten leses av en fagleder underlagt virksomhetsleder.

Det fremkommer av innsendt dokumentasjon at barnverntjenesten har totalt 10 årsverk, inkludert fagleder og merkantilt personell. Ett årsverk ble opprettet i mai 2011. Det fremgår av bemanningsplanen at flere av konsulentene har redusert arbeidstid. I følge kommunenes kommentarer i planen har tjenesten en ung bemanning der flere har permisjoner knyttet til sosiale forhold. Kommunen kommenterer videre at de over en to – treårs periode har hatt vansker med å rekruttere personer inn i ledige vikariater, mens de har lykkes i å foreta tilsettinger i faste stillinger. Videre fremkommer det at underbemanningen har ført til stort arbeidspress, og vansker med å utføre de lovpålagte oppgavene. Tjenesten har derfor valgt å iverksette tiltak i form av innleie av eksterne konsulenter for konkrete arbeidsoppgaver for å sikre driften av tjenesten.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 01.03.2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 14.09.2011.

Intervjuer

5 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 15.09.2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Statens helsetilsyn har i sitt landsomfattende tilsyn med barnvern valgt å ha fokus på kommunalt barnevern. Formålet med tilsynet er å undersøke om norske kommuner gjennom sine styringstiltak sikrer at undersøkelser og evalueringa av hjelpetiltak til barn som bor hjemme gjøres på en slik måte at barn og unge på disse områdene får nødvendig hjelp og omsorg til rett tid. Tilsynsmyndigheten skal samtidig undersøke om kommunene i dette arbeidet sikrer barns rett til medvirkning. Hensynet til barnets beste er et prinsipp som anvendes ved tolkning av alle bestemmelser i barnevernloven som inngår i tilsynsområdene.

De to hovedtemaene for tilsynet var:

  • Den kommunale barneverntjenestens arbeid med undersøkelser
  • evaluering av hjelpetiltak for hjemmeboende barn

Barns rett til medvirkning står sentralt og er undertema under begge hovedtemaene. Medvirkning vil i denne sammenheng si barnets rett til å bli informert, og til å uttale seg.

5. Funn

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke at undersøkelser gjennomføres i henhold til lov og forskrift.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Lov om barneverntjenester (bvl) § 6-9 som sier at en undersøkelse etter § 4-3 skal gjennomføres snarest, og senest innen tre måneder. I særlige tilfeller kan fristen være seks måneder.
  • Bvl. § 6-3 som beskriver barns rettigheter under saksbehandlingen, blant annet retten til å uttale seg før det tas avgjørelse i en sak som berører han eller henne.
  • Bvl. § 6-1 jf. Forvaltningsloven § 11 d og ulovfestede regler om god forvaltningsskikk angående krav om løpende dokumentasjon i saksbehandlingen.
  • Bvl. § 2-1, 2. ledd som pålegger kommunen internkontrollplikt for å sikre at oppgavene utføres i samsvar med krav fastsatt i lov eller i medhold av lov, jf. Forskrift om internkontroll §§ 4 og 5.

Avviket bygger på følgende:

a) Det foreligger fristoversittelser i to av ti undersøkelsessaker som tilsynet har undersøkt.

b) Det fremkommer av de to siste kvartalsrapporteringer at det foreligger fristoversittelse i 3 av 41 undersøkelsessaker, hvor fristoversittelsen på det meste er 50 dager.

En av beslutningene om utvidet undersøkelsestid begrunnes med sykdom i barneverntjenesten, og godkjennes følgelig ikke.

c) Kapasitetsproblemer oppgis i intervju å være årsaken til at lovpålagte oppgaver ikke utføres i henhold til krav. Dette gjelder både i undersøkelsessaker og andre faglige og organisatoriske oppgaver. Det oppgis at dette ble rapportert oppover i kommunens ansvarsrekke, men tiltak for å rette opp forholdene ikke ble iverksatt tidsnok for å hindre overtredelse av barnevernlovgivningen.

d) Det fremkommer av virksomhetens styrende dokumenter (handlingsplan for 2010 – 2012) at bemanning skal være et fokusområde, herunder at tjenesten skal ha en bemanningsnorm som gjør det mulig å utføre pålagte arbeidsoppgaver. Det fremkommer av resultatdokumenter (årsmelding 2010) at tjenesten har en økning av saker, samt at det rapporteres om fravær knyttet opp mot stort arbeidspress/saksmengde i tjenesten.

Det fremkommer i intervju at det er en sammenfallende oppfatning om utfordringene rundt rekruttering av personell til vikariater/engasjementer.

Det fremkommer at det finnes ulike oppfatninger av alvorlighetsgraden av situasjonen i tjenesten og at det ikke gis tydelige føringer på hvilke tiltak kommunen vil iverksette for å rette opp forholdene.

Kommunen har ikke foretatt en risiko- og sårbarhetsanalyse av om utfordringene rundt oppgaveløsningen er knyttet til rekruttering, stabilisering, saksmengde eller om også andre forhold spiller inn.

e) Barneverntjenesten utformer ikke alltid en skriftlig plan for gjennomføring av undersøkelsessaken i henhold til egne rutiner. Dette har betydning for utførelsen av arbeidet, sikring av kvaliteten og at undersøkelsen gjennomføres så snart som mulig.

f) Barneverntjenesten har ikke klare rutiner for å sikre at barn blir informert og får anledning til å uttale seg i egen sak. Det fremkommer heller ikke tydelig at barnet faktisk er informert og får uttale seg i et flertall av sakene tilsynet gjennomgikk.

g) Barneverntjenesten dokumenterer ikke barnets mening, og barnets mening fremkommer heller ikke tydelig i det totale vurderingsgrunnlaget i undersøkelsesrapporten.

Avvik 2:

Kommunen sikrer ikke at hjelpetiltak til hjemmeboende barn evalueres i henhold til lov og forskrift.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

    • Bvl. § 4-5 om oppfølging av hjelpetiltak som sier:
      • ”Når hjelpetiltak vedtas, skal barneverntjenesten utarbeide en tidsavgrenset tiltaksplan. Barneverntjenesten skal følge nøye med på hvordan det går med barnet og foreldrene og vurdere om hjelpen er tjenelig, eventuelt om det er nødvendig med nye tiltak, eller om det er grunnlag for omsorgsovertakelse. Tiltaksplanen skal evalueres regelmessig.”
    • Bvl. § 6-3 som beskriver barns rettigheter under saksbehandlingen, blant annet retten til å uttale seg før det tas avgjørelse i en sak som berører han eller henne.
    • Bvl. § 6-1 jf. Forvaltningsloven § 11 d og ulovfestede regler om god forvaltningsskikk angående krav om løpende dokumentasjon i saksbehandlingen.
    • Bvl. § 2-1, 2. ledd som pålegger kommunen internkontrollplikt for å sikre at oppgavene utføres i samsvar med krav fastsatt i lov eller i medhold av lov, jf. Forskrift om internkontroll §§ 4 og 5.
      • Organisasjonskart
      • Oversikt over ansatte i barnverntjenesten
      • Arbeidsinstrukser (stillingsbeskrivelser)
      • Delegasjon for barnverntjenesten
      • Informasjon om forebyggende enhet
      • Årsmelding 2010
      • Tertialrapport 1. tertial 2011
      • Handlingsplan forebyggende enhet
      • Kompetanseheving 2011 – 2012
      • Liste med oversikt over aktive hjelpetiltak til hjemmeboende barn
      • Kopi av noen møtereferat fra interne møter
      • Perm med rutiner for barneverntjenesten
      • 10 klientmapper vedr. undersøkelser
      • 10 klientmapper vedr. hjelpetiltak
      • Plan for kompetanseheving innenfor barneverntjenesten
      • Brev med varsel om tilsyn til kommunen datert 01.03.2011
      • Mottatt dokumentasjon fra kommunen datert 17.06.2011
      • Brev med program for tilsynet til kommunen datert 16.08.2011
      • Mottatt dokumentasjon fra datert 26.08.2011
      • E-poster om den praktiske gjennomføringen

Avviket bygger på følgende:

h) Det foreligger ikke tiltaksplaner i 3 av 10 saker som tilsynet har undersøkt.

i) Det settes ikke evalueringstidspunkt i alle saker.

j) Barneverntjenestens interne rutiner for å sikre en planmessig evaluering av iverksatte tiltak følges ikke alltid. Dette begrunnes med kapasitet. Dette har betydning for oppfølging av hjelpetiltak, hyppigheten av evalueringene og kvalitetssikring av evalueringsprosessen.

k) Kapasitetsproblemer oppgis å være årsaken til at lovpålagte oppgaver ikke utføres i henhold til krav, herunder oppfølging av tiltak i enkeltsaker.

Kapasitetsproblemene oppgis også å ha ført til uønskede konsekvenser for andre faglige og organisatoriske oppgaver (se kommentar). Dette skal bla. ha medvirket til at rutiner vedrørende arbeid med hjelpetiltak ikke er blitt revidert som planlagt.

Se for øvrig pk. c) og d) under avvik 1 om kapasitetsproblemer i tjenesten.

l) De barnevernfaglige vurderingene fremkommer ikke tydelig i forbindelse med evaluering av hjelpetiltaket.

m) Barneverntjenesten har ikke klare rutiner for å sikre at barn blir informert og får anledning til å uttale seg i egen sak. Det fremkommer heller ikke tydelig at barnet faktisk er informert og får uttale seg i et flertall av sakene tilsynet gjennomgikk.

n) Barneverntjenesten dokumenterer ikke barnets mening, og barnets mening fremkommer heller ikke tydelig i det totale vurderingsgrunnlaget.

Kommentar til avvik 1 og 2:

Punkt c) og d) må ses i sammenheng med beskrivelse av situasjonen i barnevernet i 2010. I rapporter og muntlige beskrivelser av virksomheten, fremkommer det en stor økning i antall meldinger og antall omsorgsovertakelser. Samtidig oppstår bemanningsmessige utfordringer, særlig knyttet til rekruttering av personell til vikariater.

Kompenserende tiltak i form av innleide konsulenter besluttes i desember 2010 og iverksettes i januar 2011. Dette gir positive utslag for undersøkelsessaker våren 2011, det vil si perioden det henvises til i punkt a) og b).

Internkontroll og styring er planlagt ivaretatt gjennom strukturer som eksempelvis ved barnevernleders ukentlige gjennomgang av undersøkelsessaker, hyppige teammøter, teamsamarbeid i enkeltsaker (alltid to ansvarlige for en sak), rutinebeskrivelser og ulike metodiske verktøy. Arbeidet kvalitetssikres gjennom dialogbaserte prosesser med leder og kollegiet undervegs i sakene.

Situasjonen i barneverntjenesten det siste året har medført at barnevernleder har brukt mye tid på klientarbeid. Denne typen oppgaver skal jf. stillingsbeskrivelser tilligger barnevernskonsulentene. Organisatoriske oppgaver som veiledning av personalet og overordnet forbedringsarbeid av tjenesten har blitt nedprioritert. Eksempler på dette er evaluering og forbedring av interne rutiner, metodeverktøy og praksis.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Kommunen har et ansvar for å styre og lede sin barnverntjeneste på en slik måte at barn får nødvendige tjenester i samsvar med bestemmelsene i barnvernloven. Når det skjer en svikt i denne styrningen vil dette kunne medføre at kommune ikke leverer riktige og gode nok tjenester. Kommunen skal derfor ha en løpende vurdering av svikt og muligheten for svikt, og de er ansvarlig for å sette inn tiltak for å rette opp når svikt oppdages.

Hammerfest kommune har gjennom sine styrende dokumenter beskrevet og planlagt hvordan barneverntjenesten skal være organisert og hvilke mål som er satt. Det er videre beskrevet hvordan ansvaret er fordelt. Når det da oppstår en situasjon i barnverntjenesten der lovpålagte oppgaver ikke fult ut utføres, har den øverste ledelsen et ansvar for å ha tilstrekkelig innsikt i hva som fungere bra og hva som må forbedres, og et ansvar for at det settes i verk nødvendige forbedringstiltak.

Under tilsynet har vi avdekket brudd på lov- og forskriftskrav. Kommunen har vært kjent med at de har en sårbar situasjon i barneverntjenesten og at det har skjedd overtredelser av barnvernlovgivningen ved at lovpålagte oppgaver ikke er utført. Kommunen har da en plikt, til å sette inn tiltak for å rette opp brudd på lov og forskrifter. De overnevnte funn viser at kommunens systemer for å forebygge, avdekke og rette opp svikt, ikke har vært gode nok.

Barn med behov for tiltak etter barnvernloven er en svært sårbar gruppe. Svikt i barnverntjenesten vil kunne føre til at nødvendig hjelp ikke iverksettes i rett tid, at iverksatte tiltak ikke fungerer som planlagt eller at omsorgssvikt ikke avdekkes. Dette kan igjen føre til en forverring av barnets situasjon og i verste fall at barnet fortsetter å leve i en omsorgssituasjon preget av omsorgssvikt.

7. Regelverk

      Lov om barneverntjenester (barnevernloven)

Lov om behandlingsmåter i forvaltningssaker (forvaltningsloven)

FN’s barnekonvensjon om barns rettigheter (FN’s barnekonvensjon)

Forskrifter om internkontroll for kommunens oppgaver etter lov om barnverntjenester


8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

Annen dokumentasjon

Kvartalsrapporteringer

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Grethe Nissen

Kommunalsjef

x

x

x

Lise Øfeldt

Virksomhetsleder

x

x

x

Lill Sundelius

Barnevernfagligleder

x

x

x

Andreas B. Tangen

Barnevernskonsulent

x

 

x

Silje Tandberg

Barnevernskonsulent

x

 

x

Ylva Bartolini

Barnevernskonsulent

x

x

 

Anne-Merethe Netland

Barnevernskonsulent

x

x

x

Solveig Olaussen

Barnevernskonsulent

x

 

x

Annikken Olaussen

Barnevernskonsulent

x

   

Linda Duurhuus

Barnevernskonsulent

x

   

Kine Henriksen

Student

x

   

Hanne Marie Teige Hansen

Student

x

 

x

Ingun Johansen

Merkantil

x

 

x

Leif Vidar Olsen

Rådmann

x

 

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisjonsleder Geir Åge Bendiksen

Revisor Kristin V. R. Hagen

Revisor Sølvi Arvola