Helsetilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i finnmark gjennomførte tilsyn med Hammerfest kommune, Rypefjord sykehjem 11.-12. 05 11.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelpen hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Om kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp
  • Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Det ble avdekket tre avvik:

Avvik 1.

Kommunen sikrer ikke at motstand mot helsehjelp identifiseres og at pasientenes samtykkekompetanse blir vurdert.

Avvik 2.

Kommunen sikrer ikke at tillitskapende tiltak forsøkes.

Avvik 3.

Kommunen sikrer ikke at helsefaglige vurderinger blir gjort når det kan være aktuelt med tvungen helsehjelp.

 

Linda Njarga
revisjonsleder

Lene Risten
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Rypefjord sykehjem i perioden 24.02.2011 - 12.09.11. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Finnmark gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Hammerfest kommune har ett sykehjem; Rypefjord sykehjem som er delt i to etasjer. l. etasje har en langtidsavdeling med plass til12 beboere. 2. etasje har 16 beboere og skjermet enhet har 5 plasser. Korttids -/rehabiliterings- og avlastningsenheten har 11 plasser.

Sykehjemmet var gjennom en omorganisering i mars 2011 som har resultert i dagens organisering.

Sykehjemmet ledes av en virksomhetsleder. Det er en fagansvarlig sykepleier som fungerer for alle avdelingene. Denne funksjonen er nyopprettet og stillingens innhold er ikke fastsatt. Hver avdeling har en gruppeansvarlig.

Funksjonen som Pleie - og omsorgsfaglig ansvarlig har fagansvar for hele pleie- og omsorgssektoren i kommunen og er faglig overordnet virksomhetslederne. Denne funksjonen inngår i kommunalsjefens fagstab.

Øvrig personalansvar for lederne er lagt til kommunalsjefen. Fagansvarlig for pleie og omsorg er overordnet sektorens virksomhetsleder. Virksomheten skal ta i bruk avvikssystemet Qm+.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 24.02.11. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 11.05.11

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet

Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Rypefjord sykehjem l. og 2. etasje.

Sluttmøte ble avholdt den 12.05.11

4. Hva tilsynet omfattet

Pasientrettighetsloven kapittel 4A gir bestemmelser for når tvang kan benyttes for å gjennomføre somatisk helsehjelp, og for hvordan tvungen helsehjelp i så fall skal gjennomføres. Tilsynet har undersøkt om virksomheten gjennom planlagt og kontrollert drift sikrer at:

  • Motstand mot helsehjelp identifiseres
  • Pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • At tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp
  • At det gjøres en helsefaglig begrunnelse av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

Disse vurderingene skal gjøres før man kan fatte et vedtak etter pasientrettighetsloven kapittel 4A.

5. Funn

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientenes samtykkekompetanse vurderes.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Pasientrettighetsloven § 4-1, Jf 4-3,§ 4-6, § 4A-2 og § 4A-5 fjerde ledd. Kommunehelsetjenesteloven § 1-3 a og helsepersonelloven §16, jf interkontrollforskriften, pasientjournalforskriften § 8

Avviket bygger på følgende:

  • Plan for implementering av pasientrettighetsloven kap. 4a er ikke gjennomført.
  • Det er ikke etablert praksis eller rutiner for å identifisere motstand og vurdere samtykkekompetanse.
  • Det er ikke gjennomført opplæring i vurdering av samtykkekompetanse og vurdering av motstand.
  • Det fremgår ikke alltid av journal hvilke vurderinger som gjøres når pasienten motsetter seg helsehjelp, for eksempel ikke tar sine medisiner.
  • Opplysninger i journalen om motstand følges ikke systematisk for eventuelt å vurdere behov for vedtak etter pasientrettighetsloven kap. 4A.
  • Funn i journal viser at sykehjemmet har pasienter som vandrer og prøver å forlate avdelingen. I disse tilfellene er det ikke dokumentert vurdering av tilbakeholdelse.
  • Gjennom intervju og journalgjennomgang fremkommer det at sykehjemmet tidvis har urolige pasienter som gir uttrykk for at de vil ut eller hjem. Det er lagt hinder for at beboerne skal kunne åpne døren selv, ved å montere et ekstra håndtak til å åpne med. Det er ikke gjort vurdering av om kap. 4A bør anvendes.
  • Informasjon om pasienten som kan være relevant i forhold til vurdering av motstand og samtykkekompetanse blir ikke alltid dokumentert i Profil. Informasjon om pasienten overføres i stor grad muntlig til annet personale.

Avvik 2:

Kommunen sikrer ikke at tillitskapende tiltak forsøkes.

Pasientrettighetsloven § 4A-3 første ledd, §1-3a og helsepersonelloven §16 jfr. internkontrollforskriften

Avviket bygger på følgende:

  • Det er ikke etablert praksis/rutiner for evaluering av tillitskapende tiltak
  • Virksomheten har ikke rutiner for dokumentasjon av tillitskapende tiltak, og ledelsen følger heller ikke med på om praksisen er hensiktsmessig.
  • Det fremgår i liten grad av journal hvilke tillitskapende tiltak som virker og hvilke som ikke virker.

 

Avvik 3:

Kommunen sikrer ikke at det gjøres helsefaglige vurderinger av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Pasientrettighetsloven § 4A-3 annet og tredje ledd, § 4A-5, kommunehelsetjenesteloven § l-Ja og helsepersonelloven § 16 jf internkontrollforskriften, pasientjournalforskriften §8

Avviket byger på følgende:

  • Ikke rutiner for helsefaglige vurderinger
  • Når pasienten uttrykker motstand journalføres dette ikke i profil. Vi finner ikke vurderinger på om det å unnlate å gi helsehjelp vil kunne føre til vesentlig helseskade.
  • Det er uklart hvem som er overordnet faglig ansvarlig

Kommentar:

  • For å sikre at det gjøres helsefaglige vurderinger før helsehjelpen gjennomføres med tvang må tjenesten vurdere om:
  • Unnlatelse av å gi helsehjelpen kan føre til vesentlig helseskade
  • Helsehjelpen anses som nødvendig
  • Tiltakene som er tenkt benyttet står i forhold til behovet for helsehjelpen
  • Det foretas en helhetsvurdering av om helsehjelpen fremtrer som den klart beste løsningen for pasienten

6. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 2. juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
  • Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift 21.desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal (pasientjournalforskriften)
  • Forskrift 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart strategisk ledelse i Hammerfest kommune
  • Organisasjonskart Helse og Omsorg Hammerfest kommune
  • Organisasjonskart Rypefjord sykehjem
  • Hammerfest kommunes hjemmeside- Rypefjord sykehjem
  • Liste over ansatte 2. etasje ved Rypefjord sykehjem
  • Stillingsbeskrivelser: sykepleier, hjelpepleier/omsorgsarbeider, pleie -og omsorgsfaglig ansvarlig, virksomhetsleder sektor helse og omsorg, konsulent for fagsystemer
  • Plan for implementering av pasientrettighetsloven kap. 4A i sektor for helse og pleie(09.02.1O)
  • Formål med opplæring i pasientrettighetsloven kap. 4A
  • Overordnet mål for Rypefjord sykehjem
  • Kompetansehevingsplan for Hammerfest kommune

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Gjennomgang av 16 journaler
  • Rutiner på legedag
  • Invitasjon til innkomstsamtale ved Rypefjord sykehjem

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Finnmark:

  • Varsel om tilsyn fra helsetilsynet i Finnmark
  • Mottak av dokumentasjon fra virksomheten
  • Program for tilsynet

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Benedikte Arild

Sykepleier

X

X

 

Marte Østa

Helsefagarbeider

X

X

 

 

Avni Ramadani

Sykepleier

X

X

X

Stina Løkke

Sykepleier

X

X

X

Siv A.Olsen

Hjelpepleier

X

X

X

Linda Jensen

Fagansvarlig pleie-og omsorg

X

X

X

Liv Randi Mathisen

Hjelpepleier

X

X

 

Trine Nylund

Virksomhetsleder

X

X

X

Dag Jensen

Lege

X

X

X

Bjørg Strandheim

Konsulent for fagsystemer

 

X

 

Kaj Gunnar Dahl

Kommunalsjef pleie og omsorg

 

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Rådgiver Linda Njarga

Rådgiver Lene Risten