Helsetilsynet

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter tilsyn ved Helse Finnmark HF i perioden 20.06.11.- 07.11.11. Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2. Tilsynet inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten til Helsetilsynet i Finnmark, og er en del av tilsynsmyndighetenes satsing i perioden 2009-2012 på tilsyn med tjenester til eldre.

Formålet med dette tilsynet er å undersøke om helseforetaket ivaretar viktige elementer i behandlingen av skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd innen følgende områder:

  • Ventetid fra innleggelse til operasjon
  • Legemiddelbruk
  • Behandling av delir (delirium)
  • Kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus

Skrøpelige eldre pasienter har helseproblemer som gjør dem særlig sårbare og som gjør at det må tas særlige hensyn når de skal motta helsehjelp. Derfor må det fokuseres på pasientens totale helsetilstand, og ikke bare på selve hoftebruddet.

Tilsynet ble gjennomført som stikkprøvetilsyn hvor et utvalg pasientjournaler ble gransket. Journalene var eneste informasjonskilde for tilsynets bedømming, noe som gir begrensninger for hvilke konklusjoner som kan trekkes. Mangelfulle journaler gir på de fleste områdene ikke uten videre tilstrekkelig grunnlag for å bedømme om behandlingen av denne pasientgruppen er forsvarlig eller ikke. Tilstrekkelig journalføring er imidlertid en forutsetning for at alt personell som er involvert i pasientbehandlingen har nødvendig informasjon, slik at helseforetaket kan gi pasientene faglig forsvarlig behandling. Mangelfull journalføring gir grunnlag for berettiget bekymring for om praksis er forsvarlig.

Ved påviste regelverksbrudd forutsetter vi derfor at helseforetaket undersøker og analyserer om eventuell mangelfull journalføring også innebærer mangelfull pasientbehandling. Funn og forventet oppfølging av funn er beskrevet i rapportens kapittel 5.

Rapporten omhandler bare de regelverksbruddene som ble avdekket under tilsynet, og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens behandling av skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd.

2. Beskrivelse av virksomheten

Helse Finnmark HF er organisert i 5 klinikker som betjener et geografisk område med ca 73.500 innbyggere (Juli 2011).

Klinikk Hammerfest og klinikk Kirkenes har ortopedisk virksomhet. Klinikkene dekker hvert sitt geografiske område i fylket. Klinikk Hammerfest mottar pasienter fra kommunene i Vest­ Finnmark og Klinikk Kirkenes mottar pasienter fra Øst- Finnmark. Klinikkene ledes av klinikksjef som rapporterer til administrerende direktør.

Klinikk Kirkenes har ortopedisk beredskap fra mandag kl. 08.00 til og med torsdag kl. 21.00. I perioden hvor det ikke er ortopedivakt ved Kirkenes sykehus sendes pasientene fra Øst­ Finnmark til Klinikk Hammerfest.

I Helse Finnmark HF ble det i 2010 operert 92 pasienter med hoftebrudd.

3. Gjennomføring av tilsynet

Varsel om tilsyn ble utsendt 21.6.11.

Kontaktperson Leif-Arne Asphaug-Hanssen, kvalitetsrådgiver Helse-Finnmark

Joumalgjennomgang: 25-26 08.11. Det ble gjennomgått 48 journaler til skrøpelige pasienter (klassifisert i ASA klasse 3 eller 4) som var blitt operert for hoftebrudd, og som hadde fylt 80 år ved operasjonstidspunktet.

Sluttmøte/sluttsamtale ble gjennomført 26.8.11 med følgende personer:
Leif-Ame Asphaug-Hanssen kontaktperson for tilsynet
Anne Grønvold, fagkonsulent Klinikk Kirkenes
Ranveig Sneve assisterende klinikksjef, Klinikk Kirkenes

Linda Njarga, Helsetilsynet i Finnmark
Lars Røslie, Helsetilsynet i Troms, revisjonsleder.

Regionalt tilsynslag bestod av:

Lars Røslie revisjonsleder, Helsetilsynet i Troms
Grethe Ellingsen revisor, Helsetilsynet i Nordland
Caroline Olsborg kontaktfylkeslege, Helsetilsynet i Troms
Linda Njarga revisor Helsetilsynet, i Finnmark

Det regionale tilsynslaget som var til stede i Helse Finnmark var:

Linda Njarga Helsetilsynet i Finnmark
Lars Røslie Helsetilsynet i Troms

4. Hva tilsynet har undersøkt (forventet praksis)

Ventetid fra innleggelse til operasjon

Andelen av pasienter med hoftebrudd som opereres innen 48 timer, er nasjonal kvalitetsindikator, med et eget rapporteringssystem. Det innebærer både at det skal foreligge en oversikt over hvor lang ventetiden er på det enkelte sykehus, og hvor mange pasienter som venter utover 48 timer. Internasjonale retningslinjer anbefaler ofte operasjon innen 24 timer, noe som også anbefales i Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av osteoporose og osteoporotiske brudd. Kvalitetsindikatoren må betraktes som en yttergrense slik at overtredelse uten tilstrekkelig medisinsk begrunnelse vurderes som et brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2.

Legemiddelbruk

Når pasienter legges inn på sykehuset, overtar sykehusets personell ansvaret for all helsehjelp som ytes, inkludert legemiddelbehandling og -håndtering. Før operasjonen er det nødvendig å innhente opplysninger om pasientens legemiddelbruk. Hvis det er mistanke om uheldige legemidler eller legemiddelkombinasjoner, må ansvarlig lege på sykehuset vurdere om det er nødvendig å foreta seg noe med det samme, eller om problemstillingen skal overlates til fastlege/sykehjemslege. Dersom pasienten ikke bruker noen faste medisiner, skal også det nedtegnes i journalen. Det skal ved utskriving gis skriftlige opplysninger om hvilke legemidler pasienten bruker, dosering og eventuell informasjon om behovsregulering.

Eventuell vurdering av pasientens legemiddelbruk skal videreformidles.

Behandling av delir

Delir er en vanlig komplikasjon ved hoftebrudd, og er assosiert med økt sykelighet og dødelighet. Utvikling av delir er en markør for underliggende skrøpelighet, men også en skadelig tilstand i seg selv. Delir kan oppstå før eller i forbindelse med innleggelsen, i ventetiden på operasjon eller postoperativt, men har god prognose ved rask utredning og behandling. Man skal få mistanke om delir ved endringer i pasientens mentale tilstand, uoppmerksomhet, desorganisert tankegang eller endret bevissthetsnivå. For å forhindre varig hjerneskade må årsakene finnes raskt og korrigeres så langt det er mulig.

Kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus

I følge nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring skal alle pasienter i spesialisthelsetjenesten vurderes for ernæringsmessig risiko ved innleggelse og deretter ukentlig, eller etter et annet faglig begrunnet individuelt opplegg. Oppfølging av ernæringsstatus er en del av behandlingsansvaret. I mange tilfeller vil det ikke være den avdelingen som behandler hoftebruddet som har ansvar for å følge opp eventuelle ernæringsproblemer. Sykehuset har imidlertid ansvar for at eventuelle ernæringsproblemer og igangsatte tiltak blir formidlet videre til den instans som har ansvar for oppfølging av pasienten etter utskriving eller overføring.

5. Funn

Ventetid fra innleggelse til operasjon ved Helse Finnmark klinikk Kirkenes og klinikk Hammerfest

I 41 av 48 journaler framkommer det at skrøpelige eldre pasienter med hoftebrudd blir operert innen 48 timer fra sykehusinnleggelse til operasjon

I alle journalene der det fremkommer en ventetid over 48 timer fra innleggelse til operasjon er det medisinsk begrunnet.

Antall timer fra innleggelse på sykehus til operasjon?

Oversikt over antall timer fra innleggelse til operasjon

1. Mindre enn 6 timer
2. Fra 6 til 12 timer
3. Fra 12 til24 timer
4. Fra 24 til48 timer
5. Over 48 timerl

Legemiddelbruk ved Helse Finnmark klinikk Kirkenes og klinikk Hammerfest

I 45 av 47 journaler framkommer det at det før operasjonen er innhentet opplysninger om hvilke legemidler pasienten bruker.

I 47 av 48 epikriser framkommer det at det ved utskriving eller overføring er gitt skriftlige opplysninger om hvilke legemidler pasienten bruker. Dosering og eventuell informasjon om behovsregulering framkommer av epikrisen.

Behandling av delir ved Helse Finnmark klinikk Kirkenes og klinikk Hammerfest

I 14 av 47 av journalene framkommer det at pasienten har vist symptomer på delir

I l av de epikrisene hvor pasientene har vist symptomer på delir, framkommer det informasjon om årsaksfaktorer og videre oppfølging når pasienten utskrives før symptomene på delir er borte

1 Der tidspunkt for brudd eller ankomst sykehus ikke var angitt med klokkeslett, har vi tatt utgangspunkt i at formiddag er før klokken tolv og ettermiddag etter kl tolv men før klokken seks.

Kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus ved Helse Finnmark klinikk Kirkenes og klinikk Hammerfest

I 23 av 48 journaler framkommer det ikke at det er gjennomført en vurdering/kartlegging av ernæringssituasjonen til pasienten.

I 47 av 48 epikriser framkommer det ikke informasjon om ernæringsstatus, igangsatte eller planlagte tiltak hos pasienter som er i ernæringsmessig risiko eller er underernært.

De beskrevne manglene på kartlegging og vurdering av ernæringsstatus er brudd på journalforskriften §§ 8 og 9, og representerer en risiko for at også forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 brytes. Videre medfører manglende dokumentasjon på dette området at den nødvendige veiledning som spesialisthelsetjenestene etter spesialisthelsetjenesteloven § 6-3 er pliktig å gi overfor primærhelsetjenestene blir mangelfull.

Helsetilsynet ber om at helseforetaket:

Undersøker og analyserer hvorfor de ikke dokumenterer ernæringsmessig risiko av pasienter med hoftebrudd ved innkomst og utskrivelse

Dersom undersøkelse og vurdering faktisk gjøres, men ikke dokumenteres, ber vi om at virksomheten vurderer om mangel på dokumentasjon fører til at pasientene ikke får forsvarlig helsehjelp

Helsetjenesten er pålagt å etablere internkontroll for å sikre faglig forsvarlige tjenester, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.

Vi ber om få tilsendt resultatet av årsaksanalysen og en handlingsplan for hvordan helseforetaket skal sørge for å endre sin praksis slik at myndighetskrav etterleves.

Ledelsens styring og oppfølging av denne delen av pasientbehandlingen (internkontroll) må avspeiles både i årsaksanalysen og i handlingsplanen.

Tilsynet avsluttes ikke før helseforetaket har iverksatt planlagte tiltak i handlingsplanen samt kontrollert og dokumentert at de korrigerende tiltak har hatt ønsket effekt. Behandlingen skal være faglig forsvarlig og være underlagt tilstrekkelig styring og oppfølging fra helseforetakets side. Ved oppfølging av regelverksbruddene vil Helsetilsynet i Finnmark ved behov kunne foreta kontroller av helseforetakets praksis og/eller iverksatte tiltak.

Tidsfrist for innsending av etterspurte dokumenter er 28. november 2011

6. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30. mars 1984 (tilsynsloven).
  • Lov om spesialisthelsetjenesten av 2. juli 1999 (spesialisthelsetjenesteloven).
  • Forskrift om pasientjournal av 21. desember 2000 Gournalforskriften).
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20. desember 2002 (internkontrollforskriften).

Vadsø den 7. november 2011

Lars Røslie
Revisjonsleder

Linda Njarga
Revisor