Rapport fra tilsyn med behandling av personer over 80 år med hjerneslag ved Helse Finnmark, Klinikk Kirkenes, 2011

Sammendrag

Det er gjennomført tilsyn med Helse Finnmark HF, Klinikk Kirkenes i perioden 21.2.2011- 31.8.2011, med tilsynsbesøk 27.- 28.4.2011. Tema for tilsynet var behandling av eldre pasienter med hjerneslag.

Tilsynet er gjennomført av et team bestående av representanter for Helsetilsynet i Troms, Helsetilsynet i Nordland og Helsetilsynet i Finnmark.

Denne rapporten beskriver eventuelle avvik og merknader som blir påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

• Observasjon, utredning og medisinsk behandling de første 24 timene etter innleggelse i sykehus
• Tidlig rehabilitering
• Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

Tilsynsmyndigheten fant ikke grunnlag for å påpeke brudd på lov eller forskrift(avvik) innen de reviderte områdene.

Det ble gitt to merknader (ikke brudd på lov eller forskrift, men en mulighet for forbedring)

Merknad 1:

• Helse Finnmark HF har et forbedringspotensial for melding av avvik og bruk av avviksmeldinger som informasjonskilde ved Klinikk Kirkenes

Merknad 2:

• Slagenheten er bemannet med tverrfaglig, spesialopplært personale med relevant fagbakgrunn. Nasjonale retningslinjer anbefaler at en fast lege er engasjert i slagenhetens kliniske drift. Denne anbefalingen følges ikke i slagenheten

Dato: 31.8.2011

Leif Anders Stuevold
revisjonsleder Lene Risten
revisor

Lena Nordås
revisor

1.   Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Finnmark, Klinikk Kirkenes i perioden 21.2.2011 – 31.8.2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Finnmark gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Statens helsetilsynet.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som eventuelt avdekkes under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Helse Finnmark HF består av 5 klinikker, herunder Klinikk Kirkenes. Klinikken er

lokalsykehus for pasienter fra kommunene i Øst-Finnmark. I tillegg er Helse Finnmark HFs eneste avdeling for habilitering og rehabilitering lokalisert ved sykehuset.

Medisinsk avdeling har tilbud til hjerte-, lunge og kreftpasienter, og medisinsk poliklinikk har tilbud innen hud-, kreft- og lungeenhet, samt ambulerende spesialister.

Medisinsk avdeling har totalt 24 sengeplasser. Pasienter og personalet er delt i fire grupper, hvorav en gruppe (gul gruppe) utgjør slagenhet. Totalt er det plass til 8 pasienter ved enheten. Slagenheten jobber tverrfaglig med blant annet slagsykepleier, fysioterapeut og ergoterapeut. I tillegg har klinikken tilgang til logoped og synspedagog.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 21.2.2011. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 27.4.2011.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Medisinsk avdeling.

Sluttmøte ble avholdt 28.4.2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet fokuserte på:

• Observasjon, utredning og medisinsk behandling de første 24 timene etter innleggelse i sykehus
• Tidlig rehabilitering
• Forebygging av komplikasjoner og nye hjerneslag

Tilsynet omfattet tidsperioden fra pasienten forlater akuttmottaket og fram til utskrivning. Hvis pasienten til følge av slagsykdommen systematisk flyttes mellom ulike sengeavdelinger på sykehuset, ville tilsynet følge hele forløpet. Dette vil likevel ikke nødvendigvis gjelde flytting mellom avdelinger til følge av medisinske tilleggsproblemer uavhengig av slagsykdommen.

5. Funn

Merknad 1:

• Helse Finnmark HF har et forbedringspotensial for melding av avvik og bruk av avviksmeldinger som informasjonskilde ved Klinikk Kirkenes 

Merknaden er bygget på følgende:

• Hva som skal meldes som kvalitetsavvik i behandling av slagpasienter er ikke entydig kjent.

Merknad 2:

• Slagenheten er bemannet med tverrfaglig, spesialopplært personale med relevant fagbakgrunn. Nasjonale retningslinjer anbefaler at en fast lege er engasjert i slagenhetens kliniske drift. Denne anbefalingen følges ikke i slagenheten

Merknaden er bygget på følgende:

• Hvilken lege som har postansvar på slagenheten avgjøres av den rullerende tjenesteplanen for medisinsk avdelings leger, og er ikke primært bestemt av slagenhetens behov for legetjeneste.

6. Regelverk

• Lov 30. mars 1984 nr.15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
• Lov 2. juli 1999 nr.61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
• Forskrift 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
• Forskrift 21. desember 2000 om pasientjournal
• Forskrift 28. juni 2001 om habilitering og rehabilitering

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Fra medisinsk avdeling:

• Organisasjonskart
• Skriv fra avdelingsledelsen ved medisinsk avdeling
• Statistikk innleggelser hjerneslag ved Kirkenes sykeehus
• Skriv fra avdelingssykepleier angående årsverk, kompetanse
• Vaktplan pleiepersonell gul og grønn gruppe. Tilleggsskriv med forklaringer
• Retningslinjer for ansvarsvakt på sengepost
• Brev legebemanning/vaktordning av overlege Helge Søndenå
• Internundervisning vår 2011 slagenheten
• Pr. 21926 Hjerneslag
• Slagplan (Behandling av slagpasienter ved slagenheten Kirkenes sykehus)
• Sjekkliste slagregime
• Stillingsbeskrivelse for slagsykepleier
• Pr 27665 Pasient-, behandlings-, informasjons-, og journalansvarliglege ved medisinske avdelinger i Kirkenes og Hammerfest.
• Nyansattes informasjonshefte
• Sjekkliste – internkontroll
• Pr 0168 Avviksbehandling i Helse Finnmark
• Pr 0035 Dokumentstyring i Doc map.

Fra intensiv avdeling:

• Ansatte på intensiv avdeling
• Informasjonshefte til nyansatt og vikar
• Sjekklister nyansatte (mottakelse/intensiv Kirkenes)
• Overvåkningsutstyr (mottakelse/intensiv)
• Sjekkliste vikarer (mottakelse/intensiv)
• Personlig rapport (fagdag)
• Sjekkliste for gjennomgang av utstyr
• Sjekkliste for pålagt årlig gjennomgang ( Doc-Map, katastrofeplan, branninstruks, AHLR-kurs osv)
• Mottak av akuttsyke pasienter(gjelder sykepleiere ved mottakelsen)
• Innleggelse til intensiv og legens ansvarsfordeling
• Hjerneslag (Helse Nord)
• Trombolytisk behandling ved akutt hjerneinfarkt
• Internt notat vedrørende mottak av hjerneslagpasienter ved intensiv avdeling Klinikk Kirkenes

Fra fysikalsk medisin og rehabilitering:

• Informasjonshefte for nyansatte og vikarer med 18 vedlegg
• Inntak av pasienter til FMR
• Tverrfaglige møter
• Innkomstsamtale
• Mottakelse av ny pasient
• Utskrivning fra rehabiliteringsavdelingen
• Arbeidet mot kommunene(samhandling) i pasientsaker
• Tverrfaglig rapport
• Sjekkliste pasientforløp, inkl. kartlegginger
• Vedlegg til innkallingsbrevet
• Tiltak ved brann
• Tverrfagligemøter ved avdeling for fysikalsk medisin og rehabilitering
• Alfabetisk liste over ansatte på FMR
• Veien frem til en rehabiliteringsplan
• Introduksjonsprogram for nytilsatte (ved FMR)
• Sjekkliste arbeidsoppgaver
• Kjøkkenrutine
• Rutiner for stegning av avdelingen
• Arbeidsfordeling
• Henvisninger til Enhet for spesialisert Habilitering og Rehabilitering og hvordan disse behandles.
• Behandling av henvisninger til Enhet for spesialisert Habilitering og Rehabilitering og hvordan disse behandles.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Finnmark:

• Varsel om tilsyn i brev fra Helsetilsynet i Finnmark av 22.februar 2011 til Helse Finnmark HF, Klinikk Kirkenes.
• Brev med oversendelse av dokumenter fra Helse Finnmark HF, Klinikk Kirkenes av 18.mars 2011.
• Korrespondanse pr. brev og telefon mellom kontaktperson Anne Grønvold og Helsetilsynet i Finnmark ved Lene Risten.
• Brev med forslag til program fra Helsetilsynet i Finnmark av 11. april 2011. (endret 14. april 2011 og sendt pr.e-post til kontaktperson Anne Grønvold)

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

19 pasientjournaler (23 opphold)

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisjonsleder/ass.fylkeslege Leif Anders Stuevold, Helsetilsynet i Nordland
Revisor/fagansvarlig/sykepleier Lena Nordås, Helsetilsynet i Troms
Revisor/jurist Lene Risten, Helsetilsynet i Finnmark