Helsetilsynet

Sammendrag

Bakgrunnen for tilsynet er landsomfattende tilsyn med kommunale helse- og sosialtjenester til voksne med alvorlige psykiske lidelser i Karasjok i 2007, der det ble påpekt 2 avvik i Karasjok kommune.

Kommunen har iverksatt tiltak som har avskrevet noen av observasjonene etter tilsynet, men avvikene er ikke lukket. Vi har derfor funnet det mest hensiktsmessig å gjennomføre en ny systemrevisjon der vi har undersøkt de forhold som ikke var avskrevet gjennom kommunale tiltak.

Fylkesmannen og Helsetilsynet har gjennom dette tilsynet vurdert om kommunen gjennom sine styringstiltak sikrer forsvarlige helse- og sosialtjenester til voksne med psykiske lidelser ved:

  • tildeling av tjenester/vedtak og iverksettelse av tiltak
  • at nye/endrede behov fanges opp og at nødvendige endringer iverksettes stabilitet og kontinuitet i tjenestene til enhver tid
  • tilstrekkelig brukermedvirkning
  • individuell plan til de som har behov for det

Det ble påvist to avvik:

Avvik I:

Karasjok kommune sikrer ikke tilstrekkelig stabilitet i helse- og sosialtjenestene til voksne med psykiske lidelser

Avvik II

Karasjok kommune har ikke et system som sikrer at individuelle planer utarbeides og oppdateres

Det ble gitt èn merknad ved tilsynet:

Kommunen har et forbedringspotensiale i forhold til:

  • å føre løpende dokumentasjon i avdeling for åpen omsorg
  • å sikre oppbevaring og tilgjengelighet av referat etter ansvarsgruppemøter.

Under tilsynet avdekket vi at kommunen ikke har et styringssystem der kjent risiko blir fulgt opp med kontroll og korrigerende tiltak. Dette har medført svikt og risiko for svikt.

Dato: 16.08.2011

Gry Bogetun
revisjonsleder

Kristi Ingunn Aresvik Hals Bjørn Øygard
revisorer

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i perioden 05.04 – 20.06.2011. Tilsynet er ei oppfølging av systemrevisjonen i 2007, som kommunen ikke har klart å lukke.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten beskriver kun avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Karasjok er en samisk kommune med ca 2900 innbyggere.

Karasjok ledes av rådmann og organisasjonssjef (=assisterende rådmann). Helse- og omsorgssektoren ledes av helse- og omsorgssjef som har fire underliggende avdelinger med definerte ledere; helse, åpen omsorg, sykeavdelingen og boligtjeneste- og krisesenter.

Kommunen har valgt å legge Koordinerende enhetsfunksjonen til helse- og omsorgssjefens stab. Videre har kommunen utpekt en hovedkoordinator for individuelle planer, hovedkoordinator skal ivareta systemansvaret ut over det å fatte vedtak om individuelle planer.

Kommunen har utfordringer i forhold til å rekruttere tjenesteytere med kompetanse som tilsvarer kommunens behov, videre har kommunen utfordringer knyttet til å rekruttere tjenesteytere med samisk språk og kultur.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 16.03.2011.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 20.06.2011.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Dokumentunderlag

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 22.06.2011.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen og Helsetilsynet har gjennom dette tilsynet vurdert om kommunen gjennom sine styringstiltak sikrer forsvarlige helse- og sosialtjenester til voksne med psykiske lidelser ved:

  • tildeling av tjenester/vedtak og iverksettelse av tiltak
  • at nye/endrede behov fanges opp og at nødvendige endringer iverksettes stabilitet og kontinuitet i tjenestene til enhver tid
  • tilstrekkelig brukermedvirkning
  • individuell plan til de som har behov for det

Vi har også sett på kommunens: Organisering, styring og ledelse

  • Fordeling av ansvar, oppgaver og myndighet
  • Kompetanse- og personellstyring
  • Tiltak for å legge til rette for god praksis, herunder om det er etablert rutiner og prosedyrer som kan sikre forsvarlig saksbehandling og iverksettelse av tiltak. Ledelsens oppfølging av saksbehandlingen og om svikt forebygges gjennom korrigerende tiltak

5. Funn

Avvik I:

Karasjok kommune sikrer ikke tilstrekkelig stabilitet i helse- og sosialtjenestene til voksne med psykiske lidelser

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenestelovens § § 1-3a og 6-3, tredje ledd og kravet til forsvarlighet slik det følger av sosialtjenestelovens bestemmelser, jf internkontrollens § 4.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Kommunen har ikke et system som sikrer at tildelte tjenester kan ytes fullt ut til en hver tid:
  • Kommunen har ikke et system for å hente inn vikar ved fravær i avdeling for psykisk helse.
  • Kommunen har ikke tilsatt et tilstrekkelig antall tjenesteytere til å dekke alle vaktene i bemanningsplanen i åpen omsorg.
  • Bemanningssituasjonen har medført at tjenestemottakere ikke alltid har fått tildelte tjenester.
  • Kommunen er kjent med at tjenestene til voksne med psykiske lidelser ikke alltid kan ytes på grunn av personellmangel. Kommunen har allikevel ikke iverksatt særskilte tiltak for å følge med på omfanget av svikten eller undersøkt om dette har medført uforsvarlighet i det enkelte tjenestetilbud.
  • Prosedyrer for avvikshåndtering følges ikke: Få avvik meldes
  • Få avvik behandles og korrigeres på overordnet nivå

Avvik II

Karasjok kommune har ikke et system som sikrer at individuelle planer utarbeides og oppdateres

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenestelovens § § 6-2a, sosialtjenestelovens §4-3 og forskrift om individuell plan § 6, jf internkontrollforskriftens § 4.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

Kommunen har ikke sikret at individuelle planer (IP`er) har blitt utarbeidet og revidert:

  • Det er ikke utarbeidet planer for gruppen voksne med psykiske lidelser til tross for at fattede vedtak om individuell plan journalføres i Gerica og at det er en allmenn oppfatning i tjenestene at disse planene er tilgjengelige for dem hos hovedkoordinator.
  • Kommuneledelsen har selv avdekket at det ikke finnes nye eller reviderte planer, men dette er ikke fulgt opp med ny kontroll.
  • Nye rutiner for IP er så fersk at den ikke er implementert i virksomheten
  • (rutinen er datert 15.06.2011, det vil si under gjennomføring av tilsynet). Det ble gitt èn merknad ved tilsynet:

Kommunen har et forbedringspotensiale i å:

  • føre løpende dokumentasjon i avdeling for åpen omsorg
  • sikre oppbevaring og tilgjengelighet til referat fra ansvarsgruppemøter.

6. Virksomhetens styringssystem

Kravet til internkontroll innebærer at kommunens ledelse har ansvaret for å sikre etterlevelse av helse- sosiallovgivningen gjennom systematisk styring og kontinuerlig forbedring.

Karasjok kommune har styringsdokumenter (prosedyrer, rutiner, sjekklister, planer mv.). Det foreligger også et system for avvikshåndtering, men dette fremstår som HMS-rettet ved at det i hovedsak omhandler helse, miljø og sikkerhetslovgivningen, ikke kvaliteten på tjenestene som ytes.

Kommunens håndtering av brudd på myndighetskrav etter helse- og sosiallovgivningen er mangelfull. Kommunen har ikke gode nok systemer for å sikre at alle avvik etter helse- og sosiallovgivningen meldes, behandles og lukkes. Det vises i denne sammenheng til de påviste avvikene ovenfor.

Kommunen gjennomfører ikke systematiske risiko- og sårbarhetsanalyser. Det medfører at kommunen ikke har tilstrekkelig oversikt over eller kontroll med løpende tjenester og individuelle planer for voksne med psykiske lidelser.

7. Dokumentunderlag

  • Organisering av helse og omsorgsavdelingen 21.05.2010
  • Internkontroll, Helse, miljø og sikkerhet, kvalitetsutvikling i Helse- og omsorg- Plan for psykisk helsearbeid 2009 – 2011
  • Årsmelding 2010
  • Kommuneplan Langsiktig del 2009 -2021
  • Handlingsprogram med budsjett/økonomiplan 2011-2014
  • Forslag til boligpolitisk handlingsplan 2010 – 2014
  • Kàràsjoga Gielda/Karasjok kommune Drifts og ressursanalyse for pleie og omsorgssektoren 10.12.2009
  • Omstilling innen Helse- og omsorgsavdelingen i Kàràsjoga Gielda/Karasjok kommune .
  • Funksjonsbeskrivelse for saksbehandler i helse- og omsorgsavdelingen Prosedyre for saksbehandling i helse- og omsorgsavdelingen Prosedyre: legevisitt ang psykiatriske pasienter
  • Prosedyre: faglig veiledning fra DPS
  • Prosedyre: Pasient som er under tvungent psykisk helsevern, som ikke nås eller tar sine medisiner
  • Prosedyre: reseptbestilling, henting av medisiner, dosering og levering av dosetter til psykiatripasienter
  • Evalueringsmøte angående felles pasienter

Under tilsynet ble følgende dokumentasjon lagt frem:

  • Rutiner for IP
  • IP-perm
  • Oversikt over tjenestemottakere med IP Rutiner for avvikshåndtering
  • 10 journalmapper
  • 10 journaler i Profdoc
  • 10 journaler i Gerica

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen: Varsel om tilsyn datert 16.03.2011

  • Oversendelse av dokumentasjon fra kommunen, 13.05-,18.05-, 23.05-, 06.06-, 07.06-, 08.06.-, 09.06 og 16.06.2011

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Hilda Vuolab

Rådmann

-

x

x

Lisbeth Faltin

Organisasjonssjef

-

x

-

Randi Johansen Paltto

Helse og omsorgssjef

x

x

x

John Anders Gaup

Avd psykisk helse, leder

x

x

x

Odd Markussen

Avd psykisk helse

x

x

x

Georges Nasr

Kommuneoverlege

x

x

x

Heidi Marie Boine

Avd åpen omsorg og institusjon, leder

x

x

x

Hege Joks

Avd åpen omsorg og institusjon

x

x

x

Raili Isaksen

Avd åpen omsorg og institusjon

x

x

x

Antè Javvo

Hovedkoordinator for IP

-

x

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Revisjonsleder Gry Bogetun, seniorrådgiver
Revisorer, Kristi Ingunn Aresvik Hals, rådgiver
Bjørn Øygard, ass. fylkeslege