Helsetilsynet

Sammendrag

Det ble gjennomført tilsynsbesøk ved Nesseby sykehjem 2-4. mai 2011.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de undersøkte områdene.

Tilsynet skulle undersøkte følgende områder:

  • Om kommunen sikrer at motstand mot helsehjelpen hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • Om kommunen sikrer at tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp
  • Om kommunen sikrer at det gjøres helsefaglige vurderinger om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang

Det ble avdekket tre avvik:

Avvik 1.

Kommunen sikrer ikke at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert.

Avvik 2:

Kommunen sikrer ikke at tillitskapende tiltak forsøkes.

Avvik 3:

Kommunen sikrer ikke at det gjøres helsefaglige vurderinger som legitimerer at helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

Dato: 04.10.2011

Linda Njarga
revisjonsleder

Lene Risten
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Nesseby kommune, Nesseby helsesenter i perioden 24.02.2011-04.10.2011. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Finnmark gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten -spesielle forhold

Nesseby kommune har pr. 20.05.11 900 innbyggere. Nesseby kommune har ett sykehjem­ Nesseby sykehjem. Sykehjemmet har to etasjer. Det er 14 plasser hvor fire av disse er på skjermet enhet som befinner seg i underetasjen. Denne enheten har tilknyttet eget personell. Kommunen har et samarbeid med nabokommunene om legetjenester i sykehjemmet. Det er ingen stillingsinstruks for legen. Legeavtalen er muntlig og omfatter legevisitt en gang i uken ved sykehjemmet. I praksis er legen der også ved behov, utenom den fastsatte dagen. Legekontoret er samlokalisert med sykehjemmet.

Nesseby sykehjem ledes av en avdelingssykepleier i 50% stilling. Denne stillingen er nylig opprettet så ansvar og myndighet er ikke avklart på tilsynstidspunktet. Det overorda ansvaret har virksomhetsleder, pleie og omsorg som er underlagt rådmannen. Nesseby kommune har ikke et etablert avvikssystem for brudd på helselovgivningen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 24.02.11.

Åpningsmøte ble avholdt 03.05.11.

Intervjuer 10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved Nesseby helsesenter.

Sluttmøte ble avholdt 04.05.11.

4. Hva tilsynet omfattet

Pasientrettighetsloven kapittel 4A gir bestemmelser for når tvang kan benyttes for å gjennomføre somatisk helsehjelp, og for hvordan tvungen helsehjelp i så fall skal gjennomføres. Tilsynet har undersøkt om virksomheten gjennom planlagt og kontrollert drift sikrer at:

  • Motstand mot helsehjelp identifiseres
  • Pasientens samtykkekompetanse blir vurdert
  • At tillitskapende tiltak forsøkes før tvungen helsehjelp
  • At det gjøres en helsefaglig begrunnelse av om den aktuelle helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

Disse vurderingene skal gjøres før man kan fatte et vedtak etter pasientrettighetsloven kapittel 4A.

5. Funn

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke at motstand mot helsehjelp hos pasienter identifiseres og at pasientens samtykkekompetanse blir vurdert

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasientrettighetsloven § 4-1, jf 4-3,§ 4-6, § 4A-2 og § 4A-5 fjerde ledd Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a og helsepersonelloven § 16, jf internkontrollforskriften, pasientjournalforskriften § 8

Avviket bygger på følgende:

  • Virksomheten har ikke rutiner for å håndtere motstand når det forekommer
  • Observert motstand dokumenteres ikke i journal, men formidles i stor grad muntlig.
  • Ved manglende dokumentasjon mister virksomheten mulighet for oversikt over hvor ofte det forekommer.
  • Det foreligger en opplæringsplan for implementering av pasientrettighetsloven kap. 4A fra 2009, men denne er ikke gjennomført
  • Det er uklart hvem som har ansvar for vurdering og avgjørelse av samtykkekompetanse
  • Virksomheten har ikke rutiner, sjekklister eller lignende for å vurdere samtykkekompetanse
  • Det foreligger ikke skriftlig begrunnelse på avgjørelse om at pasienten mangler samtykkekompetanse, der dette er vurdert

Avvik 2:

Kommunen sikrer ikke at tillitskapende tiltak forsøkes.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasientrettighetsloven § 4 A-3 første ledd, § l-3a og helsepersonelloven § 16 jfr. internkontrollforskriften

Avviket bygger på følgende:

  • Mangelfull dokumentasjon av tillitskapende tiltak i journalsystemet Profil, herunder hva som fungerer eller ikke fungerer.
  • Virksomheten har ikke pleieplaner som sikrer omforent kunnskap og praksis om tillitskapende tiltak.
  • Kommunen har ikke et internkontrollsystem som behandler avvik på området.
  • Ansvaret som overordnet faglig ansvarlig er ikke plassert og kjent.

Avvik 3:

Kommunen sikrer ikke at det gjøres helsefaglige vurderinger som legitimerer at helsehjelpen kan gjennomføres med tvang.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasientrettighetsloven § 4 A-3 annet og tredje ledd, § 4 A-5, kommunehelsetjenesteloven § l-3a og helsepersonelloven § 16 jf internkontrollforskriften, pasientjournalforskriften § 8

Avviket bygger på følgende:

  • Mangelfull dokumentasjon i Profil gir dårlig grunnlag for helsefaglige vurderinger.
  • Ansvaret for å foreta de helsefaglige vurderingene er ikke tydelig forankret og kjent blant de ansatte.
  • Legen sin rolle i dette arbeidet er ikke avklart

Kommentar:

For å sikre at det gjøres helsefaglige vurderinger før helsehjelpen gjennomføres med tvang må tjenesten vurdere om:

  • Unnlatelse av å gi helsehjelpen kan føre til vesentlig helseskade
  • Helsehjelpen anses som nødvendig
  • Tiltakene som er tenkt benyttet står i forhold til behovet for helsehjelpen
  • Det foretas en helhetsvurdering av om helsehjelpen fremtrer som den klart beste løsningen for pasienten.

6. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Lov av 2. juli 1999 nr 63 om pasientrettigheter (pasientrettighersloven)
  • Lov av 2. juli 1999 nr 64 om helsepersonell m.v.
  • Forskrift 2l.desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal(pasientjoumalforskriften)
  • Forskrift 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten (internkontrollforskriften)

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart over Nesseby kommune
  • Liste over ansatte
  • Beskrivelse av Nesseby helsesenter
  • Funksjonsbeskrivelse for avdelingssykepleier, Sykepleier, hjelpepleier/fagarbeider og assistent.
  • Rutine jfr. pasientrettighetsloven kap. 4A
  • Beskrivelse av virksomhetens joumalsystem- Uniqe PROFIL
  • Plan for opplæring i pasientrettighetsloven kap.4A(2009)
  • Plan for implementering av pasientrettighetsloven kap 4A
  • Liste med navn og diagnose på pasienter
  • Bemanningsplan
  • Liste over personell som har gjennomført grunnopplæring i pasientrettighetsloven kap. 4A 2009

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 17 journaler
  • Referatbok fra sykepleiermøte/personalmøte

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Finnmark:

  • Varsel om tilsyn fra Helsetilsynet i Finnmark til Nesseby kommune av 24.02.11
  • Oversendelse av dokumenter fra Nesseby kommune til Helsetilsynet i Finnmark 24.03.2011
  • Program for tilsynet

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Synnøve Sundfær

Hjelpepleier

X

X

X

\Venehe Ellingsen

Sykepleier

X

X

X

May Britt Johnsen

Sykepleier

X

X

 

Anny Mathisen

Hjelpepleier

X

X

X

Lill-Ingrid Larsen

Hjelpepleier

X

X

X

Tom Haukland

Stedfortreder for rådmann

X

X

X

Leena Guttorm

Avdelingssykepleier

X

X

X

Sissel Røstgård

Sykepleier

X

X

 

Marit B. Risten

Sykehjemslege

X

X

X

Lene Bergmo

Virksomhets!eder

 

X telefon

 

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Rådgiver Linda Njarga
Rådgiver Lene Risten
Seniorrådgiver Gry Bogetun - observatør
Seniorrådgiver Vera Meyer- observatør