Rapport fra tilsyn med håndtering og vurdering av henvisninger og utredning av pasienter med tykk- og endetarmskreft Helse Finnmark HF, klinikk Hammerfest 2012

Sammendrag

Rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Ved dette tilsynet ble det undersøkt om foretaket gjennom systematisk styring tilrettelegging og forbedring sikrer forsvarlige pasientforløp og at regelverket følges fra mottak av henvisning til oppstart behandling ved tykk- og endetarmskreft.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

1. Motta, registrere og videreformidle henvisninger internt i virksomheten
2. Vurdere henvisninger og prioritere start helsehjelp
3. Utrede, diagnostisere og iverksetting behandling

Avvik:

Helse Finnmark HF, klinikk Hammerfest sørger ikke for at håndtering av viderehenvisningerer i tråd med regelverket.

Dato: 22.08.12

Linda Njarga
revisjonsleder

Elisabeth Arntzen
revisor

 

Grete Ellingsen
revisor

Evy Basso Moen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Helse Finnmark HF, klinikk Hammerfest i perioden 18.01.12- frem til endelig rapport. Revisjonen inngår som en del av landsomfattende tilsyn med spesialisthelsetjenesten inneværende år.

Tilsynet er gjennomført av et regionalt team som bestående av representanter fra Fylkesmannen i Nordland, Fylkesmannen i Troms og Fylkesmannen i Finnmark.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

• hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
• tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
• tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

• Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
• Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Helse Finnmark HF består av 5 klinikker, herunder klinikk Hammerfest. Foretaket har hovedkontor i Hammerfest og ledes av administrerende direktør.

Ifølge organisasjonskartet er administrerende direktør det første felles organisatoriske nivå for ansatte i klinikkene som håndterer viderehenvisninger av pasienter med tykk- og endetarmskreft i foretaket.

Klinikk Hammerfest er lokalsykehus for pasienter fra kommunene i Vest - Finnmark, og er en av to klinikker i Helse Finnmark HF som utreder pasienter med mistanke om kreft. Hver av klinikkene ledes av en klinikksjef som rapporterer til administrerende direktør.

Det er 22 ledere som rapporterer direkte til klinikksjefen

De områdene som tilsynet omfattet er:

• Medisinsk avdeling, herunder avdelingsoverlege (leder for sekretærtjenesten).
• Kirurgisk avdeling, herunder avdelingsoverlege (leder for sekretærtjenesten).
• Røntgenavdelingen, herunder avdelingsoverlege. Hver av avdelingene har en leder som rapporterer til klinikksjefen.

Koordineringsenheten. Leder rapporter til assisterende klinikksjef.

Følgende funksjonsfordeling av kreftkirurgi ble vedtatt av Helse Nord RHF i desember 2010 og revidert i januar 2011: Helse Finnmark HF, klinikk Hammerfest opererer kreft i tykktarm. Kreft i endetarm skal opereres ved UNN HF, Tromsø eller ved Nordlandssykehuset HF, Bodø.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 18.01.12. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 15.03.12.

Journalgjennomgang av 13 journaler fra pasienter som er behandlet for tykk- eller endetarmskreft i løpet av det siste året.

Intervjuer

11 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt den 16.03.12.

4. Hva tilsynet omfattet

Fylkesmannen har undersøkt om foretaket gjennom systematisk styring håndterer henvisninger, herunder viderehenvisninger, samt utreder og starter behandling på en forsvarlig måte og i tråd med regelverket. Tilsynet er begrenset til tykk- og endetarmskreft.

Prosessen fra en henvisning er mottatt og fram til igangsatt behandling eller viderehenvisning, består av mange aktiviteter. Fylkesmannen har ved journalgjennomganger og intervjuer vurdert logistikken i pasientforløpene, med særlig vekt på pasienter som av ulike grunner ikke følger hovedløpet. Det gjelder for eksempel uavklarte forhold ved pasientens helsetilstand og/eller interne forhold i foretaket.

Det er kjent at det er fare for svikt i overganger mellom ulike enheter. Sentralt i dette tilsynet er tidsbruken fra henvisningen mottas til behandlingen starter, og hvordan henvisende og mottakende enheter sikrer aktivitetene ved viderehenvisninger.

I juni 2011 presenterte Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) forløpstider i kreftbehandlingen. Forløpstidene er ikke en pasientrettighet, men et eierkrav fra HOD til de fire regionale helseforetakene og beskriver når vurdering, utredning og behandling senest bør starte etter at spesialisthelsetjenesten har mottatt en henvisning.

Forløpstidenes variabler:

Vurdering av henvisning (5 virkedager): Tid fra henvisningen blir mottatt og til den er vurdert og frist for nødvendig helsehjelp er satt.

Oppstart av utredning (10 virkedager): Tid fra den første henvisningen blir mottatt og til oppstart av utredningen.

Oppstart behandling (20 virkedager): Tid fra den første henvisningen blir mottatt og til oppstart av behandling av sykdommen.

Målet er at 80 % av pasientene kommer innenfor forløpstidene på 5-10-20 dager. Fra 24. juni

2011 ble forløpstidene tatt inn i Helsedirektoratets nasjonale retningslinjer for ulike kreftformer.

Fylkesmannen har foretatt en begrenset kartlegging av forløpstider i kreftbehandlingen ved Helse Finnmark HF, klinikk Hammerfest. Journaler for 13 pasienter med diagnosene tykk­ eller endetarmskreft (ICD-10 koder C 18.0- 18.9, C 19 og C 20) ble gjennomgått.

7 av de 13 var viderehenvisninger uten oppgitt ansiennitetsdato fra den første institusjonen. Forløpstidene kan dermed ikke telles.

6 av de 13 henvisningene var mottatt i Hammerfest før 24.06.11.

Gjennomgang av disse journalene gir ikke grunnlag for å konkludere med at utredning og behandling er uforsvarlig.

5. Funn

Det ble gjort funn som ga grunnlag for å konstatere ett avvik.

Helse Finnmark HF, klinikk Hammerfest sørger ikke for at håndtering av viderehenvisninger er i tråd med regelverket.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

• Lov om spesialisthelsetjeneste § 3-2, jfr. § 2-2
• Lov om pasient- og brukerrettigheter § 2-2, jfr. § 2-1 b annet ledd
• Forskrift om prioritering av helsetjenester§ 4 første ledd og§ 5
• Forskrift om ventelisteregistrering § 3 og§ 4
• Internkontroll i sosial- og helsetjenesten§ 4.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

• Pasienter som er rettighetsvurdert og har fått en frist i en annen klinikk, rettighetsvurderes på nytt for samme tilstand når viderehenvisningen mottas i Hammerfest. Funn i journaler og intervju bekrefter dette.
• Ansiennitetsdato og rettighetsstatus etterspørres ikke når dette mangler i viderehenvisninger. Det fremkom av intervjuer at klinikk Hammerfest ikke følger med ansiennitetsdato gjennom pasientforløp. Det telles heller ikke på annen måte dager som viser tidsbruken i de ulike fasene i pasientforløpet.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Foretaket organiserer og tilrettelegger ikke virksomheten på en slik måte at personell som er involvert i håndtering av viderehenvisninger har felles rutiner for å registrere ansiennitetsdato og rettighetsstatus. Dette fører til ulik praksis i fastsettelse av frister, og dermed feil i ventelister og ventelisterapportering.

DocMap benyttes som avvikssystem, men det er ikke en innarbeidet kultur for å melde fra om avvik. Ledelsen sørger ikke for at avvikssystemet brukes som et styringsverktøy og for at uønskede hendelser brukes til læring.

7. Regelverk

• Lov av 30. mars 1984 om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten
• Lov av 2. juli 1999 om spesialisthelsetjenesten
• Lov av 2. juli 1999 om pasient- og brukerrettigheter
• Forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
• Forskrift av l. desember 2000 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om klagenemd
• Forskrift av 7. juli 2000 om forskrift om ventelisteregistrering
• Forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

• Organisasjonskart
• Innholdsfortegnelse på kvalitets- og internkontrollsystemet
• Beskrivelse av hvem som inngår i behandling av henvisninger og hvilke oppgaver de har.
• Redegjørelse for opplæring som er gitt
• Beskrivelse av avvikssystemet
• Rutine for arbeid med kvalitet (KVAM)
• Rutine for melding av avvik i DocMap

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

• 13 journaler
• Stillingsbeskrivelse for sekretærtjenesten
• Stillingsbeskrivelse for koordineringen
• Mal for utgående brev: svar på henvisning -ikke prioritert helsehjelp
• Mal for utgående brev: svar på henvisning- rett til prioritert helsehjelp

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen i Finnmark:

• Revisjonsvarsel sendt 18.01.12
• Purring på etterspurt dokumentasjon 21.02.12 (telefon)
• Mottatt dokumentasjon den 24.02.12
• Mottatt dokumentasjon 27.02.12

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn	Funksjon / stilling	Åpningsmøte	Intervju	Sluttmøte
Randi Hjertø	Sykepleier	X	X
Ingeborg Eliassen	Fagkonsulent	X	X	X
Bjørn Wembstad	Avdelingsoverlege	X	X	X
Inge A. Nilsen	Sekretær kir.pol	X	X	X
Vivi B. Beck	Klinikksjef	X	X	X
Vigdis Kvalnes	Ass.klinkksjef	X	X	X
Nina Solvang Andreassen	Kontorleder kir. avd.		X
Liss Mauno	Kontorleder med.avd.		X
Enid Larsen	Sekretær med. avd.		X
Amt Johannesen	Overlege kir.avd.(telefon)		X
Grethe Norvang	Avdelingsleder radiologi		X
Hans Petter Fundingsrud	Adm.dir.(telefon)		X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Linda Njarga, Fylkesmannen i Finnmark- revisjonsleder
Grethe Ellingsen, Fylkesmannen i Nordland
Evy Basso Moen, Fylkesmannen i Troms
Elisabeth Arntzen Statens helsetilsyn