Helsetilsynet

Helsetilsynet i Hedmark

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  1. Om kommunen hadde sikret at elever i ungdomsskolealder med psykiske problemer får individuelle undersøkelser og oppfølging.
  2. Om kommunen hadde sikret at samarbeidet om elever med psykiske problemer ivaretas.
  3. Om kommunen hadde sikret at elever med psykiske problemer får utarbeidet individuelle planer dersom de har rett til det og ønsker det.

Avvik 1

Kommunen hadde ikke sørget for forsvarlige rutiner for informasjonsutveksling mellom helsestasjons- og skolehelsetjenesten og fastlegene.

Dette er et avvik fra forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § § 2-1, 3. ledd .

Det er viktig at kommunen sørger for at nødvendig og relevant informasjon om elevene finnes både på helsestasjon/ skolehelsetjeneste og hos fastlegene for å sikre at de får den helsehjelpen de har behov for til riktig tid.

Avvik 2

Kommunen hadde ikke i tilstrekkelig grad sørget for at det var etablert et strukturert tverrfaglig samarbeid mellom skolehelsetjenesten og andre instanser for å hjelpe elever med psykiske problemer.

Dette er også et avvik fra forskrift om helsestasjons- og skolehelsetjenesten § § 2-1, 3. ledd

Samarbeidet om tjenestene til barn og unge fungerte utmerket i mange enkelttilfeller. Når det er så mange instanser inne i bildet som i Nord-Odal er det imidlertid viktig med et overordnet og helhetlig system for å tydeliggjøre de enkelte instansenes ansvarsområder og hvordan kommunikasjonen mellom dem skal foregå.

Avvik 3

Kommunen hadde ikke i tilstrekkelig grad sikret at elever med psykiske problemer med behov for langvarige og koordinerte tilbud fikk en individuell plan dersom de ønsket det.

Dette er at avvik fra kommunehelsetjenesteloven § 6-2a med tilhørende forskrift. Individuell plan er et redskap som skal sikre at pasienter med langvarige og sammensatte behov får de tjenestene de har krav på og at det skjer på en koordinert måte.

Merknad 1

Kommunen burde i større grad ha sørget for at barn og unge med mistanke om psykiske lidelser ble undersøkt av lege for å redusere risiko for at annen sykdom overses.

Symptomer på psykisk lidelse kan også være symptomer på annen sykdom. Det er derfor viktig at elever med mistanke om psykisk lidelse blir undersøkt av lege for å avklare dette. Det anses som uforsvarlig at legeundersøkelse unnlates i slike tilfeller.

Virksomhetens styringssystem

Helselovgivningens krav til virksomhetens styringssystem på helseområdet finnes i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten og internkontrollforskriften. Kommunen hadde et internkontrollsystem som bl.a. inneholdt en rekke prosedyrer. Disse var i varierende grad implementert på det området denne revisjonen omfattet.

Det var ikke etablert noe fungerende avvikssystem slik at uheldige hendelser og andre uheldige forhold ble fanget opp på en systematisk måte. Det var i tillegg nesten ikke rapportering av andre virksomhetsdata som kunne gi informasjon om hvorvidt myndighetskrav og egne krav var oppfylt.

På en del områder med risiko for svikt var det ikke utarbeidet entydige rutiner f. eks manglende rutiner for samarbeid og informasjonsutveksling med fastlegene.

Disse to forholdene er ikke i tråd med internkontrollforskriften § 4g

Det er ikke gjennomført risikovurderinger i tråd med internkontrollforskriften § 4f. Slike risikovurderinger er en viktig del av grunnlaget for å vurdere tiltak for å forebygge svikt.

Dato: 20.12.2007

Sven Anders Haugtomt
revisjonsleder
Elisabeth Viken
revisor

 

 

Elisabeth Pettersson (sign)
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Nord-Odal kommune i perioden 27.6.2006 – 20.12.2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hedmark gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Nord-Odal kommune har vel 5000 innbyggere. Av disse er ca 1100 under 18 år gamle. Helsestasjons- og skolehelsetjenesten er organisert i helse- og sosialetaten og er bemannet med to helsesøstre samt lege 1 dag pr. uke. I følge KOSTRA er dette en dekning noenlunde det tilsvarende kommuner har. Det er to barneskoler og en ungdomsskole i kommunen.

Kommunen har i flere år hatt en miljøterapeuttjeneste i skolene. Miljøterapeutene er vernepleiere, og arbeider med å fange opp barn med problemer og å følge opp med tiltak overfor det enkelte barn i samarbeid med lærere og foreldre. Miljøterapeutene har møter med helsesøster og sosiallærer ukentlig.

Det er etablert en hjelpetjeneste for barn og unge hvor en representant for oppvekstetaten leder gruppa. Øvrige medlemmer er representanter fra barnvernet, PPS og helsestasjonen/ skolehelsetjenesten.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27.6.2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 2.10.2007.

Intervjuer
8 personer ble intervjuet. Representant for PPS var invitert, men møtte ikke.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel 8.

Sluttmøte ble avholdt 3.10.2007.

4. Hva tilsynet omfattet

  1. Om kommunen hadde sikret at elever i ungdomsskolealder med psykiske problemer får individuelle undersøkelser og oppfølging.
  2. Om kommunen hadde sikret at samarbeidet om elever med psykiske problemer ivaretas.
  3. Om kommunen hadde sikret at elever med psykiske problemer får utarbeidet individuelle planer dersom de har rett til det og ønsker det.

5. Funn

Avvik 1

Kommunen hadde ikke sørget for forsvarlige rutiner for informasjonsutveksling mellom helsestasjons- og skolehelsetjenesten og fastlegene.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 2-1, 3. ledd , forskrift om internkontroll §4.

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis:

  • Under intervjuene kom det fram at det ikke var etablert noen enhetlig praksis for informasjonsutveksling mellom helsestasjon/ skolehelsetjeneste og fastlegene.
  • Det var ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer for denne informasjonsutvekslingen.
  • Det var ikke gjennomført systematiske risikovurderinger på området.
  • Det vedtatte avvikssystemet var ikke i bruk.
  • Det ble ikke rapportert virksomhetsdata i nevneverdig omfang. Bl.a. var ikke internrevisjon gjennomført som forutsatt.

Kommentar:
Det er viktig at kommunen sørger for at nødvendig og relevant informasjon om elevene finnes både på helsestasjon/ skolehelsetjeneste og hos fastlegene for å sikre at de får den helsehjelpen de har behov for til riktig tid.

Avvik 2

Kommunen hadde ikke i tilstrekkelig grad sørget for at det var etablert et strukturert tverrfaglig samarbeid mellom skolehelsetjenesten og andre instanser for å hjelpe elever med psykiske problemer.

Avvik fra følgende myndighetskrav

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, jf § 2-1, forskrift om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten § 2-1, 3. ledd , forskrift om internkontroll §4.

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis:

  • Det var mange ulike instanser med oppgaver i forhold til barn og unge med psykiske problemer:
    - Helsestasjon
    - Miljøterapeuter
    - Skolen ellers
    - PPS
    - Barnevern
    - Psykiatritjenesten
    - BUP
  • Det var etablert flere møteplasser for samarbeid, bl.a hjelpetjenesten, ansvarsgrupper og flere andre uformelle møter. Det manglet imidlertid en overordnet og skriftliggjort ansvars- og oppgavefordeling mellom alle disse instansene.
  • All relevant informasjon om den enkelte var ikke samlet. F. eks fantes ikke individuelle planer i helsestasjonens journaler. Dette gjorde det vanskelig å skaffe seg oversikt over situasjonen og de tiltak som var iverksatt.
  • Miljøterapeutene i skolen var vernepleiere og dermed autorisert helsepersonell. De førte ikke journal. Kommunen hadde ikke avklart i hvilket omfang miljøterapeutene i skolen ytte helsehjelp og i den forbindelse hadde plikt til å føre journal.
  • Det var ikke gjennomført systematiske risikovurderinger på området.
  • Det vedtatte avvikssystemet var ikke i bruk.
  • Det ble ikke rapportert virksomhetsdata i nevneverdig omfang. Bl.a. var ikke internrevisjon gjennomført som forutsatt.

Avvik 3

Kommunen hadde ikke i tilstrekkelig grad sikret at elever med psykiske problemer med behov for langvarige og koordinerte tilbud fikk en individuell plan dersom de ønsket det.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 6-2a og forskrift om individuell plan

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis:

  • Journalgjennomgang viste at ikke alle med rett til individuell plan, fikk informasjon og tilbud om dette.
  • Individuelle planer ble utarbeidet i oppvekst og utdanningsetaten uten at det var et rutinemessig samarbeid med tjenesteutøverne innen helse- og sosialetaten. Dette må ses i sammenheng med avvik1.
  • Det var ikke gjennomført systematiske risikovurderinger på området.
  • Det vedtatte avvikssystemet var ikke i bruk.
  • Det ble ikke rapportert virksomhetsdata i nevneverdig omfang. Bl.a. var ikke internrevisjon gjennomført som forutsatt.

Merknad 1

Kommunen burde i større grad ha sørget for at barn og unge med mistanke om psykiske lidelser ble undersøkt av lege for å redusere risiko for at annen sykdom overses.

Merknaden er basert på følgende revisjonsbevis:

  • Barn og unge som ble henvist til BUP fra barnevernet ble som regel ikke undersøkt av lege på forhånd og de ble heller ikke undersøkt dersom BUP avslo henvisningen.

Kommentar:

Symptomer på psykisk lidelse kan også være symptomer på annen sykdom. Det er derfor viktig at elever med mistanke om psykisk lidelse blir undersøkt av lege for å avklare dette. Det anses som uforsvarlig at legeundersøkelse unnlates i slike tilfeller.

Annet
Vi har for øvrig merket oss at samarbeidet om tjenestene til barn og unge fungerte utmerket i mange enkelttilfeller. Tiltaket med miljøterapeuter i skolen synes å være et vellykket tiltak for å komme tidlig inn i arbeidet med barn og unge med problemer.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

De siste revisjonsbevisene under hvert avvik er tilnærmet identiske. Det betyr at vi har påvist gjennomgående svakheter i kommunens styringssystem på hvert av de områdene avvikene omtaler.

Helselovgivningens krav til virksomhetens styringssystem på helseområdet finnes i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten og internkontrollforskriften. Kommunen hadde et internkontrollsystem som bl.a. inneholdt en rekke prosedyrer. Disse var i varierende grad implementert på det området denne revisjonen omfattet.. Et eksempel er prosedyren for avviksmeldinger.

Det var ikke etablert noe fungerende avvikssystem slik at uheldige hendelser og andre uheldige forhold ble fanget opp på en systematisk måte. Det medfører at man ikke har mulighet til å drive et systematisk forbedringsarbeid med utgangspunkt i avvik. Det var i tillegg nesten ikke rapportering av andre virksomhetsdata som kunne gi informasjon om hvorvidt myndighetskrav og egne krav var oppfylt.

På en del områder med risiko for svikt var det ikke utarbeidet entydige rutiner. Eksempel på dette er manglende rutiner for samarbeid og informasjonsutveksling med fastlegene, jf avvik 1.

Disse to forholdene er ikke i tråd med internkontrollforskriften § 4g som stiller krav til at virksomheten skal

”utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen”

Det er ikke gjennomført risikovurderinger i tråd med internkontrollforskriften § 4f. Slike risikovurderinger er en viktig del av grunnlaget for å vurdere tiltak for å forebygge svikt.

Gjennomføring av internrevisjoner er ingen eksplisitt plikt etter internkontrollforskriften, men anses som en del av kommunens tiltak for å oppfylle bestemmelsen i internkontrollforskriften § 4h:

”foreta systematisk overvåking og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten.”

Ledelsens gjennomgang kan være et annet slikt tiltak. Når man har vedtatt at internrevisjon skal være en del av kommunens styringssystem, må det forutsettes at det gjennomføres i praksis.

7. Regelverk

  • Lov av 30.3.1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 19.11.1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene
  • Forskrift av 3.4..2003 nr. 450 om kommunens helsefremmende og forebyggende arbeid i helsestasjons- og skolehelsetjenesten
  • Forskrift av 23.12.2004 nr. 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
  • Forskrift av 20.12.2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oversikt over kommunens internkontrollsystem
  • Deler av kommunens budsjett 2007 - fokusområder
  • Virksomhetsplan for helsestasjons- og skolehelsetjenesten for 2002
  • Organisasjonskart for helse- og sosialetaten og omsorgsetaten
  • Stillingsbeskrivelser:
    • Helsestasjons- skolelege
    • Ledende helsesøster
    • Helsesøster
  • Oppfølging av internkontroll
  • Introduksjon av nyansatte
  • Prosedyrer:
    • Plan- og utviklingssamtale
    • Koordinering av alle hjelpetiltak overfor barn og unge i kommunen, hjelpetjenesten
    • Informert samtykke
    • Individuell plan
    • Mal for barn og unge med veiledning
    • Veileder i utarbeidelse av individuell plan for barn og unge
    • Avviksbehandling
    • Avviksskjema
    • Intern systemrevisjon
    • Ledelsens gjennomgang
    • Årsrapport 2006 helse- og sosialetaten
    • Oversikt over helsestasjonstjenestens arbeidsuke
    • Informasjon om Ungdomshelsa i Nord-Odal
    • Informasjon om hjelpetjenesten
    • Psykiatriplan Nord-Odal kommune 2007-2010
      • Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

        • Journaler fra skolehelsetjenesten:
          • 5 siste journaler på elever der det har vært gjennomført målrettet helseundersøkelse i ungdomsskolen
          • 5 siste journaler på elever i ungdomsskolen som har vært drøftet i hjelpetjenesten
          • 5 siste journaler på elever i ungdomsskolen som har deltatt i gruppesamtale
        • Referat fra siste års møter i hjelpetjenesten i skoleteamet
        • Prosedyrer:
          • 3222P Melding til barnevernet
          • 3304P 7. klasse kontakt
          • 3315P Skaffe oversikt over barns og unges helsetilstand i kommunen
          • 3711P Samarbeid ved individuell plan
          • 3711S Referat fra ansvarsgruppe
          • 3712P Samordning av vedtak fra individuelle planer

        Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hedmark:

        • Revisjonsvarsel datert 27.6.2007
        • Dokumentasjon oversendt fra kommunen 31.8.2007
        • Brev herfra med program for dagen datert 19.9.2007

        9. Deltakere ved tilsynet

        I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

        Deltakere ved tilsynet

        Navn

        Funksjon / stilling

        Åpningsmøte

        Intervju

        Sluttmøte

        Yngve Øhrbom

        Rådmann

        x

        x

        x

        Randi Standerholen

        Leder helse- og sosialetaten

        x

        x

        x

        Sidsel Schøyen

        Ledende helsesøster

        x

        x

        x

        Anne Myrvang

        Helsesøster

        x

        x

        x

        Mette Nygaard Moss

        Miljøterapeut

        x

        x

        Kaja Irene Lyngstad

        Avd. leder psykiatritjenesten

        x

        x

        x

        Lola Førde

        Barnevernleder

        x

        x

        Camilla R. Ystborg

        Skolelege

        x

        Fra tilsynsmyndighetene deltok:
        Ass. fylkeslege Sven Anders Haugtomt (revisjonsleder)
        Seniorrådgiver/ jurist Elisabeth Viken
        Seniorrådgiver/ psykolog Elisabeth Pettersson