Helsetilsynet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hedmark


Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet kommunens styring og kontroll med at personer som har alvorlig psykisk sykdom får individuelt tilrettelagte, samordnet og forsvarlige tjenester og at tjenestemottakerne får medvirke. Revisjonen omfattet alle faser i tjenesteytelsen fra planlegging og tildeling til iverksetting, gjennomføring og evaluering av tildelte sosial- og helsetjenester.

Ved tilsynet ble det avdekket følgende avvik:

1. Kommunen har ikke i tilstrekkelig grad sikret et helhetlig og samordnet tjenestetilbud til voksne med psykiske lidelser.

2. Kommunen sikrer ikke at det ytes faglig forsvarlige tjenester.

Dato: 06.11.07

Elisabeth Viken
revisjonsleder
Elisabeth Pettersson
revisor

 

 

Nils Chr. Faaberg
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Ringsaker kommune i perioden 11.06.07 – 06.11.07. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Revisjonen inngår også som en del av landsomfattende tilsyn som utføres på oppdrag fra Statens helsetilsyn i 2007.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6, jf kommuneloven § 60b. Helsetilsynet i Hedmark er gitt myndighet til å føre tilsyn etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter

tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres

tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Ringsaker kommune er den største kommunen i Hedmark og hadde 31 974 innbyggere pr. 1.1.2007. Kommunen er organisert etter ”to trinns” modellen, men har likevel kommunalsjefer knyttet til rådmannens stab som hver enkelt resultatenhetsleder rapporterer til. Kommunen har 9 omsorgsdistrikt som yter tjenester etter sosial- og helselovgivningen, og en psykiatritjeneste, som er organisert sammen med rehabilitering, som yter tjenester for hele kommunen. Kommunen har besluttet å foreta en omorganisering hvor enhet for psykiatri skal skilles ut fra rehabilitering og organiseres i en egen enhet. Denne lederstillingen er lyst ut.

Psykiatritjenesten har det overordnede ansvaret for tjenester til voksne med psykiske lidelser og skal være en koordinerende enhet ved kontakt med andre samarbeidspartnere. Psykiatritjenesten har per i dag ca 200 brukere som mottar tjenester. Kommunen har etablert et aktivitetssenter som er åpent hver dag for voksne med psykiske lidelser. Kommunen har også etablert 2 sentre med omsorgsboliger som er tildelt voksne med psykiske lidelser og som har en egen styrket døgnbemanning. Det psykiske helsearbeidet er styrket gjennom Opptrappingsplanen for psykisk helse. På disse midlene er det også opprettet en stilling som koordinator for utarbeidelse av individuelle planer som gir opplæring og bistår de enkelte enheter i dette arbeidet. I tillegg har kommunen et rusteam organisert i sosialtjenesten som er ment å bistå med særlig ressurskrevende tjenestemottakere med blant annet dobbeltdiagnosen rus og psykiske lidelser.

Kommunen har 26 privatpraktiserende fastleger. Det er tilsatt kommunelege i 50 % stilling med ansvar for beredskapsplaner, smittevern og miljørettet helsevern. Videre er det inngått et interkommunalt samarbeid om legevakttjeneste.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 11.juni 2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 8 Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 28. august 2007.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel 8 Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 29. august 2007.

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet var kommunens planlegging og gjennomføring av tiltak som sikrer at personer med alvorlig psykisk sykdom får forsvarlige tjenester. Tilsynet omfatter store deler av de kommunale sosial- og helsetjenestene. De aktuelle problemstillingene er satt opp langs en tidslinje med tre faser. Kommunens oppgaver innenfor hver av disse har sammenheng med og kan påvirke de andre:

  • Oppstartsfasen: tilgjengelighet til tjenester, håndtering av nye søknader og/eller spørsmål om tjenester, kartlegging av behov, planlegging og avgjørelser om tjenester
  • Iverksettingsfasen: praktisk gjennomføring av beslutninger og vedtak
  • Oppfølgingsfasen: oppfølging av tjenestemottakerne, revurdering av behov og eventuell justering av tjenester

Under hver fase er det også undersøkt om at kommunen oppfyller krav i sosial- og helselovgivningen om:

  • Brukermedvirkning
  • Samordning mellom de ulike tjenestene
  • Individuelt tilpassede tjenestetilbud til den enkelte
  • Forsvarlig tjenesteyting

5. Funn

Avvik 1

Kommunen har ikke i tilstrekkelig grad sikret et helhetlig og samordnet tjenestetilbud til voksne med psykiske lidelser.

Avviket er basert på følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, sosialtjenesteloven §§ 2-1,

helsepersonelloven § 4, 2 ledd.

  • Kvalitetsforskriften § 3.
  • Forskrift om habilitering og rehabilitering §§ 7 og 8.
  • Forskrift om internkontroll § 4 bokstav a og d.

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis:

Det er ikke utarbeidet rutiner for, eller etablert et tilfredsstillende samarbeid mellom de ulike tjenesteytende instanser i kommunen på systemnivå.

Det er ikke utarbeidet skriftlige rutiner for håndtering av kriser og akutte henvendelser utenom kontortid.

Journalføringen sikrer ikke at alle som utøver tjenester har nødvendig informasjon, som blant annet hjemmesykepleie og fastlege. Det er uklart hva brukeren har samtykket til i forhold til spredning av opplysninger.

Utarbeidete individuelle planer er ikke fullstendig utfylt i alle tilfeller.

Avvik 2

Kommunen sikrer ikke at det ytes faglig forsvarlige tjenester til alle voksne med psykiske lidelser.

Avviket er basert på følgende myndighetskrav:

  • Forvaltningsloven § 17, kommunehelsetjenesteloven §§ 1-3a, 2-1, sosialtjenesteloven §§ 4-3 og 4-3a, helsepersonelloven §§ 39 og 40.
  • Journalforskriften § 8.
  • Forskrift om individuell plan.
  • Forskrift om internkontroll §§ 3 og 4.
  • Kvalitetsforskriften § 3.

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis:

Søknader og henvendelser om psykisk helsehjelp utredes og behandles ikke innen rimelig tid.

Under utredning og planlegging av tjenestetilbudet for den enkelte innhentes ikke alltid dokumentasjon fra samarbeidende instanser for å belyse sakene tilstrekkelig, eks. fastlege, hjemmetjeneste, sosialtjeneste, spesialisthelsetjeneste, Nav mv.

Gjennomgåtte journaler og/eller vedtak inneholder ikke tilfredsstillende beskrivelse av de tjenester som ytes, eller hvilke vurderinger som ligger til grunn for tjenestetilbudet.

Gjennomgåtte journaler på beboere i Kirkeveien viser manglende vedtak eller feil vedtak som medvirker til at brukerne ikke får ivaretatt sine rettigheter.

Tjenestetilbudet til den enkelte er ikke tilstrekkelig individualisert, da det i liten grad fremgår av journal og/eller vedtak hva som er brukerens ønsker og behov.

Det er lite fokus på å tilrettelegge tjenestetilbudet slik at de har som formål og bidrar til å øke tjenestemottakernes mestringsevne og mulighet til å styre sitt eget liv gjennom differensierte tjenester.

Vedtak om tjenester og tiltak gjelder i det vesentlige støttesamtaler og/eller støttekontakt uten nærmere presisering av innhold og formål med tjenesten.

Det foreligger ingen dokumentasjon på at det foretas evaluering av tjenestene.

Kommunen har ikke etablert et system for å skaffe seg oversikt over tjenestetilbudet eller hvor det er fare for svikt.

Kommunens prosedyrer for tjenesteutøvelse og system for avvikshåndtering er ikke kjent for de ansatte.

Kommunen har i liten grad utarbeidet skriftlige prosedyrer for ansvarsfordeling og tjenesteutøvelse overfor voksne med psykiske lidelser.

6. Virksomhetens styringssystem

Ved gjennomgang av dokumenter, og ved intervjuene, kom det frem at kommunen ikke hadde utarbeidet et tilfredsstillende internkontrollsystem, jf krav i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, sosialtjenesteloven § 2-1 annet ledd og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. Det fremkom videre at det ikke var utarbeidet et styringssystem for å sikre at voksne med psykiske lidelser gis et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud, jf kvalitetsforskriften § 3. Det er nær sammenheng mellom disse forskriftene, og de skal medvirke til at tjenester etter sosial- og helselovgivningen blir ivaretatt på en kvalitetsmessig god måte. Kvalitetsforskriften retter i hovedsak søkelyset mot tjenestemottakerne, mens internkontrollforskriften har fokus på kommunens styringssystemer. Dette er pålagte styringsverktøy – et hjelpemiddel for styring og utvikling av den daglige drift og for å oppnå kvalitetsforbedring. Ringsaker kommunes organisasjonsform setter store krav til et godt fungerende styringssystem og gir store utfordringer knyttet til samhandling og kommunikasjon for å sikre helhetlige tjenestetilbud til kommunens innbyggere.

Et meget viktig område er systematisk analyse av risiko for svikt ved ulike områder av virksomheten. Formålet med analysen er å skaffe oversikt over områder av virksomheten der det er nødvendig med tiltak for å redusere faren for svikt. Ved risiko for svikt er det nødvendig å utarbeide og iverksette prosedyrer på området. Tilsynet viste at det ikke var utarbeidet et avvikssystem som registrerte svikt i tjenesteytingen. Kommunens styringssystem fanger således ikke alltid opp avvik slik at de erfaringer som foreligger kan brukes til å forbedre virksomheten. Kommunens kvalitetsråd har i det vesentligste behandlet saker knyttet til HMS og datatilgang.

Et annet viktig område er å etablere gode skriftlige rapporteringsrutiner på flere deler av virksomheten enn økonomi. Slik rapportering anses som nødvendig for å få tilstrekkelig oversikt over hvorvidt virksomheten overholder sine faglige forpliktelser og ansvar utover den uformelle muntlige kontakten som skjer mellom enkelte av de ansatte.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten.
  • Lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester mv.
  • Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker.
  • Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven.
  • Forskrift av 28. juni 2001 nr. 765 om habilitering og rehabilitering.
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten.
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal.
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.
  • Forskrift av 23. november 1983 nr. 1779 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Handlingsplanprogram pleie- og omsorg.
  • Plan for psykisk helse 2007-2010.
  • Organisasjonskart.
  • Organisering av psykiatritjenesten.
  • Overordnet intern-kontroll håndbok.
  • Oversikt over ansatte som er involvert i arbeidet med tjenesteyting til voksne med psykiske lidelser.
  • Beskrivelse av hvordan kommunen sørger for at personell har tilstrekkelig kunnskap og ferdigheter innenfor det aktuell fagfeltet.
  • Rutiner som vedrører området revisjonen er rettet mot.
  • Samtlige tilgjengelige dokumenter vedrørende individuell plan og et eksempel.
  • Samarbeidsavtale mellom Hamar/Ringsaker kommuner og SI HF, DPH og Ambulant team.
  • Diverse brukerundersøkelser/evaluering av virksomhet.
  • Delegasjonsreglement.
  • Rutiner for avviksbehandling.
  • Diverse brosjyrer.
  • Årsberetning 2006.
  • Stillingsbeskrivelser.
  • Turnusplaner.
  • Oversikt over brukere.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Rapport individuell plan av 23.08.07.
  • Kvalitetspermen ”Kvaliteten”.
  • Referat fra møter i kvalitetsutvalget.
  • 4 journaler på voksne med psykiske lidelser som sist fikk utarbeidet individuell plan.
  • Journal/dokumentasjon på de 3 siste voksne med psykiske lidelser som har henvendt seg til kommunen.
  • Journal på 2 voksne med dobbeltdiagnose rus/psykiatri.
  • Journal på 3 voksne med psykisk lidelse som har mottatt tjenester fra kommunen, men som ikke har individuell plan.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Kjell Magne Brobakken

Kommunalsjef

X

X

X

Oddvar Johannessen

RE-leder, omsorgsdistrikt Tømmerli

X

X

X

Einar Ødegaard

Ass.leder Rehab/psykiatri

X

Terje Kleven

Arb.leder Kirkeveien

X

X

Gunn Vera Austad

Ass.leder omsorgsdistrikt Tømmerli

X

X

Solveig Storihle

Psykiatrisk sykepleier, rehab/psykiatri

X

X

X

Hilde Follestad

Kvalitetsrådgiver PLO

X

X

Ola Øverli

Rådgiver utviklingsseksjonen

X

X

X

Barbro Skålvik

Koordinator for individuell plan

X

Elin Iversen

Sykepleier, natturnus

X

Marit Opsahl

Ergoterapeut Mo gård

X

Torhild Kielland

Leder rusteam

X

X

Gro Medlien

RE-leder rehab/psykitari

X

X

Ole Fredrik Vego

Fastlege

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok: sosionom/rådgiver Nils Chr. Faaberg, psykolog/seniorrådgiver Elisabeth Pettersson og jurist/seniorrådgiver Elisabeth Viken med sistnevnte som revisjonsleder. Kjersti Engehaugen fra Statens helsetilsyn deltok som observatør.