Helsetilsynet

Helsetilsynet i Hedmark

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av sykehusets styringssystem (internkontrollen)
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Mottak og prioritering av pasienter
  • Undersøkelse og diagnostisering av pasienter under opphold i mottaket
  • Observasjon og medisinsk oppfølging av pasienter i ventetid før overføring til post

Ved tilsynet ble det fokusert på de daglige situasjonene med tilfeldig opphopning og ekstra belastning. Tilsynet har fokusert på eldre pasienter med uavklarte lidelser. Funnene relaterer seg derfor i hovedsak til hvordan denne gruppen pasienter blir håndtert. Store dramatiske hendelser, avklarte livstruende tilstander og pasientgrupper der det foreligger standardiserte retningslinjer, synes i hovedsak å være godt ivaretatt ved de store sykehusene, og er ikke tatt med i vurderingene ved dette tilsynet.

Tilsynet har funnet svikt i sykehusets styringssystem (internkontroll) ved blant annet mangelfulle mål og driftsresultater. Det foreligger ikke styringsparametre som tallgrunnlag for oppholdstid i akuttmottaket, ventetid på legeundersøkelse og andre meldte avvik som kan anvendes for å overvåke aktiviteten i akuttmottaket. Avvikssystemet er derfor ikke av en slik kvalitet at det egner seg som styringsredskap til å følge med på risikoen og sikkerheten for pasienter ved akuttmottaket. Sykehusledelsen har ikke systematisk etterspurt risikovurderinger i forbindelse med daglig drift i akuttmottaket.

Under tilsynet ble det avdekket to avvik:

Avvik 1:

Mangelfull prioritering og kompetanse i akuttmottaket kan føre til svikt i pasientbehandlingen.

Avvik 2:

Når pasienter skal fra akuttmottaket via røntgen avdelingen til klinisk post, er det uklart hvem som har ansvar for observasjon og eventuell behandling av pasienten under oppholdet på røntgen avdelingen – røntgen, akuttmottaket eller posten.

Dato: 7. september 2007

Helge Worren
revisjonsleder
Trude Vestli
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Innlandet HF, divisjon Elverum - Hamar i perioden 11. april 2007 – 4. september 2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som Helsetilsynet i fylkene i Helse Øst gjennomfører inneværende år etter oppdrag fra Statens helsetilsyn. Dette landsomfattende tilsynet med somatiske akuttmottak i helseforetak gjennomføres i samtlige fylker.

Helsetilsynet i fylkene i Helse Øst har opprettet et regionalt revisjonsteam som gjennomfører dette tilsynet ved helseforetak i Østfold, Oppland, Hedmark, Akershus og Oslo.  

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

SI Elverum er i divisjon Elverum- Hamar, som er en del av Sykehuset Innlandet HF. SI Elverum er sentralsykehus innen ortopedi for Hedmark fylke, til sammen ca. 183.000 innbyggere. Innen medisin er SI Elverum primærsykehus for ca. 55.000 innbyggere i sør Østerdal, nordre deler av Solør og deler av Stange kommune.

Avdeling for akuttmedisin ledes av avdelingssjef som har totalansvar for avdelingen.

Akuttmottaket i SI Elverum er organisert som egen post i avdeling for akuttmedisin. Posten Akuttmottak ledes av avdelingssykepleier som har driftsansvar for personell i akuttmottaket. Organisering av legetjenesten og ansvaret for medisinsk behandling er tillagt de respektive avdelingene – i hovedsak Indremedisinsk avdeling og Ortopedisk avdeling.

Akuttmottaket har 25 stillingshjemler, 7 av disse er 100 % stillinger (inkludert avdelingssykepleier). Akuttmottaket tar imot ca. 7500 øyeblikkelig hjelp pasienter og 1500 polikliniske pasienter (på netter og i helger) per år.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 11. april 2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 7. mai 2007.

Åpningsmøte ble avholdt 30. mai 2007.

Intervjuer

16 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved akuttmottaket i Elverum og gjennomgang av journaler.

Sluttmøte ble avholdt 31. mai 2007.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet var avgrenset til følgende områder:

  • Mottak og prioritering av pasienter i akuttmottaket
  • Undersøkelse og diagnostisering av pasienter under opphold i mottaket
  • Observasjon og medisinsk oppfølging av pasienter i ventetid før overføring til post

Ved dette tilsynet har vi fokusert på de daglige situasjonene med tilfeldig opphopning og ekstra belastning og hvordan disse samtidighetskonfliktene håndteres. Tilsynet har fokusert på eldre pasienter med uavklarte lidelser. Store og dramatiske hendelser som for eksempel ulykker, pasienter med livstruende skader / sykdommer og pasientgrupper der det foreligger standardiserte retningslinjer, er ikke tatt med i vurderingene. Dette synes å være godt ivaretatt ved de store sykehusene. Pasientbehandling i observasjonsposter er heller ikke vurdert i dette tilsynet.

I akuttmottak mottas mange ulike pasientkategorier som behandles av leger med forskjellige spesialiteter. Disse er ikke organisert under akuttmottaket, men under ulike avdelinger og divisjoner, noe som stiller store utfordringer til ledelse, organisering og styring av akuttmottak.

I følge spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 har sykehuset ansvar for å organisere tjenestene slik at all pasientbehandling som ytes er forsvarlig. I rundskriv 1-59/2000 er følgende presisert: Forsvarlighetsnormen etter spesialisthelsetjenesteloven har et mer helhetlig utgangspunkt enn etter helsepersonelloven. Dersom en pasient blir skadet og det enkelte helsepersonell ikke kan bebreides, for eksempel fordi de rutiner som er etablert er uforsvarlige, vil likevel forsvarlighetsnormen i § 2-2 kunne anses overtrådt. Det ligger i forsvarlighetsnormen at ledere må etablere systemer som i størst mulig grad sikrer at menneskelig svikt ikke skjer. Dersom svikt først skjer, bør systemet fange dette opp for å begrense skadevirkningene og for å unngå at tilsvarende skjer igjen.

Kravet til forsvarlighet er således et krav om forsvarlig organisering av virksomheten, som innebærer at det skal gjennomføres organisatoriske og styringsmessige tiltak som gjør det mulig for helsepersonellet å oppfylle plikten til forsvarlig yrkesutøvelse. Tilrettelegging skal skje ved systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. Sykehusets ansvar gjelder uansett hvordan man velger å organisere tjenestene.

5. Funn

Avvik 1:

Mangelfull prioritering og kompetanse i akuttmottaket kan føre til svikt i pasientbehandlingen.

Avvik fra:

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten §§ 4 og 5.

Avviket bygger på følgende:

  • Det foreligger ikke oversikt over belastningen og ventetider ved akuttmottaket til enhver tid. Det registreres når pasienten kommer og forlater akuttmottaket. Dette brukes ikke systematisk av ledelsen til styring av virksomhetens personellressurser.
  • Akuttmottaket har ikke nedfelt rutiner for prioritering. Det er ulike oppfatninger mellom enkeltpersonell om hvordan prioritering mellom pasienter skjer og hvem som har ansvar for prioriteringen, slik at pasienter blir tilsett av lege innen forsvarlig tid. Dette er spesielt tydelig ved samtidighetskonflikter.
  • Ledelsen ved sykehuset har ikke etablert resultatmål/aktivitetsmål for akuttmottakets virksomhet som blant annet sier noe om hvor lenge det er akseptabelt at pasienter blir liggende i akuttmottaket og hvor lenge det er akseptabelt å vente på legeundersøkelse.
  • Det foreligger et system for registrering av avvik (TQM). Dette er ikke allment kjent og brukes i liten grad som redskap for å forebygge svikt og forbedre kvaliteten i pasientbehandlingen. Det syntes ikke å være omforent holdning til hva som skal meldes som avvik. Det kom frem i intervjuer at mange kun meldte muntlig fra om avvik.
  • Ledelsen har ikke etterspurt risikovurderinger ved akuttmottaket for å identifisere kritiske trinn i prosessene knyttet til forsvarlig pasientbehandling. (jf neste punkt)
  • Ved intervjuer fremkommer det at kompetansen i akuttmottaket er et risikoområde. Det er blant annet en fare for at feil eller mangelfulle medisinske vurderinger kan føre til feil eller forsinket behandling eller videre undersøkelser. De helt uerfarne turnuslegene er primærvakt, dette blir på alle nivå i organisasjonen vurdert til å være en stor utfordring. Det er likevel ikke iverksatt systematiske vurderinger eller tiltak i forhold til dette. Det er ulik praksis blant legene når de kontakter/tilkaller bakvakt ved behov for ytterligere kompetanse. Legene i overordnede stillinger hevdet det var lav terskel for å tilkalle hjelp og la vekt på at dette var noe som ble tydelig formidlet. Intervjuer av sykepleiere og underordnede leger gav imidlertid inntrykk av at det var en høy terskel for å tilkalle hjelp. Det var heller ingen kultur for at sykepleierne tilkalte mer kompetent medisinsk hjelp. Det er i tillegg stor turnover blant sykepleiere og de aller fleste arbeider deltid.
  • Dokumentgjennomgang og intervjuer viste at sykehusledelsen ikke har sørget for at det er etablert opplæringsprogram for nytilsatte turnusleger eller ass.leger, for å gi disse opplæring i akuttmottakets rutiner og aktiviteter. På grunn av funksjonsfordelingen mellom SI Elverum og SI Hamar får akuttmottaket ved SI Elverum nye turnusleger ved ortopedisk avdeling 4 ganger i året (inkludert sommervikarene blir det nye leger 5 ganger per år). Dette stiller spesielt store krav til opplærningen av nyankomne.
  • Intervjuene viser at det er uklart hvem som tilkaller ekstra personell i akuttmottaket. Intervjuene viser også at det er ingen omforent forståelse hos leger og sykepleiere om hvordan overbelastninger skal håndteres.

Avvik 2:

Når pasienter skal fra akuttmottaket via røntgen til post, er det uklart hvem som har ansvar for observasjon og behandling av pasienten – røntgen, akuttmottaket eller posten.

Avvik fra:

Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten §§ 4.

Avviket bygger på følgende:

Ved intervjuer fremkommer det ulike oppfatninger av hvem som har ansvaret mens pasienten oppholder seg på røntgenavdelingen.

Gjennomgang av dokumenter/prosedyrer viste at dette ikke var ivaretatt gjennom prosedyrer.

6. Vurdering av sykehusets styringssystem (internkontrollen)

Det er ikke tatt i bruk styringsparametre som oppholdstid i akuttmottaket, ventetid på legeundersøkelse, og meldte avvik som kan brukes for å overvåke aktiviteten i mottaket. Det er ingen felles forståelse blant de intervjuede av hva som skal meldes. Ledelsen ved sykehuset har ikke klart å få implementert avvikssystemet i en så stor grad at det egner seg til å følge med på risikoen og sikkerheten for pasienter i akuttmottaket, jf internkontrollforskriften § 4 bokstav f.

Mangelfulle registreringer av aktiviteten i akuttmottaket medfører at sykehusledelsen ikke styrer personellressurser eller sikrer kompetanse i forhold til belastning.

Sykehusledelsen har ikke implementert et system for prioritering av pasienter som er kjent og i bruk av de leger og sykepleiere som arbeider i akuttmottaker. Det er uklart hvem som har ansvaret for at de sykeste pasientene får helsehjelp først.

Det er avdekket manglende resultatmål / aktivitetsmål som sier noe om hvor lang tid det er akseptabelt at pasienter blir liggende i akuttmottaket, jf internkontrollforskriften

§ 4 bokstav a.

Når det gjelder opplæring av nyansatte leger har tilsynet avdekket mangelfulle opplæringsprogrammer rettet mot arbeidet i akuttmottaket, jf internkontrollforskriften § 4 bokstav c.

Sykehusledelsen har ikke formulert kvalitetsmål for virksomheten i akuttmottaket.

Sykehuset har et elektronisk kvalitetssystem som i varierende grad er kjent og brukt av de ansatte. Det er et ansvar og en utfordring for ledelsen å følge med på om kvalitetssystemet etterleves og gir de resultater som dokumentene beskriver.

Mangelfulle mål og driftsdata for akuttmottaket svekker sykehusledelsens mulighet til å etterspørre og vurdere behov for tiltak. Det svekker også sykehusledelsens mulighet til å følge opp om tiltak som er iverksatt har tilstrekkelig virkning.

Det er et ledelsesansvar å etterspørre arbeidet med internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i sykehuset, jf internkontrollforskriften § 4 bokstav h.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.1984 nr 15
  • Lov om spesialisthelsetjenesten m.m av 02.07.1999 nr 61
  • Lov om pasientrettigheter av 02.07.1999 nr 63
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.12.2002 nr 1731 

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Strategisk fokus SI 2007
  • Funksjons og arbeidsbeskrivelser i akuttmottaket
  • Ledelsens gjennomgåelse SI/06.09
  • Katastrofeplan
  • Interne revisjoner
  • Statistikk registrerte hendelser
  • Referater fra samhandlingsmøter
  • Beregning av gjennomsnittlig liggetid i akuttmottaket
  • Tegninger av akuttmottaket
  • Bemanningsoversikter
  • Noen prosedyrer

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 3 avvikshendelser
  • 20 journaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hedmark:

  • Varsel om tilsyn ved brev av 11. april 2007.
  • Program for tilsynet ved brev av 10. mai 2007.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Stein Smeby

Avd. sjef akuttmedisin

X

X

X

Christina Natvik

Avd. overlege anestesi

X

X

X

Øyvind Graadal

Divisjons direktør

X

X

Tore Kristiansen

Avd. sjef ortopedi

X

X

X

Rolf Skavern

Avd. sykepleier akuttmottak

X

X

X

Tove M. Vatnan

Spes. sykepleier akuttmottak

X

X

X

Bjørg M. Busterud

Fagutviklingssykepleier akuttmottak

X

X

X

Steinar Listerud

Overlege medisinsk avd

X

X

X

Kristin D. Nerland

Avdelingssjef medisinsk avd

X

X

X

Ola Gjøra

Overlege ortopedisk avdeling

X

X

X

Sondre M. Nordlie

Sykepleier akuttmottak

X

X

Sture Wold

Ass. lege ortopedisk avd.

X

X

Erik K. Amundsen

Turnuslege kir. avd.

X

X

Audhild Bjørke

Sykepleier akuttmottak

X

X

Lena Viken

Ass. lege med. avd.

X

X

Umara Mushtag

Turnuslege med. avd.

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Helsetilsynet i Oslo og Akerhus, stedfortredende fylkeslege Helge Worren (revisjonsleder)

Helsetilsynet i Oppland, førstekonsulent Jens Christian Bechensten

Helsetilsynet i Oslo og Akershus, seniorrådgiver Ingvild Aubert

Helsetilsynet i Østfold, rådgiver Astrid Sponheim Hunderi

Helsetilsynet i Hedmark, rådgiver Anne-Beathe Horten (observatør)

Helsetilsynet i Hedmark, rådgiver Trude Vestli