Helsetilsynet

Helsetilsynet i Hedmark

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Om foretaket hadde sørget for at pasienter som ble henvist til barne- og ungdomspsykiatrien (BUP) ble vurdert, og at pasienten og henvisende instans fikk tilbakemelding.
  • Om foretaket hadde sørget for at pasienter som hadde rett til nødvendig helsehjelp ble behandlet i rett tid.
  • Om foretaket hadde sørget at pasienter fikk utarbeidet individuell plan dersom de hadde rett til det og ønsket det.
  • Om foretaket hadde sikret at BUP ga kommunehelsetjenesten veiledning.

Det ble påpekt 2 avvik.

Avvik 1

Foretaket hadde ikke sørget for å ha et system som ivaretok riktig prioritering av henviste pasienter, og at de som var vurdert å ha rett til nødvendig helsehjelp ble behandlet innenfor kravet til faglig forsvarlighet (innen den fristen som var satt).

Dette er et brudd på pasientrettighetslovens bestemmelser om rett til nødvendig helsehjelp og forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven.

Alle pasienter som ble satt på venteliste ble plassert i den høyest prioriterte gruppen. Dermed unnlater man å prioritere de som har mest behov for hjelp framfor de som har noe mindre behov for hjelp.

Det at foretaket ikke greier å behandle pasientene innen den fristen man selv har satt, er ikke forsvarlig.

Avvik 2

Foretaket hadde ikke sørget for at pasienter som hadde behov for det fikk en individuell plan slik at de kunne få et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud.

Dette er et brudd på bestemmelsen i psykisk helsevernloven om retten til individuell plan. Bestemmelsen om individuell plan skal bl.a. sikre at pasienter med behov for tjenester fra flere tjenesteytere, får dette behovet dekket på en helhetlig og koordinert måte.

Virksomhetens styringssystem

Helselovgivningens krav til virksomhetens styringssystem på helseområdet finnes i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten og internkontrollforskriften. Den største svikten i styringssystemet som dette tilsynet avdekket var mangelen på et fungerende avviksmeldingssystem.

Foretaket har innført et elektronisk avviksmeldingssystem. Det viser seg at dette systemet ikke er i bruk og at de ansatte heller ikke har fått opplæring i bruken av det. Det betyr at virksomheten i denne perioden har vært avskåret fra en viktig måte å avdekke, rette opp og forebygge svikt på.

Den lokale ledelsen ved BUP Kongsvinger så ut til å ha god oversikt over relevante virksomhetsdata og andre forhold som var viktige for å avdekke svikt. Det ble også rapportert på en del virksomhetsdata til divisjonen som kunne bidra til å avdekke svikt. Det gjaldt bl.a. aktivitetsdata og de nasjonale kvalitetsindikatorene. Det fantes imidlertid andre data som også kunne vært brukt mer aktivt for å få bedre oversikt over virksomheten. Som eksempel kan nevnes data om arbeidet med individuelle planer og antallet avviksmeldinger. Dersom man hadde etterspurt det, ville man visst at avvikssystemet ikke fungerte.

Ledelsens gjennomgang var gjennomført flere ganger. Dette er et nyttig redskap, men heller ikke der var det registrert at det i liten grad ble utarbeidet individuelle planer eller at avvikssystemet ikke var i funksjon.

Dato 9.4.2008

Sven Anders Haugtomt
revisjonsleder
Elisabeth Pettersson
revisor

 

 

Elisabeth Viken
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Innlandet HF, BUP Kongsvinger i perioden 27.6 2006 – 9.4.2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomheten Helsetilsynet i Hedmark gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • Hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter.
  • Tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres.
  • Tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

BUP Kongsvinger er en del av Divisjon psykisk helsevern i Sykehuset Innlandet HF, og dekker primært kommunene Kongsvinger, Eidskog, Sør-Odal, Nord-Odal, Grue og Åsnes. Disse kommunene har til sammen ca. 50.000 innbyggere. Poliklinikken har 19 ansatte.

Stillingen som barnepsykiater var ubesatt fordi det var store problemer med å rekruttere til stillingen. Det var også problemer med å rekruttere til de andre fagstillingene. Det var til sammen fem vakante stillinger den dagen vi var på tilsyn. Et av virkemidlene i arbeidet med rekruttering er å tilby permisjon til videreutdanning. Det var mange nyansatte. Det gjorde at mange (10) av de ansatte hadde 40 % utdanningspermisjon. Det fikk konsekvenser for behandlingskapasiteten ved poliklinikken.

I august 2007 ble det innført ny inntaksprosedyre som innebar at alle som var henvist til poliklinikken ble tatt inn til en vurderingssamtale. Ingen ble lenger vurdert bare på grunnlag av henvisningen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 27.6.2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 8.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 4.12.2007.

Intervjuer
6 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel 8.

Det ble ikke gjennomført befaring.

Sluttmøte ble avholdt 4.12.2007.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet omfattet følgende områder:

  • Om foretaket hadde sørget for at pasienter som ble henvist til barne- og ungdomspsykiatrien (BUP) ble vurdert, og at pasienten og henvisende instans fikk tilbakemelding.
  • Om foretaket hadde sørget for at pasienter som hadde rett til nødvendig helsehjelp ble behandlet i rett tid.
  • Om foretaket hadde sørget at pasienter fikk utarbeidet individuell plan dersom de hadde rett til det og ønsket det.
  • Om foretaket hadde sikret at BUP ga kommunehelsetjenesten veiledning.

5. Funn

Avvik 1

Foretaket hadde ikke sørget for å ha et system som ivaretok riktig prioritering av henviste pasienter, og at de som var vurdert å ha rett til nødvendig helsehjelp ble behandlet innenfor kravet til faglig forsvarlighet (innen den fristen som var satt).

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasientrettighetsloven § 2-1, spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og internkontrollforskriften § 4.

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis:

  • Alle på ventelista hadde rett til nødvendig helsehjelp med frist. Det betyr at alle var gitt høyeste prioritet.
  • Journalgjennomgangen viste at èn pasient (av fem) etter vår vurdering hadde fått uforsvarlig lang frist.
  • Journalgjennomgangen viste klart at alle som var blitt avvist ikke hadde behov for hjelp fra spesialisthelsetjenesten. Det var ingen tilfeller der det var noen tvil om dette. Det kan tyde på at flere kunne vært avvist.
  • 4.12.2007 var det 82 på ventelista. Av disse var 31 fristbrudd.
  • Intervjuene avdekket at sykehusets avvikssystem ikke var tatt i bruk for å sikre at svikt på dette området ble avdekket og forbedret, noe som ble bekreftet av at det ikke ble framlagt avviksmeldinger for 2007.

Kommentar
Formålet med bestemmelsene er å sikre at de personer som trenger det mest, får behandling først. Dersom alle blir gitt førsteprioritet, mister de som trenger det mest denne retten. Da foretas det i realiteten ingen prioritering ved inntaket. En viss prioritering vil likevel tvinge seg fram når kapasiteten er begrenset, og det blir mange fristbrudd. Når man gir fra seg den formelle prioriteringsmuligheten, vil det kunne bane veien for andre og mer uformelle prioriteringer. Det kan for eksempel være at de som ringer oftest og spør, blir tatt inn raskere enn de som ikke tar kontakt.

Dersom behandlingskapasiteten er så lav at pasientene i praksis aldri vil få et tilbud uten at de er gitt rett til nødvendig helsehjelp, er det et brudd på det regionale helseforetakets sørge for ansvar etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a.

Når en henvisning mottas skal det først vurderes om pasienten trenger helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Blant de som trenger slik helsehjelp skal det foretas en prioritering i to grupper (jf pasientrettighetsloven § 2-2):

  • De med rett til nødvendig helsehjelp
  • De uten rett til nødvendig helsehjelp (men som likevel har behov for spesialistbehandling)

Vilkårene for å få rett til nødvendig helsehjelp er fastlagt i forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd.

Pasienten har for det første rett til nødvendig helsehjelp når vedkommende har et visst prognosetap med hensyn til livslengde eller ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet dersom helsehjelpen utsettes. Med ikke ubetydelig nedsatt livskvalitet menes at pasientens livskvalitet merkbart reduseres dersom behandling utsettes. Vurderingen av dette vil være svært skjønnsmessig.

For det andre skal pasienten i tillegg ha forventet nytte av behandlingen. Det betyr at pasienten ikke har rett til nødvendig helsehjelp dersom det ikke finnes noen dokumentert virksom behandling for lidelsen.

For det tredje skal de forventede kostnadene stå i et rimelig forhold til tiltakets effekt.

Alle tre vilkårene må være oppfylt, men de er relative i forhold til hverandre. Dersom prognosen er meget dårlig vil kravet til forventet nytte kunne være lavere. På den annen side vil det kunne kreves mindre med hensyn til dårlig prognose dersom forventet nytte er meget stor.

Avvik 2

Foretaket hadde ikke sørget for at pasienter som hadde behov for det fikk en individuell plan slik at de kunne få et helhetlig, koordinert og individuelt tilpasset tjenestetilbud.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Psykisk helsevernloven § 4-1, internkontrollforskriften § 4.

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis

  • Det tok lang tid fra det ble fastslått at pasienten skulle ha individuell plan til de faktisk fikk det. Det ble opplyst at mange planer var påbegynt i kommunene. Kun én ferdig plan kunne fremlegges.
  • Det var i gang en prosess for å lage samarbeidsavtaler med kommunene om bl.a. individuelle planer, men dette arbeidet var ikke ferdig.
  • BUP la i for stor grad ansvaret ensidig på kommunene når det gjelder utforming og koordinering. I sykehusets egen prosedyre står det at spesialisthelsetjenesten godt kan være ansvarlig for å utarbeide individuell plan og inneha koordinatorfunksjonen der dette er hensiktsmessig.
  • Intervjuene avdekket at sykehusets avvikssystem ikke var tatt i bruk for å sikre at svikt på dette området ble avdekket og forbedret, noe som ble bekreftet av at det ikke ble framlagt avviksmeldinger for 2007.
  • Individuell plan har ikke vært vurdert som et risikoområde i ledelsens gjennomgang f. eks. under temaet samarbeid med andre virksomheter. I strategisk fokus var det kun lagt vekt på at informasjon om individuell plan skal være gitt til pasient og pårørende.

6. Virksomhetens styringssystem

Helselovgivningens krav til virksomhetens styringssystem på helseområdet finnes i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten og internkontrollforskriften. Den største svikten i styringssystemet som dette tilsynet avdekket var mangelen på et fungerende avviksmeldingssystem. I internkontrollforskriften § 4 g er det krav om at

”……den/ de ansvarlige for virksomheten skal

…… utvikle, iverksette, kontrollere, evaluere og forbedre nødvendige prosedyrer, instrukser, rutiner eller andre tiltak for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av sosial- og helselovgivningen,”

Foretaket har innført et elektronisk avviksmeldingssystem. Det viser seg at dette systemet ikke er i bruk og at de ansatte heller ikke har fått opplæring i bruken av det. Det betyr at virksomheten i denne perioden har vært avskåret fra en viktig måte å avdekke, rette opp og forebygge svikt på. Dette er et brudd på den nevnte bestemmelsen i internkontroll forskriften. Dette pliktbruddet er ikke rubrisert som eget avvik, men er tatt inn som en del av grunnlaget for avvik 1 og 2.

Den lokale ledelsen ved BUP Kongsvinger så ut til å ha god oversikt over relevante virksomhetsdata og andre forhold som var viktige for å avdekke svikt. Det ble også rapportert på en del virksomhetsdata til divisjonen som kunne bidra til å avdekke svikt. Det gjaldt bl.a. aktivitetsdata og de nasjonale kvalitetsindikatorene. Det fantes imidlertid andre data som også kunne vært brukt mer aktivt for å få bedre oversikt over virksomheten. Som eksempel kan nevnes data om arbeidet med individuelle planer og antallet avviksmeldinger. Dersom man hadde etterspurt det, ville man visst at avvikssystemet ikke fungerte.

Ledelsens gjennomgang var gjennomført flere ganger. Dette er et nyttig redskap, men heller ikke der var det registrert at det i liten grad ble utarbeidet individuelle planer eller at avvikssystemet ikke var i funksjon.

7. Regelverk

  • lov av 30.3.1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • lov av 2.7.1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • lov av 2.7.1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • lov av 2.7.1999 nr 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
  • forskrift av 23.12.2004 nr. 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven.
  • forskrift av 20.12.2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • oversikt over styrende dokumenter i internkontroll/ kvalitetssystemer
  • strategisk fokus, delmål og tiltak for BUP Kongsvinger
  • organisasjonskart
  • stillingsbeskrivelser
  • oversikt over ansatte i BUP Kongsvinger
  • beskrivelse av rutiner ved nyansettelser
  • diverse prosedyrer relevant for tilsynet
  • prosedyre for behandling av avvik og avvikshendelser
  • prosedyre for behandling av avvik/ hendelser i samarbeidet mellom sykehuset og samarbeidende instanser
  • beskrivelse av rutiner for evaluering av egen virksomhet vedlagt enkelte møtereferater
  • brevmaler vedrørende innkalling til vurderingssamtale, resultat av vurdering og fristbrudd.
  • statistikktall for BUP Kongsvinger fra BUP-data
  • resultat av brukerundersøkelse
  • rapport fra intern journalrevisjon
  • møteplan for møter med kommunene
  • informasjonsbrosjyre til pasienter og pårørende

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • journaler på de fem sist påbegynte pasientene
  • journaler på de fem siste pasienter som hadde fått avslag
  • journal på den pasienten som hadde fått individuell plan
  • referater fra møter med kommunene og andre samarbeidspartnere i 2007
  • referat fra ledelsens gjennomgang april og november 2007

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hedmark:

  • revisjonsvarsel datert 27.6.2007
  • dokumentasjon oversendt fra foretaket 7.9.2007
  • mer dokumentasjon oversendt fra foretaket i flere e-poster i slutten av november 2007
  • brev herfra med program for dagen datert 21.11.2007

9. Deltakere ved tilsynet


I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Marianne Lundgård

rådgiver, Divisjon psykisk helsevern

X

X

X

Anne Regi Ring

Avdelingssjef

X

X

X

Åse Nystad Westby

Psykologspesialist

X

X

X

Toril Wangen Hexeberg

Klinisk pedagog

X

X

X

Tove Hveberg

Klinisk sosionom

X

X

Unn Bjørklund

Kontorleder

X

X

X

Heidi Larsson

Kvalitetsmedarbeider/ sekretær

X

X


Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Ass. fylkeslege Sven Anders Haugtomt (revisjonsleder)
Seniorrådgiver/ jurist Elisabeth Viken
Seniorrådgiver/ psykolog Elisabeth Pettersson
Seniorrådgiver Peer Nicolay Jørgensen fra Statens helsetilsyn deltok som observatør.