Helsetilsynet

Helsetilsynet i Hedmark

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Regelverk
7. Dokumentunderlag
8. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Hedmark har gjennomført tilsyn med forsvarlighet og kvalitet i akuttmottaket ved SI Hamar. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som gjennomføres i inneværende år.

Denne rapporten beskriver den merknaden som ble gitt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Mottak og prioritering av pasienter
  • Undersøkelse og diagnostisering av pasienter under opphold i mottaket
  • Observasjon og medisinsk oppfølging av pasienter i ventetid før overføring til post

Det ble ikke funnet grunnlag for å påpeke avvik under revisjonen, men det ble gitt en merknad.

Merknad:


Det er et forbedringspotensiale, på alle nivå i sykehuset, i å bruke avvikssystemet (TQM) mer aktivt og systematisk i kvalitets- og forbedringsarbeidet.

Ved tilsynet ble det fokusert på de daglige situasjonene med tilfeldig opphopning og ekstra belastning. Tilsynet har fokusert på eldre pasienter med uavklarte lidelser.

Tilsynet er utført som en systemrevisjon. Det vil si at vi har undersøkt om sykehuset har en internkontroll som fungerer som et redskap for å sikre at krav i lov og forskrift overholdes. Denne rapporten sier dermed noe om sykehusets styrings- og kvalitetssystemer på de reviderte områdene. Tilsynet har ikke vært rettet mot fagutøvelsen i virksomheten. Vi viser til innledningen og kapittel 5 om funn for nærmere beskrivelse av merknaden.

Dato: Hamar 6. november 2007

Trude Vestli
revisjonsleder
Anne Beathe Horten
revisor

 

 

Jon Iver Fougner
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Innlandet HF, divisjon Elverum - Hamar i perioden 5. juli 2007 – 6. november 2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hedmark gjennomfører i inneværende år. Akuttmottaket ved SI Elverum hadde tilsyn som en det av det landsomfattende tilsynet i 2007. Dette tilsynet ble gjennomført ved akuttmottaket ved SI Hamar.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler merknaden som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

SI Hamar er i divisjon Elverum- Hamar, som er en del av Sykehuset Innlandet HF. SI Hamar er sentralsykehus innen gastrokirurgi og for mammakirurgi for Hedmark fylke, til sammen ca. 183.000 innbyggere. For endokrin- og karkirurgi er opptaksområde Hedmark og Oppland. For urologi er det Hedmark og Gjøviks nedslagsfelt som er opptaksområde. Innen medisin er SI Hamar primærsykehus for ca. 55 000 innbyggere i Hamar, Ringsaker sør og deler av Stange kommune.

Avdeling for akuttmedisin ledes av avdelingssjef som har totalansvar for avdelingen.

Akuttmottaket i SI Hamar er organisert som egen post i avdeling for akuttmedisin. Posten Akuttmottak ledes av avdelingssykepleier som har driftsansvar for personell i akuttmottaket. Organisering av legetjenesten og ansvaret for medisinsk behandling er tillagt de respektive avdelingene – i hovedsak Indremedisinsk avdeling og Kirurgisk avdeling.  

Akuttmottaket har 28.68 årsverk, 5 av disse er 100 % stillinger (inkludert avdelingssykepleier). Akuttmottaket tar imot ca. 11 700 øyeblikkelig hjelp pasienter per år.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 5. juli 2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøtet ble avholdt 6. september 2007. Det ble da gjennomført befaring ved Akuttmottaket i Hamar.

Åpningsmøtet ble avholdt 24. september 2007.

Intervjuer
15 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittelet Dokumentunderlag.

Sluttmøtet ble avholdt 25. september 2007.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet var avgrenset til følgende områder:

  • Mottak og prioritering av pasienter i akuttmottaket
  • Undersøkelse og diagnostisering av pasienter under opphold i mottaket
  • Observasjon og medisinsk oppfølging av pasienter i ventetid før overføring til post

Ved dette tilsynet har vi fokusert på de daglige situasjonene med tilfeldig opphopning og ekstra belastning og hvordan disse samtidighetskonfliktene håndteres. Tilsynet har fokusert på eldre pasienter med uavklarte lidelser. Store og dramatiske hendelser som for eksempel ulykker, pasienter med livstruende skader/sykdommer og pasientgrupper der det foreligger standardiserte retningslinjer, er ikke tatt med i vurderingene. Dette synes å være godt ivaretatt ved sykehusene. Pasientbehandling i observasjonsposter er heller ikke vurdert i dette tilsynet.

I akuttmottak mottas mange ulike pasientkategorier som behandles av leger med forskjellige spesialiteter. Disse er ikke organisert under akuttmottaket, men under ulike avdelinger og divisjoner, noe som stiller store utfordringer til ledelse, organisering og styring av akuttmottak.

I følge spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 har sykehuset ansvar for å organisere tjenestene slik at all pasientbehandling som ytes er forsvarlig. I rundskriv 1-59/2000 er følgende presisert: Forsvarlighetsnormen etter spesialisthelsetjenesteloven har et mer helhetlig utgangspunkt enn etter helsepersonelloven. Dersom en pasient blir skadet og det enkelte helsepersonell ikke kan bebreides, for eksempel fordi de rutiner som er etablert er uforsvarlige, vil likevel forsvarlighetsnormen i § 2-2 kunne anses overtrådt. Det ligger i forsvarlighetsnormen at ledere må etablere systemer som i størst mulig grad sikrer at menneskelig svikt ikke skjer. Dersom svikt først skjer, bør systemet fange dette opp for å begrense skadevirkningene og for å unngå at tilsvarende skjer igjen.

Kravet til forsvarlighet er således et krav om forsvarlig organisering av virksomheten, som innebærer at det skal gjennomføres organisatoriske og styringsmessige tiltak som gjør det mulig for helsepersonellet å oppfylle plikten til forsvarlig yrkesutøvelse.

Tilrettelegging skal skje ved systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid, jf forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. Sykehusets ansvar gjelder uansett hvordan man velger å organisere tjenestene.

5. Funn

Merknad:

Det er et forbedringspotensiale, på alle nivå i sykehuset, i å bruke avvikssystemet (TQM) mer aktivt og systematisk i kvalitets- og forbedringsarbeidet.

Merknaden bygger på følgende:

  • Sykehusledelsen har implementert et system for avvikshåndtering. Den har ikke gitt konkrete bestillinger på hvilke områder de ønsker avviksmeldinger. Dette kan benyttes for å ha oversikt, og for å kunne iverksette tiltak dersom det viser seg at et område er spesielt sårbart. På denne måten kan avviksmeldingene brukes systematisk i sykehusets kvalitets- og forbedringsarbeid.
  • På bakgrunn av intervjuer og tilsendt dokumentasjon foreligger ikke en felles forståelse for hva som skal meldes som avvik.
  • Det gis ikke rutinemessig tilbakemelding til den som melder avvik. (Dette kan i enkelte tilfelle skylles tekniske løsninger.)
  • Det finnes en kultur for å snakke om og håndtere avvik ved ulike uformelle møtepunkt i sykehuset.

6. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.03.1984 nr 15
  • Lov om spesialisthelsetjenesten m.m av 02.07.1999 nr 61
  • Lov om pasientrettigheter av 02.07.1999 nr 63
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.12.2002 nr 1731 

7. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Strategisk fokus SI 2007
  • Funksjons og arbeidsbeskrivelser i akuttmottaket
  • Ledelsens gjennomgåelse SI/06.09
  • Interne revisjoner
  • Statistikk registrerte hendelser
  • Tegninger av akuttmottaket
  • Bemanningsoversikter
  • Noen prosedyrer

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 20 journaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hedmark:

  • Varsel om tilsyn ved brev av 5. juli 2007
  • Program for tilsynet ved brev av 11. september 2007

8. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Gerd Tranø

Overlege kirurgi

X

X

X

Karen Rosenberg

Sykepleier akuttmottak

X

X

X

Randi Juell-Andersen

Sykepleier akuttmottak

X

X

X

Bror H. Johnstad

Konst. avd.overlege akuttmedisin

X

X

X

Randi Andersen

Fagutviklingssykepleier akuttmottak

X

X

X

Katrine Nordal

Sykepleier akuttmottak

X

X

X

Einar Brevik

Lege under spesialisering kirurgi

X

X

Sigmund Nesvaag

Avdelingssjef kirurgi

X

X

X

Amund Aasgaard

Avdelingssjef akuttmedisin

X

X

X

Øyvind Graadal

Divisjonsdirektør

X

X

Synnøve Seljeskog

Turnuslege kirurgi

X

X

Per Olav Skaaret

Ass. lege medisin

X

X

Brit Velund

Overlege medisin

X

X

X

Håvard Kydland

Avdelingssjef medisin

X

X

Øyvind Senstad Andersen

Turnuslege medisin

X

X

Jan Robin Manstad

Avdelingssykepleier akuttmottak

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Rådgiver Anne Beathe Horten
Ass. fylkeslege Jon Iver Fougner
Rådgiver Trude Vestli (revisjonsleder)