Helsetilsynet

Helsetilsynet i Hedmark

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning,
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet


Sammendrag 

Helsetilsynet i Hedmark har gjennomført tilsyn med forsvarlighet og kvalitet i akuttmottaket ved SI Kongsvinger. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som gjennomføres i inneværende år.

Denne rapporten beskriver det avviket som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Mottak og prioritering av pasienter
  • Undersøkelse og diagnostisering av pasienter under opphold i mottaket
  • Observasjon og medisinsk oppfølging av pasienter i ventetid før overføring til post

Under tilsynet ble det avdekket et avvik:

Avvik:

Sykehuset har ikke sørget for at det er klart hvem (sykepleier eller lege) som har ansvar for å prioritere pasientene i akuttmottaket. Sykehuset har heller ikke sørget for at det er avklart om det er primærvakt eller sekundærvakt som har ansvar for å følge opp pasientene når primærvakt har meldt pasienten til sin sekundærvakt. Dette kan føre til svikt i pasientbehandlingen.

Kommentar

I tilslutning til avviket har vi bemerket at avvikssystemet ikke fungerer godt nok til å være et styringsredskap til å følge med på risikoen og sikkerheten for pasienter ved akuttmottaket. Et velfungerende avvikssystem er en forutsetning for å sørge for forsvarlige tjenester

Tilsynet har i tillegg bemerket enkelte forhold ved sykehusets styringssystem (kapittel 6). Dette gjelder bl.a. mangelfulle målformuleringer og mangelfull bruk av driftsresultater. Det foreligger for eksempel ikke registreringer av oppholdstid i akuttmottaket og ventetid på legeundersøkelse som kan anvendes for å overvåke aktiviteten i akuttmottaket.

Dato: Hamar 19. desember 2007

Trude Vestli
revisjonsleder
Anne Beathe Horten
revisor

 

 

Jon Iver Fougner
revisor

 

 

1. Innledning,

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Innlandet HF, divisjon Kongsvinger i perioden 5. juli 2007 – 19. desember 2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hedmark gjennomfører i inneværende år.

Akuttmottaket ved SI Elverum hadde tilsyn som en det av det landsomfattende tilsynet i 2007. Dette tilsynet ble gjennomført ved akuttmottaket ved SI Kongsvinger.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

SI divisjon Kongsvinger er en del av Sykehuset Innlandet HF. Det er et lokalsykehus for 60.000 innbyggere i Hedmark fylke og Nes kommune i Akershus.

Avdeling for akuttmedisin ledes av avdelingssjef som har totalansvar for avdelingen.

Akuttmottaket i SI Kongsvinger er organisert som egen post i avdeling for akuttmedisin. Posten Akuttmottak ledes av avdelingssykepleier som har driftsansvar for personell i akuttmottaket. Organisering av legetjenesten og ansvaret for medisinsk behandling er tillagt de respektive avdelingene – i hovedsak Indremedisinsk avdeling og Kirurgisk avdeling.  

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 5. juli 2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 4. oktober 2007.

Åpningsmøte ble avholdt 22. oktober 2007.

Intervjuer
15 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved akuttmottaket 23. oktober 2007.

Sluttmøte ble avholdt 23. oktober 2007.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet var avgrenset til følgende områder:

  • Mottak og prioritering av pasienter i akuttmottaket
  • Undersøkelse og diagnostisering av pasienter under opphold i mottaket
  • Observasjon og medisinsk oppfølging av pasienter i ventetid før overføring til post

Ved dette tilsynet har vi fokusert på de daglige situasjonene med tilfeldig opphopning og ekstra belastning og hvordan disse samtidighetskonfliktene håndteres. Tilsynet har fokusert på eldre pasienter med uavklarte lidelser. Store og dramatiske hendelser som for eksempel ulykker, pasienter med livstruende skader/sykdommer og pasientgrupper der det foreligger standardiserte retningslinjer, er ikke tatt med i vurderingene. Dette synes å være godt ivaretatt ved sykehusene. Pasientbehandling i observasjonsposter er heller ikke vurdert i dette tilsynet.

I akuttmottak mottas mange ulike pasientkategorier som behandles av leger med forskjellige spesialiteter. Disse er ikke organisert under akuttmottaket, men under ulike avdelinger og divisjoner, noe som stiller store utfordringer til ledelse, organisering og styring av akuttmottak.

I følge spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 har sykehuset ansvar for å organisere tjenestene slik at all pasientbehandling som ytes er forsvarlig. I rundskriv 1-59/2000 er følgende presisert: Forsvarlighetsnormen etter spesialisthelsetjenesteloven har et mer helhetlig utgangspunkt enn etter helsepersonelloven. Dersom en pasient blir skadet og det enkelte helsepersonell ikke kan bebreides, for eksempel fordi de rutiner som er etablert er uforsvarlige, vil likevel forsvarlighetsnormen i § 2-2 kunne anses overtrådt. Det ligger i forsvarlighetsnormen at ledere må etablere systemer som i størst mulig grad sikrer at menneskelig svikt ikke skjer. Dersom svikt først skjer, bør systemet fange dette opp for å begrense skadevirkningene og for å unngå at tilsvarende skjer igjen.

Kravet til forsvarlighet er således et krav om forsvarlig organisering av virksomheten, som innebærer at det skal gjennomføres organisatoriske og styringsmessige tiltak som gjør det mulig for helsepersonellet å oppfylle plikten til forsvarlig yrkesutøvelse. Tilrettelegging skal skje ved systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid, jf forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. Sykehusets ansvar gjelder uansett hvordan man velger å organisere tjenestene.


5. Funn


Avvik:

Sykehuset har ikke sørget for at det er klart hvem (sykepleier eller lege) som har ansvar for å prioritere pasientene i akuttmottaket. Sykehuset har heller ikke sørget for at det er avklart om det er primærvakt eller sekundærvakt som har ansvar for å følge opp pasientene når primærvakt har meldt pasienten til sin sekundærvakt. Dette kan føre til svikt i pasientbehandlingen.

Avviket bygger på følgende:

  • Legene og sykepleierne opererer med uavhengige systemer for prioritering av pasienter. Det finnes ikke et omforent prioriteringssystem mellom pasienter i akuttmottaket. Gjennom intervjuer fremkommer det mange ulike modeller for hvordan prioriteringen skjer. Leger og sykepleiere har ikke gitt en lik beskrivelse av hvordan prioriteringen foregår. Det beskrives både at det er sykepleierne som prioriterer, at legene prioriterer og at prioriteringen skjer som et samspill mellom lege og sykepleier. Det er ingen nedfelte retningslinjer for hvordan prioritering mellom pasienter skal skje, verken i det daglige eller ved samtidighetskonflikter.
  • Hvem som følger opp pasientene er i for stor grad basert på individuelle vurderinger foretatt av de forskjellige legene.
  • Det er et nedskrevet kvalitetsmål at pasienten skal tilses av lege innen 30 minutter etter ankomst. Virksomheten har organisert arbeidet slik at vakthavende leger alltid har andre oppgaver i tillegg til vaktarbeidet. Organiseringen gjør det derfor vanskelig å nå målet.
  • Det er gjort risikovurderinger i akuttmottaket som har medført iversetting av tiltak.
      • Omorganisering av AMS
      • Rotasjon av sykepleiere mellom mottagelse og intensivavdelingen.
  • Det er ikke til en hver tid en ansvarshavende sykepleier tilstede i ekspedisjonen.
  • Pasienttavlen er ikke alltid à jour og brukes ikke av alle som har sine arbeidsoppgaver i akuttmottaket. Det finnes dermed ikke en oversikt over alle pasienter som oppholder seg i akuttmottaket til enhver tid.
  • Det finnes prosedyre for arbeidsfordeling mellom sykepleierne i mottagelsen, men i praksis virker det som om ”alle gjør alt.”
      • Dette kan gi pulverisering av ansvaret som igjen kan føre til at ikke alle nødvendige oppgaver blir utført.
      • Hvis mange ”kikker innom” pasientene, blir observasjonene planløse og viktige kliniske endringer kan oversees.
  • Sykehusledelsen har implementert et system for avvikshåndtering som en del av sykehusets tiltak for å sikre seg mot svikt i pasientbehandlingen:
  • Sykehusledelsen har ikke gitt konkrete bestillinger på hvilke områder de ønsker meldinger for å ha oversikt og for å kunne iverksette tiltak dersom det viser seg at et område er spesielt sårbart.
  • På bakgrunn av intervjuer og tilsendt dokumentasjon foreligger ikke en felles forståelse for hva som skal meldes som avvik.
  • Avviksmeldingene brukes ikke systematisk i sykehusets forbedrings/kvalitetsarbeid.
  • Avvikshåndtering synes ikke å være en prioritert oppgave som det jobbes kontinuerlig med i akuttmottaket.
  • Opplæringen i bruk av avviksystemet var mangelfull.
  • Det var ikke kjent om avvikssystemet er papirbasert eller ligger på intranett.

6. Virksomhetens styringssystem

Ved dette tilsynet var ikke internkontroll et eget tema. Vi ønsker imidlertid å trekke frem noen mangler ved styringssystemet som vi anser som betydningsfulle for faglig forsvarlig drift i akuttmottaket. Sammen med det påpekte avviket, altså at resultatet av styringen ikke er tilstrekkelig mener vi at dette tydeliggjør at internkomtroll er nødvendig og har tett relasjon til fagligheten i de tjenester som ytes. Noen av disse punktene er direkte knyttet til avviket, andre er det ikke, vi ønsker likevel å gjøre sykehuset oppmerksomme på dette.

Det er ingen felles forståelse blant de intervjuede av hva som skal meldes som avvik. Ledelsen ved sykehuset har ikke klart å få implementert avvikssystemet i en så stor grad at det er godt nok til å følge med på risikoen og sikkerheten for pasienter i akuttmottaket, jf internkontrollforskriften § 4 bokstav f og g.

Sykehuset har et elektronisk kvalitetssystem som i varierende grad er kjent og brukt av de ansatte. Det er et ansvar og en utfordring for ledelsen å følge med på om kvalitetssystemet etterleves og gir de resultater som dokumentene beskriver, jf Internkontrollforskriften § 4 bokstav g.

Det er ikke tatt i bruk styringsparametre som oppholdstid i akuttmottaket eller ventetid på legeundersøkelse som kan brukes for å overvåke aktiviteten i mottaket. Mangelfulle registreringer av aktiviteten i akuttmottaket kan medføre at sykehusledelsen ikke styrer personellressurser eller sikrer kompetanse i forhold til dokumentert belastning. Krav til dette følger av internkontrollforskriften § 4 bokstav g.

Sykehusledelsen har utarbeidet enkelte kvalitetsmål for aktiviteten i akuttmottaket. Disse har til nå ikke blitt benyttet i planleggingen av driften i akuttmottaket. Det synes for eksempel ikke som om en samlet sykehusledelse er enige om kvalitetsmålet om at pasienter skal tilsees av lege innen 30 minutter etter ankomst sykehuset når leger er tillagt en rekke forskjellige oppgaver (poliklinikk, postarbeid) samtidig som de har vakt. Organiseringen av legenes arbeid kan være til hinder for måloppnåelse. Internkontrollforskriften § 4 bokstav a stiller krav til at virksomheten skal beskrive hovedoppgaver og mål, herunder mål for forbedringsarbeidet samt hvordan virksomheten er organisert.

Sykehusledelsen har ikke implementert et system for prioritering av pasienter som er kjent og i bruk av de leger og sykepleiere som arbeider i akuttmottaker. Det er uklart hvem som har ansvaret for at de sykeste pasientene får helsehjelp først. Det er et krav etter Internkontrollforskriften § 4 bokstav g at sykehuset skal utvikle nødvendige prosedyrer for å blant annet å forebygge brudd på helselovgivningen.

Mangelfulle mål og driftsdata for akuttmottaket svekker sykehusledelsens mulighet til å etterspørre og vurdere behov for tiltak. Det svekker også sykehusledelsens mulighet til å følge opp om tiltak som er iverksatt har tilstrekkelig virkning, jf internkontrollforskriften § 4 bokstav a og g.

Det er et ledelsesansvar å etterspørre arbeidet med internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i sykehuset, jf internkontrollforskriften § 4 bokstav h.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten av 30.3.1984 nr 15
  • Lov om spesialisthelsetjenesten m.m av 2.7.1999 nr 61
  • Lov om pasientrettigheter av 2.7.1999 nr 63
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten av 20.12.2002 nr 1731 

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Strategisk fokus SI 2007
  • Strategisk fokus SI Kongsvinger 2007(2010)
  • Strategisk plan for akuttmedisinskserviseavdeling
  • Funksjons og arbeidsbeskrivelser i akuttmottaket
  • Opplæringsplan akuttmottaket
  • Funksjonsbeskrivelser og opplæringsplan for medisinske leger
  • Funksjonsbeskrivelse og opplæringsplan for kirurgiske leger
  • Ledelsens gjennomgåelse SI/06.09
  • Forskjellige møte referater
  • Interne revisjoner
  • Tegninger av akuttmottaket
  • Bemanningsoversikter
  • Noen prosedyrer

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 13 journaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hedmark:

  • Varsel om tilsyn ved brev av 5. juli 2007
  • Program for tilsynet ved brev av 15. oktober 2007

9. Deltakere ved tilsynet


I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Camilla Brenna

Sykepleier akuttmottak

X

X

X

Trine E. Sandbakken

Sykepleier akuttmottak

X

X

X

Synnøve Flosand

Sykepleier akuttmottak

X

X

X

Gunvor T. Sørlien

Avdelingssjef kirurgi

X

X

X

Tom Eidhaug

Avdelingssjef medisin

X

X

X

Lars Fall

Avdelingssjef akuttmedisinskservice-

avdeling

X

X

X

Geir Kristoffersen

Helsefaglig rådgiver

X

X

Sigurd Kvermemo

Konst. avdelingssykepleier akuttmottak

X

X

X

Grethe G. Fossum

Divisjonsdirektør

X

X

Sigrid Ådnøy

Turnuslege medisin

X

X

X

Øystein Rose

Ass. lege medisin

X

X

X

Marit Thorsby

Sekretær kvalitetsutvalget

X

Jon Arne Sparby

Sjeflege

X

Georg Lutterbey

Overlege medisin

X

Beate Berg

Turnuslege kirurgi

X

Marius Beiske

Ass. lege kirurgi

X

Radovan Haupt

Overlege kirurgi

X

Marie Rustadbakken

Turnuslege kirurgi

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Rådgiver Anne Beathe Horten
Ass. fylkeslege Jon Iver Fougner
Rådgiver Trude Vestli (revisjonsleder)