Helsetilsynet

Fylkesmannen i Hedmark

Oppfølging av tilsynet
I dette tilsynet ble det ikke funnet avvik fra lov eller forskrift. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Styringssystemet
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver eventuelle avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Beboernes rettigheter og bruk av tvang
  • Individuell plan
  • Journalføring
  • Medisinsk behandling og tilsyn

Det ble ikke gitt noen avvik eller merknader under tilsynet.

Dato: 12.07.2007

Marianne Cae
revisjonsleder
Nils Christian Faaberg
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Stiftelsen Fredheim i perioden 29.03.2007 – 12.07.2007. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannen i Hedmark, og Helsetilsynet i Hedmark sin planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med private rusinstitusjoner etter lov om sosiale tjenester § 7-10 jf forskrift til sosialtjenesteloven § 3-1.

Helsetilsynet i fylket har hjemmel til å føre tilsyn med helsetjenestene som ytes i rusinstitusjoner jf lov om statlig tilsyn med helsetjenesten.

Begge tilsynsmyndighetene var involvert i tilsynet. Dette har sin bakgrunn i at Fredheims tilbud omfatter delvis opphold etter sosialtjenesteloven § 4-2 d) – plass i institusjon eller bolig med heldøgns omsorgstjenester, og delvis behandling etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a nr 5 – tverrfaglig spesialiserte tjenester til rusmiddelmisbrukere.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler eventuelle avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Stiftelsen Fredheim er en privat rusinstitusjon beliggende på Nes på Hedmark. Institusjonen har 40 plasser, hvor av 15 plasser er avtalefestet med Helse Øst og 20 plasser disponeres av Oslo kommune etter avtale. De 5 resterende plassene kan benyttes av andre. Alle plassene er primært for langtidsopphold fra 3 måneder til 2 år.

Institusjonen gir et tilbud til rusmiddelmisbrukere med lang ruskarriere og flere mislykkede behandlingsopphold bak seg. Tilbudet retter seg mot mennesker med et betydelig omsorgsbehov, med behov for helsefaglig (primært somatisk) oppfølging og opptrening i yrkesrelaterte aktiviteter, samt botrening i egnede hybler/leiligheter. Tilbudet retter seg videre mot mennesker som ikke klarer/har klart å takle den terapeutiske hverdagen i tradisjonelle behandlingsinstitusjoner. Opptrapping eller stabilisering av LAR-program inngår i tilbudet. Det samme gjelder nedtrapping av medisinavhengighet. Terapeutisk behandling av psykolog/psykiater inngår ikke i tilbudet. Institusjonen baserer seg her på viderehenvisning ved behov. Det institusjonen tilbyr er såkalte psykososiale samtaletimer med sykepleier.

Stiftelsen Fredheim er organisert som en stiftelse med et representantskap og styre. Den daglige drift ledes av en styrer, med en avdelingssykepleier og en økonomisekretær i sidestilte nestlederroller direkte under seg. Tilsynslegen (som har 10% stilling ved institusjonen) har sin tilknytning til disse tre. Ut over dette er det flat struktur med 3 syke/vernepleiere, sosialsekretær, sosialkonsulent, vedlikeholdssjef, kjøkkensjef/husøkonom, 3 arbeidsledere og 7 miljøarbeidere. Det er til sammen 26 ansatte på Fredheim.

Institusjonen jobber med å utvikle ansattes kompetanse i psykiatri gjennom videreutdanning, og jobber i retning av å få knyttet direkte til seg psykolog/psykiaterkompetanse. Videre søkes det på noe sikt å øke volumet på tilsynslegetilknytningen. Fredheim har et tett samarbeid med Nes legesenter.


3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 29.03.2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 08.05.2007. I forbindelse med formøtet ble det gjennomført samtale med tillitsvalgte og foretatt befaring på institusjonen. Videre ble journalsystemet gjennomgått og forklart under veiledning av systemansvarlig og avd.sykepleier. Tilfeldige stikkprøver i journalene ble gjennomgått.

Åpningsmøte ble avholdt 21.06.2007

Intervjuer

5 personer ble intervjuet. Intervju av lege ble av praktiske årsaker gjennomført som telefonintervju 20.06.2007.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 21.06.2007.

4. Hva tilsynet omfattet


1) Beboernes rettigheter og bruk av tvang

Her ble det sett på om virksomheten følger gjeldende regelverk når det gjelder kroppsvisitasjon og ransaking, åpning av post, beslag og tilintetgjørelse og nekting av besøk jf kap 5 i forskrift til sosialtjenesteloven. Tilsynet så konkret på om vedtak fattes etter reglene om enkeltvedtak, bl.a med informasjon om klageadgang, samt at det foretas nødvendig protokollføring. Det ble sett på om det gjøres en individuell vurdering jf kravet om ”begrunnet mistanke”, og ikke rutinemessig gjennomføres ransaking av person, eiendeler, rom f.eks ved innkomst eller etter permisjon. Det ble sett på om kravet til ”begrunnet mistanke” også følges ved åpning av post og at riktig fremgangsmåte følges ved evt. klage, samt at nekting av besøk kun gjøres med konkret, tilstrekkelig, begrunnelse. For øvrig ble det sett på om institusjonen håndterte funn forskriftsmessig med destruksjon/levering til apotek og levering til politi der dette kreves.

2) Individuell plan

Her ble det sett på om alle beboere ved Stiftelsen Fredheim tilbys individuell plan. Tilsynet undersøkte om institusjonen hadde rutiner for å spørre alle beboerne om de vil ha individuell plan. For øvrig ble det sett på om de individuelle planer som benyttes tilfredsstiller minstekrav til innhold, og om de brukes som verktøy for samhandling med andre etater bl.a for å sikre en forsvarlig utskrivningsprosess.

3) Journalføring

Her ble det sett på om virksomheten hadde et forsvarlig og lov-/forskriftsmessig journalsystem i forhold til alle sine beboere, både for klientene med opphold etter sosialtjenesteloven og pasientene med plass i medhold av spesialisthelsetjenesteloven.

Tilsynet så konkret på om det ble ført èn samlet journal (evt. med nødvendige henvisninger og tilgang videre fra hovedjournalen), at ansvaret for journalorganiseringen og ansvaret for journalføringen var klart plassert og tilstrekkelig opplæring gitt i denne sammenheng. Videre sjekket tilsynet ut om nødvendige medisinske opplysninger fremgikk av journalen, at det ble ført nødvendig innkomstjournal, samt at det ble skrevet utskrivingsnotat/epikrise for alle (også ved ”drop outs”), og at disse ble sendt fastlege/innskrivende instans innen rimelig tid.

4) Medisinsk behandling og tilsyn

Her ble det sett på om det medisinske tilsynet og den medisinske behandlingen som ytes ved institusjonen var forsvarlig. Tilsynsmyndigheten så konkret på om institusjonen sikret at den hadde tilstrekkelig medisinsk kunnskap om den enkelte beboers medisinske forhold, om institusjonen selv hadde eller hadde tilgang på relevant medisinsk (herunder legefaglig) kompetanse for å kunne utøve tverrfaglig behandling av rusmisbrukere, samt til å kunne fange opp evt. akuttilfeller av ulikt slag i den daglige drift. Det ble her sett på om institusjonen hadde kompetanse og rutiner for, og faktisk foretok, viderehenvisninger ved behov for psykiatrifaglig utredning og behandling utover hva institusjonen selv er rustet til. Det ble videre sett på om institusjonen sikret alternativt eller midlertidig tilbud i form av f.eks flere støttesamtaler med psykiatrisk sykepleier eller flere legetimer i en evt. venteperiode. Videre så tilsynet på om institusjonen hadde forsvarlige rutiner for fremgangsmåte ved evt. akuttilfeller på kvelds-, nattid ved behov for bruk av legevakt.

5. Funn

Det ble ikke gjort noen funn som kvalifiserte for brudd på gjeldende lov- og regelverk og/eller kravet til forsvarlighet i sosial- og helselovgivningen på de reviderte områdene. Tilsynet fant heller ikke grunn til å gi merknader. Tilsynsmyndigheten har merket seg at virksomheten har igangsatt tiltak for styrking av den psykiatrifaglige kompetansen. Som presentert på sluttmøtet, forutsetter tilsynsmyndigheten at dette forbedringsarbeidet gjennomføres som planlagt. Tilsynsmyndigheten har videre merket seg at nye rutiner rundt individuell plan er iverksatt, og forutsetter at disse videreføres.


6. Styringssystemet

Institusjonen har etter tilsynsmyndighetenes oppfatning kommet langt i utviklingen av et internkontrollsystem. Systemet er preget av skriftliggjorte prosedyrer på mange områder. Prosedyrene synes å være godt innarbeidet blant de ansatte. Institusjonen har et enkelt, men fungerende avvikssystem, basert på bruk av avviksskjema og faste møtepunkter mellom de ansatte og styrer.

7. Regelverk

  • Lov av 1984-03-30 nr 15 om statlige tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 1992-12-04 nr 915 om sosiale tjenester
  • Lov av 1999- 07-02 nr 61 om spesialisthelsetjenesten
  • Lov av 1999-07-02 nr 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 1999-07-02 nr 64 om helsepersonell
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift til lov om sosiale tjenester
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosiallovgivningen

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Beskrivelse av virksomheten og tjenesten
  • Organisasjonskart
  • Bemanningsoversikt
  • Kompetanseoversikt
  • Stillings-/arbeidsbeskrivelser
  • Informasjon til nye beboere
  • Husordensregler med samtykkeerklæring
  • Samtykkeerklæring for opprettelse av ansvarsgruppe
  • Oversikt over eksterne samarbeidsinstanser/nettverksoversikt
  • Rammeavtale mellom Stiftelsen Fredheim, klient og sosialtjenesten
  • Samtykkeerklæring til at utskrivningsrapport og journalkopier sendes innleggende instans(er) og medlemmer i ansvarsgruppe.
  • Prosedyre for mottak av nye klienter
  • Prosedyre for fremgangsmåte ved rusing på Fredheim
  • Prosedyre og protokoll for romundersøkelse og kroppsransaking
  • Prosedyere og protokoll for kontroll av post
  • Prosedyere, protokoll og avtaleskjema vedr. besøk/nekt av besøk
  • Prosedyere for permisjon og avtaleskjema for permisjon
  • Prosedyre og protokoll for tvangsbruk
  • Prosedyre for medisinbehandling-forskrivning-apotekutlevering-utdeling
  • Prosedyre for avgiftning av narkomane
  • Prosedyre for avgiftning av alkoholikere
  • Prosedyre for utskriving
  • Prosedyre for beboernes økonomi
  • Prosedyere for helsetjenester
  • Rusmiddeletatens plan- og resultatmåling (for rapportering til Oslo kommune)
  • Rutiner for forsvarlig utskrivning m/tiltaksplan
  • Vedtak om utskrivning
  • Advarsler før utskriving
  • Liste over medisinbrukere
  • Utkvitteringsskjema for medisin (A- og B-preparater)
  • Regnskapsskjema for medikamenter
  • Destruksjonsskjema for medikamenter
  • Kvitteringsskjema for injeksjoner
  • Utdelingsskjema for eventuelt-medisiner
  • Doseringsskjema
  • Urinprøveliste
  • Prosedyre for urinprøvetaking
  • Skjema for ikke avlagt urinprøve
  • Kvitteringsskjema for utdeling av Metadon
  • Kontrakt mellom Helse Øst og Stiftelsen Fredheim
  • Kontrakt mellom Rusmiddeletaten i Oslo kommune og Stiftelsen Fredheim
  • Årsmelding for Fredheim 2006
  • Kopi av siste fem vedtak om ransaking, siste tre vedtak om åpning av post, siste fem vedtak om nekting av besøk og siste fem vedtak om nekting av permisjon
  • Utskrift av fire journaler
  • Kopi av en individuell plan
  • Kopi av en mål- og tiltaksplan m/brukerevaluering
  • Utskrift av fire utfylte pasient- og klientkartleggingsskjema
  • Avviksskjema

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Nytt skjema for tilbud om individuell plan
  • Avviksperm (med utfylte avviksskjema)
  • Vedtaksperm for ransaking, åpning av post med mer
  • Ytterligere journaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Tilsynsvarsel i brev av 29.3.2007
  • Personlig overlevering av dokumenter 24.04.2007
  • Diverse telefon- og e-postkontakt
  • Brev med program av 03.06.2007
  • Brev med korrigert program av 14.06.2007

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Morten Engebakken

Daglig leder

x

x

x

Juliane Hemstad

Avdelingssykepleier

x

x

x

Lars Erik Vold

Sosialkonsulent

x

x

x

Anne Merete Koppang

Miljøarbeider

x

x

x

Tor Stuland *Telefonintervju

Tilsynslege

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Rådgiver Nils Christian Faaberg, Assisterende fylkeslege Jon Iver Fougner, rådgiver Marianne Cae (revisjonsleder).