Helsetilsynet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hedmark

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Styringssystemet
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • beboernes rettigheter og bruk av tvang
  • individuell plan
  • journalføring
  • medisinsk behandling og tilsyn

Det ble gitt ett avvik og en merknad under tilsynet.

Avvik 1:

Virksomheten følger ikke gjeldende regelverk ved ransaking og åpning av post.

Merknad 1:

Virksomheten bør ytterligere presisere rutinene sine vedrørende konsultasjon av sykepleier ved anvendelse av unntaksregelen som kan benyttes for inntak av somatisk friske alkoholikere (gjelder ikke Nav-pasienter), utenom faste tider.

Dato: 12.10.2007

Marianne Cae
revisjonsleder
Jon Iver Fougner
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Vangseter A/S i perioden 23.04.2007 – 12.10.2007. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannen i Hedmark og Helsetilsynet i Hedmark sin planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med private rusinstitusjoner etter lov om sosiale tjenester § 7-10 jf. forskrift til sosialtjenesteloven § 3-1.

Helsetilsynet i fylket har hjemmel til å føre tilsyn med helsetjenestene som ytes i rusinstitusjoner jf. lov om statlig tilsyn med helsetjenesten.

Begge tilsynsmyndighetene var involvert i tilsynet. Dette har sin bakgrunn i at Vangseter A/S tilbyr både opphold etter sosialtjenesteloven § 4-2 d) – plass i institusjon eller bolig med heldøgns omsorgstjenester og behandling etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 a nr. 5 – tverrfaglig spesialiserte tjenester til rusmiddelmisbrukere, i tillegg til helt private opphold.

Formålet med systemrevisjon er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift.
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Vangseter A/S er en privat rusinstitusjon beliggende i Vang på Hedmark. Institusjonen har 35 plasser, hvor av 15 plasser er disponible for såkalte ”fristbruddpasienter” etter avtale med Nav (”Nav-pasienter”) De øvrige plassene blir benyttet av privatpersoner, personer plassert av sosialtjenesten i ulike kommuner, kriminalomsorgen, evt. av regionale helseforetak. Hovedtyngden av klientene utgjøres av personer med opphold på helt privat grunnlag.

Institusjonen har sin faglige basis i AAs 12-trinnsmodell, med en tverrfaglig forankring.

Stedet tilbyr både kort- og langtidsbehandling, i tillegg til avrusing/avgifting/abstinensbehandling. Korttidsbehandlingen (15 plasser) varer som hovedregel i fire til seks uker og består i korte trekk av: uke1) kartlegging, uke 2) selvrefleksjon i store og små terapigrupper, uke 3) familiebehandling, uke 4) fokus på faktiske/praktiske og følelsesmessige konsekvenser av rusbruk og forebygging av tilbakefall.

Langtidsbehandlingen (10 plasser) er en forlengelse av korttidsbehandlingen med individuelt tilpasset varighet på inntil ett år. Her bor klienten i felles bolig utenfor institusjonen, men følger daglig behandling med gruppeterapi, smågrupper og individualsamtaler med rus- og miljøterapeut og individterapi på institusjonen. Bo-, sosial-, og arbeidstrening, nettverksarbeid og tilbakeføring til samfunnet, samt kontakt med aktuelle samarbeidspartnere inngår i langtidsbehandlingen.

Avrusing/avgifting/abstinensbehandling (5 plasser) foregår i en avdeling skjermet fra de andre klientene, og innbefatter kartlegging av medikamentbruk, individuell nedtrappingsplan utformet av lege/sykepleier/behandlende terapeut i samarbeid med klienten, som evt. justeres i samarbeid med spesialist i psykiatri.

Vangseter A/S er, som navnet sier, organisert som et aksjeselskap med eget styre. Øverste leder for virksomheten er adm. direktør. Den daglige driften ledes av en daglig leder, delvis i fellesskap med adm. direktør. Direkte underlagt daglig leder er det fem fagavdelingsledere for henholdsvis Helse, Program, Familie, Klientformidling, Resepsjon/vakt og Ettervern. I tillegg kommer avdeling for Drift og kjøkken. Stillingen som avdelingsleder Helse står p.t. ubesatt (fra 30.08.07) og stillingen er utlyst. Den gjenværende sykepleieren ved Vangseter A/S fungerer delvis i stillingen inntil videre. Hun har pt. avtale om døgnkontinuerlig bakvakt.

For uten rusterapeuter, familieterapeuter og miljøarbeidere, er det fast ansatt en psykolog i 20 % stilling med tilhold på Vangseter på tirsdager. Stedet har 23 faste stillinger, inkl. merkantile, kjøkkenpersonale etc.

Institusjonen har avtale med en tilsynslege som har sin faste tilknytning til Volvat Medisinske Senter, hvor han tar imot klientene/pasientene for rutinemessig undersøkelse og evt. annen behandling av somatisk karakter mellom kl 08.00 og 16.00 (Han er for øvrig tilgjengelig på telefon mellom kl 08.00 og kl 23.00). Vangseter A/S har videre avtale med en psykiater med tilhold i Oslo, om bruk av hans spesialisttjenester ved behov i forbindelse med diagnostikk og utredning av rusmisbruk og evt. psykiatrisk tilleggsdiagnose (dobbeltdiagnose).

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 23.04.2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 26.06.2007. I forbindelse med formøtet ble det gjennomført samtale med tillitsvalgt klientrepresentant og foretatt befaring på institusjonen. Videre ble journalsystemet gjennomgått og forklart under veiledning av daværende avd. sykepleier, og tilfeldige stikkprøver i journalene gjennomgått.

Åpningsmøte ble avholdt 11.09.2007.

Intervjuer
8 personer ble intervjuet. Intervju av tilsynslege og psykolog ble av praktiske årsaker gjennomført som telefonintervju henholdsvis 04.09.2007 og 06.09.2007.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 11.09.2007.

4. Hva tilsynet omfattet

1)Beboernes rettigheter og bruk av tvang

Her ble det sett på om virksomheten følger, og har rutiner i tråd med, gjeldende regelverk når det gjelder kroppsvisitasjon og ransaking, åpning av post, beslag og tilintetgjørelse jf. kap. 5 i forskrift til sosialtjenesteloven. Tilsynet så konkret på om det blir fattet enkeltvedtak med begrunnelse og informasjon om klageadgang, samt om det foretas nødvendig protokollføring. Det ble sett på om det gjøres en individuell vurdering i hvert tilfelle jf. kravet om ”begrunnet mistanke”, ved ransaking og åpning av post. For øvrig ble det sett på om institusjonen håndterer funn forskriftsmessig med destruksjon / levering til apotek og levering til politi der dette kreves.

2) Individuell plan

Her ble det sett på om de pasientene/klientene som har krav på det, tilbys individuell plan ved Vangseter A/S. Tilsynet så på om institusjonen har rutiner for å spørre disse klientene/pasientene om de ønsker individuell plan. For øvrig ble det sett på om de individuelle planer som benyttes oppfyller minstekrav til innhold.

3) Journalføring

Her ble det undersøkt om virksomheten har et forsvarlig og lov-/forskriftsmessig journalsystem i forhold til sine klienter/pasienter med opphold etter henholdsvis sosialtjenesteloven og spesialisthelsetjenesteloven. Tilsynet så konkret på om det føres én samlet journal (evt. med nødvendige henvisninger og tilgang videre fra hovedjournalen i Rusdata), om ansvaret for journalorganiseringen og ansvaret for journalføringen er klart plassert og tilstrekkelig opplæring gitt til de ansatte som skal bruke journalsystemet. Tilsynet så videre på om nødvendige medisinske opplysninger fremgikk av journalen, om det ble ført innkomstjournal, samt om epikrise for Nav-pasientene blir sendt innsøkende instans / fastlege innen forsvarlig tid og rutinene for dette.

4) Medisinsk behandling og tilsyn

Her ble det sett på om institusjonen hadde rutiner for å sikre seg tilstrekkelig medisinsk kunnskap om den enkelte pasient. Det ble i denne sammenheng bl.a. sett på innkomstrutiner og samhandlingsrutiner mellom institusjonen og tilsynslege. Videre undersøkte tilsynet om institusjonen er i besittelse av / har nødvendig tilgang på relevant medisinsk kompetanse for å kunne utføre tverrfaglig utredning og behandling av rusmisbrukere, i tråd med det tilbudet som markedsføring og inngåtte avtaler tilsier at den gir. Selve innholdet i behandlingsopplegget som sådan var ikke tema for tilsynet. Det ble sett på om institusjonen har kompetanse og rutiner for å kunne fange opp evt. akuttilfeller av ulikt slag i den daglige drift, og sørge for evt. viderehenvisning til psykiatrisk eller somatisk sykehus ved behov for dette. Tilsynet så for øvrig på om det forelå forsvarlige rutiner for legemiddelhåndtering.

5. Funn

Avvik 1

Virksomheten følger ikke gjeldende regelverk ved ransaking og åpning av post.

Avviket bygger på:

  • Det foretas rutinemessig gjennomgang av klientens/pasientens bagasje ved innkomst, uten konkret vurdering i tråd med kravet om ”begrunnet mistanke”.
  • Protokollen som føres oppfyller ikke kravene til enkeltvedtak. Det mangler rubrikk for begrunnelse, og faktisk begrunnelse, i forbindelse med ransaking.
  • Tilsynet fant begrunnelser i enkelttilfeller vedrørende åpning av klienters post som var av typen ”stor konvolutt”, hvilket i seg selv ikke er tilstrekkelig begrunnelse.
  • Virksomhetens rutine for protokollføring i forbindelse ransaking av bagasje er av helt ny dato, og nødvendig opplæring i gjeldende regelverk om vedtaks- og protokollføring jf. forskrift til sosialtjenesteloven kap. 5 er ikke gitt.

Avvik fra følgende lovkrav:

  • Sosialtjenesteloven § 7-11 jf. kap. 5 i forskrift 1992-12-04 nr 915 til sosialtjenesteloven
  • Spesialisthelsetjenesteloven § 3-14 annet ledd
  • Internkontrollforskriften § 4 b), c) og g)

Merknad 1

Virksomheten bør ytterligere presisere rutinene sine vedrørende konsultasjon av sykepleier ved anvendelse av unntaksregelen som kan benyttes for inntak av somatisk friske alkoholikere (gjelder ikke Nav-pasienter), utenom faste inntakstider.

Merknaden bygger på følgende observasjoner:

  • Vangseter A/S har nylig endret rutiner på dette området. I dag har institusjonen kun en sykepleier ansatt. Man har en muntlig avtale som sier at hun for tiden skal være tilgjengelig på telefon 24 timer i døgnet. Det fremstår imidlertid som noe uklart blant de ansatte når hun skal kontaktes og om hun skal møte opp. Den skriftlige dokumentasjonen gir ikke avklaring på dette.
  • (Det er godtgjort og lagt til grunn at inntak av Nav-pasienter alltid skjer etter hovedregelen med helsepersonell tilstede til å foreta innkomstsamtale/vurdering.)

6. Styringssystemet

Vangseter A/S har jobbet mye med utviklingen av internkontrollsystemet sitt de siste par år, og har etter tilsynsmyndighetens vurdering mye på plass. Mange rutiner er skriftliggjort, til dels i senere tid. Avvikssystemet er basert på bruk av avviksskjema og faste møtepunkter mellom de ansatte og ledelsen. Dette synes å være godt innarbeidet i organisasjonen. Også konkret iverksatte tiltak som følge av avviksmeldinger og -behandling, finnes nedfelt skriftlig. Enkelte av virksomhetens rutiner er så vidt nylig endret og/eller skriftliggjort at de ikke har festet seg i organisasjonen. Litt opprydding i gamle og nye rutiner synes å gjenstå.

7. Regelverk

  • Lov av 1984-03-30 nr 15 om statlige tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 1992-12-04 nr 915 om sosiale tjenester
  • Lov av 1999- 07-02 nr 61 om spesialisthelsetjenesten
  • Lov av 1999-07-02 nr 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 1999-07-02 nr 64 om helsepersonell
  • Forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift til lov om sosiale tjenester
  • Forskrift om pasientjournal
  • Forskrift om individuell plan etter helselovgivningen og sosiallovgivningen

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Beskrivelse av virksomheten og tjenesten
  • Organisasjonskart
  • Bemanningsoversikt
  • Kompetanseoversikt
  • Stillings-/arbeidsbeskrivelser
  • Stillingsinstrukser
  • Ansvarsfordeling daglig leder / adm. dir.
  • Avtale med tilsynslege
  • Samarbeidsrutiner tilsynslege/sykepleier
  • Avtale med psykiater
  • Møteoversikt
  • Planer for videre arbeid
  • Kompetanseutviklingsplan
  • Prosedyre for individuell plan
  • Mal for individuell plan
  • Rutiner for tvangsprotokoll
  • Prosedyre for journalskriving
  • Mal for journalskriving
  • Tilgangspolicy Rusdata
  • Innsøkningsprosedyrer
  • Informasjon til nye beboere fra Helseavd.
  • Rammeavtale mellom Nav/Rikstrygdeverket og Vangseter A/S
  • Konkrete avtaler vedr. Nav-pasienter
  • Rutine for fristbruddpasienter fra Nav
  • Utskrift av fire journaler
  • Avviksskjema x 3
  • Prosedyre for legging i dosett
  • Prosedyre for utlevering fra dosett
  • Prosedyre for destruksjon av medikamenter
  • Prosedyre for registrering av medbrakte medikamenter
  • Prosedyrer for rekvirering av medikamenter
  • Rutiner for utskriving/epikrise/oppfølging
  • Fullmakter fra tilsynslege til sykepleier
  • Oversikt medisinkurs
  • Prosedyre narkotikaregnskap
  • Diverse rutiner for mottak og innleggelse av klienter/pasienter
  • Rutiner ved avbrudd i behandling og permisjoner
  • Diverse rutiner/planer for Helse, Klientformidling, Resepsjon/vakt, Familie, Program, Ettervern, Drift

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Utfylte individuelle planer
  • Avviksperm (med utfylte avviksskjema)
  • Tvangsprotokoll med utfylte skjema
  • Mapper på Nav-pasienter

Korrespondanse mellom virksomheten og Fylkesmannen:

  • Tilsynsvarsel i brev av 29.05.2007
  • Brev med endret dato for formøte 11.05.2007
  • Personlig overlevering av dokumenter med frist 15.08.2007, og tilleggsleveringer
  • Diverse telefon- og e-postkontakt
  • Brev med program 24.08.2007

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Tor Jarle Flakk

adm. direktør

x

x

x

Anne Nilsen

daglig leder

x

x

x

Mikael O. Høyem

rusterapeut

x

x

x

Eva Helseth

sykepleier

x

x

x

Sven Erik Løkken

leder Klientformidling

x

x

x

Inger Margrethe Fredriksen

resepsjonsansvarlig

x

x

x

Mona O. Østvang

tidligere avd.leder Helse

x

Fredrik Skår *telefonintervju

tilsynslege

x

Jørgen Lundsveen *telefonintervju

psykolog

x


I tillegg ble det foretatt et kort verifikasjonsintervju med Programansvarlig Britt Eggen utenom programmet på tilsynsdagen.

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Rådgiver Nils Christian Faaberg, assisterende fylkeslege Jon Iver Fougner, rådgiver Marianne Cae (revisjonsleder).