Helsetilsynet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hedmark

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hedmark gjennomførte systemrevisjon med helse- og sosialtjenester for hjemmeboende i Grue kommune 27. og 28. september 2007.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Saksbehandling ved søknad om tjenester i hjemmet etter kommunehelsetjeneste- og sosialtjenesteloven.
  • Legetjenester for pasienter som mottok hjemmesykepleie og eller praktisk bistand, inkludert samarbeid mellom fastlegene og kommunens pleie- og omsorgstjenester.
  • Ivaretakelse av øvrige grunnleggende behov – døgnrytme og ernæring.
  • Praktisk bistand.

Det ble påpekt 3 avvik og 1 merknad

Avvik 1.

Kommunen har ikke i tilstrekklig grad sørget for at saksbehandlingen i forbindelse med tildeling av tjenester er forsvarlig.

Det forelå få individuelle vurderinger i forbindelse med tildeling av hjemmehjelp. Det kan synes som om tildelingen i hovedsak ble vedtatt etter en standard med 1 og ½ time hver 14. dag. I mange tilfeller foreligger det ikke egne søknader som beskriver behov og ønske om bistand, slik at det sjelden fremkommer hva søker ønsker. I noen sammenhenger tildeles det andre tjenester enn det er uttrykt ønske om. Det søkes f.eks om sykehjemsplass og får i stedet tildelt omsorgsbolig – eller økt bistand i hjemmet uten at det blir gitt avslag på innholdet i søknaden.

Avvik 2

Kommunen har ikke sikret at pasientene får forsvarlig medisinsk og pleiemessig undersøkelse, behandling og oppfølging.

Mange av beboerne i omsorgsboligene har sammensatte lidelser og behov for tett oppfølging av kyndig personell store deler av døgnet. Bemanningen er utilstrekkelig i forhold til å dekke disse behovene. Det finnes heller ikke medisinsk teknisk utstyr i boligene som av og til er nødvendig for å kunne gi og gjennomføre forsvarlig medisinsk behandling. Legetjenesten er ikke godt nok organisert i forhold til beboernes behov for medisinsk undersøkelse og oppfølging. Det er heller ikke etablert et fungerende avvikssystem eller foretatt systematiske risikovurderinger i styringen av omsorgsboligene.

Avvik 3

Kommunen har ikke gjennom sitt journal- og styringssystem sikret at pasientenes / brukernes grunnleggende behov ivaretas i tilstrekklig grad.

Det er lite dokumentasjon i journalene som beskriver hva som er den enkeltes behov og hvordan behovene faktisk blir dekket. Kommunen har heller ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer som sikrer at det gis forsvarlige tjenester. Det er mye muntlige tilbakemeldinger, men lite systematisk rapportering som grunnlag for oversikt og styring.

Merknad 1

Kommunen har betydelig rom for forbedring for å sikre ivaretakelse av brukernes behov for praktisk bistand.

Merknaden er basert på at det er uklart hvilken status standard for hjemmehjelp har i forbindelse med utredning av vedtak om hjemmehjelp. Det kan synes som om 1og ½ time hver 14. dag er for lite i mange saker. Det er heller ikke her utarbeidet et fungerende internkontrollsystem.

Dato:

Ass. fylkeslege Sven Anders Haugtomt
revisjonsleder
Jurist/ rådgiver Anne-Beathe Horten
revisor

 

 

Sykepleier / seniorrådgiver Irene Hanssen
revisor

 

 

1. Innledning


Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i Grue kommune i perioden 12. juli 2007 til 4. desember 2007. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hedmark gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2. Fylkesmannen er pålagt å føre tilsyn med kommunens virksomhet etter blant annet lov om sosialtjenester kapittel 4. jf. sosialtjenesteloven § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Kommunen har i løpet av de siste årene gjennomført store organisatoriske endringer. Kommunen har også hatt ubalanse i sin økonomi over mange år, og har opparbeidet seg et akkumulert underskudd og det ligger store utfordringer i å få tilpasset inntektsnivået slik at man sikrer faglig forsvarlig drift. Kommunen er og vil også i 2008 være registrert i ROBEK registeret.

Kommunen har få sykehjemsplasser og mange omsorgsboliger. Den har 9,5 sykehjemsplass pr 100 innbygger over 80 år – som er klart lavest i fylket, og 12,4 omsorgsboliger pr 1000 innbyggere som er en av den høyeste dekning i fylket. Konsekvensen av dette valget er at en stor andel av beboerne i omsorgsboligene har sammensatte lidelser med stort behov for døgnkontinuerlig tilbud og krever bred og sammensatt kompetanse av de ansatte. Vi fikk opplyst at beboerne i omsorgsboligene hadde like stort behov for tjenester som pasientene på sykehjemmet. Pleiefaktoren på sykehjemmet var 0,76 (0,76 ansatt pr pasient ), mens pleiefaktoren i omsorgsboligene var på 0, 56.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble 12. juli 2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 27. september 2007.

Intervjuer

15 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet: Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt >28. september 2007.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet var avgrenset til følgende områder:

  • Saksbehandling ved på søknad om tjenester i hjemmet etter kommunehelsetjeneste- og sosialtjenesteloven.
  • Legetjenester for pasienter som mottok hjemmesykepleie og eller praktisk bistand, inkludert samarbeid mellom fastlegene og kommunens pleie- og omsorgstjenester.
  • Ivaretakelse av øvrige grunnleggende behov – døgnrytme og ernæring.
  • Praktisk bistand

5. Funn

Avvik 1

Kommunen har ikke i tilstrekklig grad sørget for forsvarlig saksbehandling i forbindelse med tildeling av tjenester.

Avviket fra følgende myndighetskrav:

  • Sosialtjenesten § 8.1, kommunehelsetjenesteloven § 2-1 4. ledd jf. forvaltningsloven §§ 11, 11d, 17, 24 og 25.

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis:

  • Det var lite individuelle vurderinger ved tildeling av hjemmehjelp. Det ser ut til at tildelingen foretas i forhold til en vedtatt standard uten at det gjøres individuelle vurderinger. Nesten alle får 1,5 t hver 14. dag.
  • Det foreligger ikke egne søknader og det framgår sjelden hva søkeren ønsker i den dokumentasjon som foreligger.
  • Brukerne / pasientene får ikke råd om å søke om f. eks sykehjemsplass dersom pleiebehovet er økt.
  • Det tildeles noen ganger andre tjenester enn det det er uttrykt ønske om – uten at det gis avslag i forhold til den ønskede tjenesten
  • Det er ikke et velfungerende avvikssystem
  • Det er ikke foretatt systematiske risikovurderinger
  • Det rapporteres ikke relevante virksomhetsdata

Avvik 2:

Kommunen har ikke sikret at pasientene i omsorgsboligene får forsvarlig medisinsk pleiemessig undersøkelse, behandling og oppfølging.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven §§ 1-3a og 2-1, helsepersonelloven § 16, kvalitetsforskriften § 3 og internkontrollforskriften § 4 punkt f, g og h.

Avvik er basert på følgende revisjonsbevis:

  • Pasienter i omsorgsboligene har sammensatte lidelser med behov for høy kompetanse hos de som observerer og vurderer og bemanningen i omsorgsboligene er utilstrekkelig i forhold til å dekke pasientenes grunnleggende behov
  • Det er ikke utstyr i omsorgsboligene til å gi den behandling som av og til er nødvendig
  • Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer som sikrer brukerne av pleie- og omsorgstjenester nødvendig undersøkelse og behandling
  • Medisinsk oppfølging for noen av pasientene i omsorgsboligene var sporadisk og preget av dårlig kontinuitet
  • Det er ikke et fungerende avvikssystem
  • Det er ikke foretatt systematiske risikovurderinger
  • Rapporterte virksomhetsdata brukes i liten grad som styringsverktøy

Kommentar
Valget kommunen har foretatt krever at organiseringen og tilretteleggingen av tjenestetilbudet i omsorgsboligene inkluderer nok ansatte med riktig kompetanse, tett samarbeid og god tilgjengelighet for medisinske tjenester og enkel tilgang på teknisk utstyr. Grue kommune har lav sykehjemsdekning, slik at mange pasienter i omsorgsbolig har like store behov for helsehjelp som pasientene på sykehjem. I tillegg må ressursene til enhver tid være i samsvar med summen av vedtakene som blir tildelt beboerne.

Avvik 3:

Kommunen har ikke gjennom sitt journal- og styringssystem sikret at pasientenes / brukernes grunnleggende behov ivaretas i tilstrekkelig grad.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, internkontrollforskriften § 4 punkt f, g og h
  • Helsepersonelloven §§ 39 og 40, forskrift om pasientjournal § 8 punkt f, og kvalitetsforskriften § 3 kulepunkt 3 og 5.

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis:

  • Det er lite journaldokumentasjon som beskriver hva som er den enkeltes behov og hvordan behovene faktisk blir dekket
  • Det er ikke utarbeidet skriftlige rutiner som søker å sikre at brukerne får disse behovene dekket (jf kvalitetsforskriften)
  • Det er mye muntlige tilbakemeldinger om at behovene stort sett blir dekket, men lite systematisk rapportering som grunnlag for styring og oversikt.
  • Det er ikke et fungerende avvikssystem
  • Det er ikke foretatt systematiske risikovurderinger

Merknad 1:
Kommunen har betydelig rom for forbedring for å sikre ivaretakelse av brukernes behov for praktisk bistand

Merknaden er basert på følgende revisjonsbevis:

  • Uklart hvilken status ny standard for hjemmehjelpstjenester har – i utgangspunktet synes 1 ½ time hver 14. dag å være for lite
  • Ingen skriftlige rutiner som søker å sikre at brukerne får disse behovene dekket (jf kvalitetsforskriften)
  • Det er ikke et fungerende avvikssystem
  • Det er ikke foretatt systematiske risikovurderinger
  • Rapporterte virksomhetsdata brukes i liten grad som styringsverktøy

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

I forbindelse med gjennomgang av dokumenter og under intervjuene fremkom det at kommunens internkontrollsystem ikke var utviklet godt nok i virksomheten, jfr krav i Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og sosialtjenesteloven § 2-1 første ledd. Det fremkom videre at det heller ikke var utarbeidet et styringssystem for å sikre at grunnleggende behov ble ivaretatt hos den enkelte bruker / pasient, jf kvalitetsforskriften § 3. Det er nær sammenheng mellom disse forskriftene, og de skal medvirke til at tjenester etter sosial- og helselovgivningen blir ivaretatt på en kvalitetsmessig god måte. Kvalitetsforskriften retter i hovedsak søkelyset mot brukerne av pleie- og omsorgstjenester, mens internkontrollforskriften har fokus på virksomhetens styringssystemer. Dette er pålagte styringsverktøy - for å styre og utvikle den daglige drift og for å oppnå kvalitetsforbedring. Et meget viktig område er systematisk analyse av risiko for svikt ved ulike områder av virksomheten. Formålet med analysen er å skaffe oversikt over områder av virksomhetene der det er nødvendig med tiltak for å redusere risikoen for svikt. Ved risiko for svikt er det nødvendig å utarbeide og iverksette prosedyrer på området.

Et annet viktig område er å etablere gode rapporteringsrutiner på flere deler av virksomheten enn økonomi. Slik rapportering anses som nødvendig for å få tilstrekkelig oversikt over hvorvidt virksomheten overholder sine forpliktelser og ansvar i forhold til kvaliteten på de tjenester som ytes.

Det forelå heller ikke en systematisk overvåkning og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring. Det vises til internkontrollforskriften, § 4 f , g. og h.

7. Regelverk

  • Lov av 19.11.1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene.
  • Lov av 2.7. 1999 nr 64 om helsepersonell m.v.
  • Lov av 2.7. 1999 nr. 63 om pasientrettigheter.
  • Lov av 10.2. 1967 nr 00 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven).
  • Forskrift av 21.12. 2000 om pasientjournal.
  • Forskrift av 20.12. 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.
  • Forskrift av 27.6. 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Årsberetning Grue kommune 2006
  • Organisasjonskart
  • Grue kommune håndbok – reglement og delegering
  • Prinsipper for enhetslederavtaler
  • Stillingsbeskrivelser for teamkoordinator i omsorgstjenesten
  • Oversikt over ansatte i hjemmebaserte tjenester
  • Informasjon om vurderingsteamet
  • Rutiner for søknadsbehandling
  • Standard for hjemmesykepleier
  • Standard for hjemmehjelp

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 10 siste vedtak om innvilgelse av hjemmesykepleie
  • 5 siste vedtak om innvilgelse av hjemmehjelp
  • 5 siste vedtak om avslag / endringsvedtak på hjemmehjelp
  • Journaler på de samme pasientene / brukerne
  • 10 journaler inkludert vedtak på pasienter som har bodd i omsorgsbolig mer enn ett halvt år.
  • 10 journaler inkludert vedtak på pasienter /brukere som bor i sine vanlige hjem og har mottatt tjenester mer enn ett halvt år
  • 4 rapporterte avvik

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hedmark:

  • Brev fra Helsetilsynet i Hedmark av 12. juli 2007 med varsel om tilsyn m.v.
  • Telefonhenvendelse fra kommunen om behov for å endre dato.
  • Brev av 15. august 2007 hvor det ble fastlagt nytt tidspunkt for tilsynet.
  • Brev av 31. august 2007 fra Grue kommune med vedlagt dokumentasjon
  • Brev av 11. september 2007 fra Helsetilsynet i Hedmark med program for tilsynsbesøket

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over

hvilke personer som ble intervjuet.

v

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Niels – F. Rolsdorph

Ordfører

x

Bjarne Korbøl

Konstituert Rådmann

x

x

Per O. Bukkemoen

Enhetsleder familie og helse

x

x

x

Eli K. Bryhn

Enhetsleder omsorgstjenesen

x

x

x

Mari Ø. Ottesen

Omsorgsarbeider

x

x

x

Marit Hermansen

Kommunelege 1

x

x

x

Marit H. Sveen

Leder i vedtaksteamet

x

x

x

Marianne Bruget

Teamkoordinator Omsorgsboligene

x

x

x

Anett Marita Kordal

Sykepleier

x

x

x

Jorun Nordby

Hjemmehjelp

x

x

Elin Engebakken

Fung. temakoordinator

x

x

x

Vanja Lilleåsen

Sykepeleier

x

x

x

Maj Brith Rendalen

Pleieassistent

x

x

x

Bente Sjaatil

Omsorgsarbeider

x

x

x

Hege Mellem

Sykepleier

x

x

x

Monica Berg

Sykepleier

x

Astrid Maagerø

Hjemmehjelp

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Ass. fylkeslege Sven Anders Haugtomt, jurist/ rådgiver Anne-Beathe Horten og sykepleier / seniorrådgiver Irene Hanssen