Helsetilsynet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hedmark

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet kommunens styring og kontroll med at personer som har alvorlig psykisk sykdom får individuelt tilrettelagte, samordnet og forsvarlige tjenester og at tjenestemottakerne får medvirke. Revisjonen omfattet alle faser i tjenesteytelsen fra planlegging og tildeling til iverksetting, gjennomføring og evaluering av tildelte sosial- og helsetjenester.

Ved tilsynet ble det avdekket følgende avvik:

  1. Kommunen sikrer ikke tilstrekkelig brukermedvirkning ved planlegging, iverksetting og oppfølging av tjenester til voksne med psykiske lidelser. Dette gjelder både på system og individnivå.
  2. Kommunen har ikke i tilstrekkelig grad sikret et helhetlig og samordnet tjenestetilbud til voksne med psykiske lidelser.
  3. Kommunen sikrer ikke at det ytes faglig forsvarlige tjenester.

Ved tilsynet ble det gitt følgende merknad:

  1. Kommunen bør i større grad tilrettelegge for individuelt tilpassede tjenester.

Dato:

Elisabeth Viken
revisjonsleder
Elisabeth Pettersson
revisor

 

 

Nils Chr. Faaberg
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Eidskog kommune i perioden 10.04.07 – 10.10.07. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Revisjonen inngår også som en del av landsomfattende tilsyn som utføres på oppdrag fra Statens helsetilsyn i 2007.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6, jf kommuneloven § 60b. Helsetilsynet i Hedmark er gitt myndighet til å føre tilsyn etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Eidskog kommune ligger lengst sør i Hedmark og grenser til Sverige. Kommunen hadde 6499 innbyggere pr. 1.1.2005. Kommunen har hatt ubalanse i sin økonomi over mange år, og har opparbeidet seg et akkumulert underskudd som det krever store utfordringer å få tilpasset inntektsnivået.

Kommunen har organisert sine tjenester til voksne med psykiske lidelser hovedsakelig under enhet for helse, og i en egen psykisk helsetjeneste. Psykisk helsetjeneste har det overordnede ansvaret for tjenester til voksne med psykiske lidelser og skal være en koordinerende enhet ved kontakt med andre samarbeidspartnere. Psykisk helsetjeneste har per i dag ca 95 brukere som mottar tjenester. Kommunen har etablert et aktivitetssenter som er åpent to dager pr. uke for voksne med psykiske lidelser. Det psykiske helsearbeidet er styrket gjennom Opptrappingsplanen for psykisk helse. På disse midlene er det også opprettet en midlertidig stilling som konsulent for funksjonshemmede som behandler saker om støttekontakt og avlastning blant annet for denne gruppen. I tillegg er det en sosialkonsulent organisert i sosialtjenesten som er ment å bistå med særlig ressurskrevende tjenestemottakere med blant annet dobbeltdiagnosen rus og psykiske lidelser. Sosial- og helsetjenester i hjemmet er organisert under enhet for pleie og bistand.

Kommunen har 5 privatpraktiserende fastleger. Det er tilsatt kommunelege i 20 % stilling med ansvar for beredskapsplaner, smittevern og miljørettet helsevern. Videre er det inngått et interkommunalt samarbeid om legevakttjeneste.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 10.april 2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 8 Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 6. juni 2007.

Intervjuer
10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel 8 Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 7. juni 2007.

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet var kommunens planlegging og gjennomføring av tiltak som sikrer at personer med alvorlig psykisk sykdom får forsvarlige tjenester. Tilsynet omfatter store deler av de kommunale sosial- og helsetjenestene. De aktuelle problemstillingene er satt opp langs en tidslinje med tre faser. Kommunens oppgaver innenfor hver av disse har sammenheng med og kan påvirke de andre:

  • Oppstartsfasen: tilgjengelighet til tjenester, håndtering av nye søknader og/eller spørsmål om tjenester, kartlegging av behov, planlegging og avgjørelser om tjenester
  • Iverksettingsfasen: praktisk gjennomføring av beslutninger og vedtak
  • Oppfølgingsfasen: oppfølging av tjenestemottakerne, revurdering av behov og eventuell justering av tjenester

Under hver fase er det også undersøkt om at kommunen oppfyller krav i sosial- og helselovgivningen om:

  • Brukermedvirkning
  • Samordning mellom de ulike tjenestene
  • Individuelt tilpassede tjenestetilbud til den enkelte
  • Forsvarlig tjenesteyting

5. Funn

Avvik 1

Kommunen sikrer ikke tilstrekkelig brukermedvirkning ved planlegging, iverksetting og oppfølging av tjenester til voksne med psykiske lidelser. Dette gjelder både på system og individnivå.

Avviket er basert på følgende myndighetskrav:

  • Forvaltningsloven §§ 17, 24 og 25, sosialtjenesteloven §§ 4-1, 8-1 og 8-4, kommunehelsetjenesteloven § 2-1, pasientrettighetsloven § 3-1, helsepersonelloven §§ 39 og 40.
  • Forskrift om habilitering og rehabilitering §§ 5, 8 og 10.
  • Kvalitetsforskriften § 3.
  • Journalforskriften § 8.

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis:

  • Det fremkommer i liten grad av journal eller vedtak hva som er brukerens ønske om tjenester.
  • Det er i flere tilfeller innvilget andre tjenester enn det brukeren har søkt om uten at dette er begrunnet i journal eller vedtak.
  • Det fremkommer flere tilfeller av ønske om endring i tjenesten fra brukere uten at det har ført til nye tiltak eller at det fattes vedtak om nye tiltak. Det fremkommer heller ingen faglig begrunnelse for hvorfor nye tiltak ikke kan eller bør gjennomføres.
  • Det er ikke utarbeidet et system for en tilfredsstillende innhenting av brukererfaringer eller synspunkter ved planlegging av tjenestetilbudet i kommunen.
  • Kommunen har ikke utarbeidet informasjonsmateriale til innbyggerne om sine forpliktelser og sitt tjenestetilbud innen psykisk helsearbeid.

Avvik 2

Kommunen har ikke i tilstrekkelig grad sikret et helhetlig og samordnet tjenestetilbud til voksne med psykiske lidelser.

Avviket er basert på følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, sosialtjenesteloven §§ 2-1,
  • helsepersonelloven § 4, 2 ledd.
  • Kvalitetsforskriften § 3.
  • Forskrift om habilitering og rehabilitering §§ 7 og 8.
  • Forskrift om internkontroll § 4 bokstav a og d.

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis:

  • Det er ikke utarbeidet rutiner for, eller etablert et samarbeid mellom de ulike tjenesteytende instanser i kommunen på systemnivå.
  • Sentrale dokumenter som vedtak, møtereferat fra samarbeidsmøter mv. fra samarbeidende instanser finnes i liten grad i den enkeltes journal.
  • Det er ikke utarbeidet skriftlige rutiner for håndtering av kriser og akutte henvendelser utenom kontortid.
  • Det fremkommer av journal at det ytes tjenester om praktisk bistand etter sosialtjenesteloven uten at det fattes nødvendige vedtak. Som oftest var det i stedet fattet vedtak om støttesamtaler etter kommunehelsetjenesteloven § 2-1.
  • Ved gjennomgang av 5 journaler hvor brukeren har fått utarbeidet individuell plan fremkommer det at planene ikke er tilfredsstillende utarbeidet etter lovgivningen.
  • Kommunen har ikke skriftlige rutiner for utarbeidelse av individuell plan.

Avvik 3

Kommunen sikrer ikke at det ytes faglig forsvarlige tjenester til alle voksne med psykiske lidelser.

Avviket er basert på følgende myndighetskrav:

  • Forvaltningsloven § 17, kommunehelsetjenesteloven §§ 1-3a, 2-1, sosialtjenesteloven §§ 4-3 og 4-3a, helsepersonelloven §§ 39 og 40.
  • Journalforskriften § 8.
  • Forskrift om individuell plan.
  • Forskrift om internkontroll §§ 3 og 4.
  • Kvalitetsforskriften § 3.

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis:

  • Under utredning og planlegging av tjenestetilbudet for den enkelte innhentes ikke dokumentasjon fra samarbeidende instanser for å belyse sakene tilstrekkelig, eks. fastlege, hjemmetjeneste, sosialtjeneste, spesialisthelsetjeneste, Nav mv.
  • Journalene som ble gjennomgått inneholdt ikke tilstrekkelige opplysninger til å få et helhetlig bilde av kommunens tjenestetilbud for den enkelte.
  • Det foreligger ingen dokumentasjon på at det foretas evaluering av tjenestene.
  • Journalførte endringer av tjenestetilbudet medfører ikke at det fattes nye vedtak.
  • Journalene inneholder ikke tilfredsstillende beskrivelse av den helsehjelp som ytes, eller hvilke vurderinger og/eller målsetninger som ligger til grunn for tjenestetilbudet.
  • Kommunen har ikke utarbeidet skriftlig prosedyre for føring av journal.
  • Kommunen utarbeider ikke IP til alle som har rett til og ønsker det.
  • Kommunen har ikke etablert et system for å skaffe seg oversikt over tjenestetilbudet eller hvor det er fare for svikt.
  • Kommunen har ikke etablert et system for avvikshåndtering.
  • Kommunen har i liten grad utarbeidet skriftlige prosedyrer for ansvarsfordeling og tjenesteutøvelse. Det foreligger i svært liten grad stillingsbeskrivelser og arbeidsprosedyrer.
  • Kommunens delegasjonsreglement er ikke kjent for de ansatte.

Merknad 1

Kommunen bør i større grad tilrettelegge for individuelt tilpassede tjenester.

Merknaden er basert på opplysninger om at tjenestetilbudet til voksne med psykiske lidelser i hovedsak skjer på dagtid. Vedtak om tjenester og tiltak gjelder i det vesentlige støttesamtaler og/eller støttekontakt uten nærmere presisering av innhold og formål med tjenesten. Det etterlyses større fokus på å tilrettelegge tjenestetilbudet slik at de har som formål og bidrar til å øke tjenestemottakernes mestringsevne og mulighet til å styre sitt eget liv.

6. Virksomhetens styringssystem

Ved gjennomgang av dokumenter, og ved intervjuene, kom det frem at kommunen ikke hadde utarbeidet et internkontrollsystem, jf krav i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, sosialtjenesteloven § 2-1 annet ledd og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. Det fremkom videre at det ikke var utarbeidet et styringssystem for å sikre at voksne med psykiske lidelser gis et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud, jf kvalitetsforskriften § 3. Det er nær sammenheng mellom disse forskriftene, og de skal medvirke til at tjenester etter sosial- og helselovgivningen blir ivaretatt på en kvalitetsmessig god måte. Kvalitetsforskriften retter i hovedsak søkelyset mot tjenestemottakerne, mens internkontrollforskriften har fokus på kommunens styringssystemer. Dette er pålagte styringsverktøy – et hjelpemiddel for styring og utvikling av den daglige drift og for å oppnå kvalitetsforbedring.

Et meget viktig område er systematisk analyse av risiko for svikt ved ulike områder av virksomheten. Formålet med analysen er å skaffe oversikt over områder av virksomheten der det er nødvendig med tiltak for å redusere faren for svikt. Ved risiko for svikt er det nødvendig å utarbeide og iverksette prosedyrer på området. Tilsynet viste at det ikke var utarbeidet et avvikssystem som registrerte svikt i tjenesteytingen. Kommunens styringssystem fanger således ikke alltid opp avvik slik at de erfaringer som foreligger kan brukes til å forbedre virksomheten. Kommunens kvalitetsråd har i det vesentligste behandlet saker knyttet til HMS og datatilgang.

Et annet viktig område er å etablere gode skriftlige rapporteringsrutiner på flere deler av virksomheten enn økonomi. Slik rapportering anses som nødvendig for å få tilstrekkelig oversikt over hvorvidt virksomheten overholder sine faglige forpliktelser og ansvar utover den uformelle muntlige kontakten som skjer mellom enkelte av de ansatte.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten.
  • Lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester mv.
  • Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker.
  • Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven.
  • Forskrift av 28. juni 2001 nr. 765 om habilitering og rehabilitering.
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten.
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal.
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.
  • Forskrift av 23. november 1983 nr. 1779 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Årsmelding 2006 – enhet for helse.
  • Plan for psykisk helsearbeid 2007-2010 – ikke endelig vedtatt.
  • Handlingsplan psykisk helse 2007-2010.
  • Årsmelding 2006 – enhet for pleie og bistand.
  • Rehabiliteringshåndbok 2003/2004.
  • Rusmiddelpolitisk handlingsplan 2002-2006.
  • Organisasjonskart for Eidskog kommune.
  • Organisasjonskart for enhet for helse
  • Opplæringsplan for individuell plan 2007.
  • Stillingsbeskrivelse og rutinebeskrivelse for konsulent for funksjonhemmede.
  • Mal for vedtak om tjeneste – psykisk helsetjeneste
  • Personelloversikt enhet for helse.
  • Brukerundersøkelse – psykisk helsetjeneste (kopi av spørreskjema).

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Rutiner v/medisinbestilling/legge i dosett.
  • Økonomisk delegasjonsreglement.
  • HMS internkontrollsystem.
  • Referat fra kvalitetsrådene
  • 5 journaler på voksne med psykiske lidelser som sist fikk utarbeidet individuell plan.
  • Journal/dokumentasjon på de 3 siste voksne med psykiske lidelser som har henvendt seg til kommunen.
  • Journal på 2 voksne med dobbeltdiagnose rus/psykiatri.
  • Journal på 3 voksne med psykisk lidelse som har mottatt tjenester fra kommunen, men som ikke har individuell plan.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Hans Einar Holth

Rådmann/adm.sjef

X

X

Kjell Ivar Granheim

Faglig koordinator psykisk helsetjeneste

X

X

X

Tine Hytjan

Psyk. Sykepleier psykisk helsetjeneste

X

Berit Rudberg Johansen

Aktivitetssenteret

X

X

Unni Høgberget

Konsulent for funksjonshemmede

X

X

Inger Lise Fjeld

Hjelpepleier (natt) hjemmesykepleie

X

X

Torunn Fløiten

Sosialkonsulent med ansvar for rus

X

X

Evy Anne Vestli Heggen

Enhetsleder pleie og bistand

X

X

X

Anders Hammar

Fastlege

X

Frode Bråthen

Enhetsleder helse

X

X

X

Ingrid Holsæther

Avd.leder hjemmesykepleie

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok: sosionom/rådgiver Nils Chr. Faaberg, psykolog/seniorrådgiver Elisabeth Pettersson og jurist/seniorrådgiver Elisabeth Viken med sistnevnte som revisjonsleder.