Helsetilsynet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hedmark

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet kommunens styring og kontroll med at personer som har alvorlig psykisk sykdom får individuelt tilrettelagte, samordnet og forsvarlige tjenester og at tjenestemottakerne får medvirke. Revisjonen omfattet alle faser i tjenesteytelsen fra planlegging og tildeling til iverksetting, gjennomføring og evaluering av tildelte sosial- og helsetjenester.

Ved tilsynet ble det avdekket følgende avvik:

  1. Kommunen sikrer ikke at det ytes faglig forsvarlige tjenester til alle voksne med psykiske lidelser.

Ved tilsynet ble det ikke gitt merknader.

Dato: 11.12.07

Elisabeth Viken
revisjonsleder
Elisabeth Pettersson
revisor

 

 

Ida Kjerschow Harstad
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sør-Odal kommune i perioden 11.06.07 – 11.12.07. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannens planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6, jf kommuneloven § 60b. Helsetilsynet i Hedmark er gitt myndighet til å føre tilsyn etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sør-Odal kommune har ca 7700 innbyggere. Kommunen har en desentralisert bosettingsstruktur med sju bygdesentra og hovednæringen er industri. Kommunen hadde et regnskapsmessig overskudd på 12,8 mill for 2006.

Kommunen har organisert sine tjenester til voksne med psykiske lidelser under enhet for helse, rehabilitering og omsorg og i et eget psykiatrisk team. Psykiatrisk team har det overordnede ansvaret for tjenester til voksne med psykiske lidelser og skal være en koordinerende enhet ved kontakt med andre samarbeidspartnere. Psykiatrisk team har per i dag ca 40 brukere som mottar tjenester. Kommunen har etablert et aktivitetssenter som er åpent hver virkedag og en kveld pr. uke for voksne med psykiske lidelser. Kommunen har nedsatt et utvalg for å ta stilling til videre drift av dagsenteret. Det psykiske helsearbeidet er styrket gjennom Opptrappingsplanen for psykisk helse, og kommunen har nedsatt et tverretatlig psykiatrisk fagråd for å planlegge disponering av disse midlene. Vedtak om støttekontakt gjøres av sosialkonsulentene organisert i sosialtjenesten. Sosial- og helsetjenester i hjemmet vedtas av hjemmetjenesten i de enkelte distrikt, og er organisert under enhet for helse, rehabilitering og omsorg. Det er også nedsatt et rusteam som er ment å bistå med særlig ressurskrevende tjenestemottakere med blant annet dobbeltdiagnosen rus og psykiske lidelser.

Kommunen har 5 privatpraktiserende fastleger. Det er tilsatt kommunelege i 40 % stilling med ansvar for beredskapsplaner, smittevern og miljørettet helsevern. Videre er det inngått et interkommunalt samarbeid om legevakttjeneste.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 11. juni 2007. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapittel 8 Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 26. september 2007.

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel 8 Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 27. september 2007.

4. Hva tilsynet omfattet

Tema for tilsynet var kommunens planlegging og gjennomføring av tiltak som sikrer at personer med alvorlig psykisk sykdom får forsvarlige tjenester. Tilsynet omfatter store deler av de kommunale sosial- og helsetjenestene. De aktuelle problemstillingene er satt opp langs en tidslinje med tre faser. Kommunens oppgaver innenfor hver av disse har sammenheng med og kan påvirke de andre:

  • Oppstartsfasen: tilgjengelighet til tjenester, håndtering av nye søknader og/eller spørsmål om tjenester, kartlegging av behov, planlegging og avgjørelser om tjenester
  • Iverksettingsfasen: praktisk gjennomføring av beslutninger og vedtak
  • Oppfølgingsfasen: oppfølging av tjenestemottakerne, revurdering av behov og eventuell justering av tjenester

Under hver fase er det også undersøkt om at kommunen oppfyller krav i sosial- og helselovgivningen om:

  • Brukermedvirkning
  • Samordning mellom de ulike tjenestene
  • Individuelt tilpassede tjenestetilbud til den enkelte
  • Forsvarlig tjenesteyting

5. Funn

Avvik 1

Kommunen sikrer ikke at det ytes faglig forsvarlige tjenester til alle voksne med psykiske lidelser.

Avviket er basert på følgende myndighetskrav:

  • Forvaltningsloven § 17, kommunehelsetjenesteloven §§ 1-3a, 2-1, sosialtjenesteloven §§ 4-3 og 4-3a, helsepersonelloven §§ 39 og 40.
  • Journalforskriften § 8.
  • Forskrift om individuell plan.
  • Forskrift om internkontroll §§ 3 og 4.
  • Kvalitetsforskriften § 3.

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis:

  • Det er uavklart hvem som har det faglige ansvaret for utvikling og tildeling av tjenestetilbudet i psykiatritjenesten.
  • Under utredning og planlegging av tjenestetilbudet for den enkelte innhentes ikke alltid dokumentasjon fra samarbeidende instanser for å belyse sakene tilstrekkelig, eks. fastlege, hjemmetjeneste, sosialtjeneste, spesialisthelsetjeneste, Nav mv.
  • Det fremkommer i liten grad av journal hva som er brukerens eget behov og ønske om tjenester.
  • Journalene inneholder ikke tilfredsstillende beskrivelse av den helsehjelp som ytes, eller hvilke vurderinger som ligger til grunn for tjenestetilbudet. Journalene som ble gjennomgått inneholdt ikke tilstrekkelige opplysninger til å få et helhetlig bilde av kommunens tjenestetilbud for den enkelte.
  • Utarbeidede prosedyrer for saksbehandling følges ikke for tildeling av tjenestetilbud i psykiatritjenesten. Det fattes ikke vedtak for tildeling av støttesamtaler i hjemmet etter kommunehelsetjenesteloven. Det ytes tjenester om praktisk bistand fra psykiatritjenesten etter sosialtjenesteloven uten at det fattes nødvendige vedtak.
  • Det er ikke utarbeidet rutiner for, eller etablert et formalisert samarbeid mellom alle tjenesteytende instanser til denne gruppen.
  • Det er ikke utarbeidet skriftlige rutiner for håndtering av kriser og akutte henvendelser utenom kontortid.
  • Det utarbeides ikke tilfredsstillende individuelle planer for alle som ønsker slik plan.
  • Det foreligger ingen dokumentasjon på at det foretas evaluering av tjenestene for den enkelte.
  • Kommunen har ikke etablert et system for å skaffe seg oversikt over tjenestetilbudet eller hvor det er fare for svikt.
  • Kommunens system for avvikshåndtering er ikke tilstrekkelig kjent for de ansatte.
  • Kommunen har i liten grad utarbeidet skriftlige prosedyrer for ansvarsfordeling og tjenesteutøvelse.

6. Virksomhetens styringssystem

Ved gjennomgang av dokumenter, og ved intervjuene, kom det frem at kommunen ikke hadde utarbeidet et tilfredsstillende internkontrollsystem, jf krav i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3, sosialtjenesteloven § 2-1 annet ledd og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. Det fremkom videre at det ikke var utarbeidet et styringssystem for å sikre at voksne med psykiske lidelser gis et helhetlig, samordnet og fleksibelt tjenestetilbud, jf kvalitetsforskriften § 3. Det er nær sammenheng mellom disse forskriftene, og de skal medvirke til at tjenester etter sosial- og helselovgivningen blir ivaretatt på en kvalitetsmessig god måte. Kvalitetsforskriften retter i hovedsak søkelyset mot tjenestemottakerne, mens internkontrollforskriften har fokus på kommunens styringssystemer. Dette er pålagte styringsverktøy – et hjelpemiddel for styring og utvikling av den daglige drift og for å oppnå kvalitetsforbedring.

Et meget viktig område er systematisk analyse av risiko for svikt ved ulike områder av virksomheten. Formålet med analysen er å skaffe oversikt over områder av virksomheten der det er nødvendig med tiltak for å redusere faren for svikt. Ved risiko for svikt er det nødvendig å utarbeide og iverksette prosedyrer på området. Tilsynet viste at det ikke var utarbeidet et avvikssystem som registrerte svikt i tjenesteytingen. Kommunens styringssystem fanger således ikke alltid opp avvik slik at de erfaringer som foreligger kan brukes til å forbedre virksomheten.

Et annet viktig område er å etablere gode skriftlige rapporteringsrutiner på flere deler av virksomheten enn økonomi. Slik rapportering anses som nødvendig for å få tilstrekkelig oversikt over hvorvidt virksomheten overholder sine faglige forpliktelser og ansvar utover den uformelle muntlige kontakten som skjer mellom enkelte av de ansatte. Klare ansvarsforhold rundt faglig utvikling og etablering av tjenester innenfor psykiatritjenesten er en forutsetning for å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av sosial- og helselovgivningen.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten.
  • Lov av 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester mv.
  • Lov av 19. november 1982 nr. 66 om helsetjenesten i kommunene.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 64 om helsepersonell m.v.
  • Lov av 10. februar 1967 om behandlingsmåten i forvaltningssaker.
  • Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven.
  • Forskrift av 28. juni 2001 nr. 765 om habilitering og rehabilitering.
  • Forskrift av 27. juni 2003 nr. 792 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten.
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal.
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.
  • Forskrift av 23. november 1983 nr. 1779 om lovbestemt sykepleietjeneste i kommunens helsetjeneste.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oversikt over kommunens styringssystem.
  • Målsetting for Pleie, rehabilitering og omsorg (HRO).
  • Utdrag fra kommunens økonomiplan 2007-2010 - HRO.
  • Organisasjonskart HRO.
  • Funksjonsbeskrivelse for sosionom, vernepleier og sykepleier innen psykiatrisk team.
  • Oversikt over ansatte, psykiatrisk team.
  • Introduksjonsprogram for nyansatte.
  • Prosedyre for intern systemrevisjon.
  • Prosedyre for avvikshåndtering.
  • Årsmelding 2006 – HRO.
  • Rehabiliteringsplan av 1996/97– sist rullert 2001.
  • Plan for risiko og sårbarhetsanalyse for beredskap.
  • Plan for helsemessig og sosial beredskap 2006.
  • Rusmiddelplan 2004-2008.
  • Plan for psykisk helsearbeid 2007-2010.
  • Delegeringsreglement 1999.
  • Rutiner for Drageseth dagsenter.
  • Arbeidsrutiner for hjemmehjelp hos den enkelte bruker.
  • Prosedyre for førstegangs melding om ny bruker til psykiatrisk team.
  • Prosedyre for møte med ny bruker i psykiatrisk team.
  • Prosedyre for kartleggingsbesøk/1. gangs vurderingsbesøk etter henvendelse fra bruker til psykiatrisk team.
  • Prosedyre for enkeltvedtak med sjekkliste.
  • Prosedyre for individuell plan med mal.
  • Tjenestebeskrivelse: Dagtilbud til mennesker med psykiske lidelser.
  • Tjenestebeskrivelse: hjemmesykepleie.
  • Tjenestebeskrivelse: praktisk bistand/hjemmehjelp.
  • Tjenestebeskrivelse: tverrfaglig rehabilitering.
  • Tjenestebeskrivelse: ansvarsgrupper/samordning.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Referat fra møter om fremtidig drift av Dragseth dagsenter.
  • Kopi av brev til brukere av Dragseth dagsenter.
  • Referat fra møter i psykiatrisk fagråd 2006-2007
  • 5 journaler på voksne med psykiske lidelser som sist fikk utarbeidet individuell plan.
  • Journal/dokumentasjon på de 3 siste voksne med psykiske lidelser som har henvendt seg til kommunen.
  • Journal på 2 voksne med dobbeltdiagnose rus/psykiatri.
  • Journal på 3 voksne med psykisk lidelse som har mottatt tjenester fra kommunen, men som ikke har individuell plan.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Eivind Johansen

Rådmann

X

X

X

Hans Stubbe

Virksomhetsleder helse, - rehabilitering og omsorg

X

X

X

Norunn Hustad

Sosialleder

X

X

X

Anne Moen

Avdelingsleder hj.tjenesten, distrikt HU

X

X

X

Ann-Kristin Halvorsen

Hjelpepleier, distrikt HU

X

X

Berit Ingvaldsen

Leder, avdeling helse

X

X

X

Morten Harstad

Miljøarbeider, Drageset dagsenter

X

X

Helena Gunnestrand

Psykiatrisk team

X

X

Kari Mette S. Moen

Faglig leder Drageset dagsenter

X

Knut Hvithammer

Varaordfører

X

Arne Skogholt

Kommunelege

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok: sosionom/rådgiver Nils Chr. Faaberg, rådgiver Ida Kjerschow Harstad, psykolog/seniorrådgiver Elisabeth Pettersson og jurist/seniorrådgiver Elisabeth Viken med sistnevnte som revisjonsleder.