Helsetilsynet

Helsetilsynet i Hedmark

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn 6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • vurdering og prioritering av nye pasienter
  • utredning
  • behandling og oppfølging

Tilsynet var konsentrert om voksenpsykiatrisk poliklinikk.

Det ble påpekt avvik på hvert av disse tre områdene. Avvikene representerer brudd på helselovgivningen som foretaket ikke hadde fanget opp og korrigert gjennom sitt styringssystem (internkontrollsystem).

Avvik 1:

Foretaket hadde ikke sikret at prosessen med vurdering av henvisninger og prioritering var i overensstemmelse med kravene fastlagt i lov og forskrift.

Dette er brudd på pasientrettighetslovens bestemmelser om rett til nødvendig helsehjelp og prioritering.

Avvik 2

Foretaket hadde ikke sørget for at alle deler av utredningsprosessen var forsvarlig.

Dette avviket omfattet flere ulike forhold som samlet sett ga grunnlag for å konkludere med brudd på forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven og på pasientjournalforskriften.

Avvik 3

Foretaket hadde ikke sørget for at behandling og oppfølging var forsvarlig på alle områder.

Dette avviket omfatter også flere ulike forhold som samlet sett ga grunnlag for å konkludere med brudd på forsvarlighetskravet i spesialisthelsetjenesteloven og pasientjournalforkriften.

Virksomhetens styringssystem


Her er det mangler ved foretakets avvikssystem som reduserer foretakets evne til å fange opp, korrigere og forebygge svikt. Det er også mangelfulle risikovurderinger. Det reduserer foretakets evne til å forbygge mulig framtidig svikt.

Dato: 3.9.2008

Sven Anders Haugtomt
revisjonsleder
Svein Eggen (sign)
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Innlandet HF, DPS Kongsvinger i perioden 25.2.2008 - 3.9.2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hedmark gjennomfører i inneværende år, og er en del av et landsomfattende tilsyn, gjennomført etter oppdrag fra Helsetilsynet.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

DPS Kongsvinger er en del av Divisjon psykisk helsevern i Sykehuset Innlandet HF. Opptaksområdet består av kommunene Sør-Odal, Nord-Odal, Åsnes, Grue, Eidskog og Kongsvinger med til sammen ca. 50.000 innbyggere. DPS’et består av en poliklinikk, en dagavdeling og en døgnavdeling. Poliklinikken er delt i tre enheter: Voksenpsykiatrisk poliklinikk (VOP), rusteamet og serviceteamet. Serviceteamet er et svar på kravet om ambulante tjenester og er utviklet i samarbeid med kommunene. De kan bl.a. gi tilbud om rask kontakt med pasient og kommunale tjenester. VOP har 20 stillingshjemler: 3 psykiatere, 3 assistentleger, 5 psykiatriske sykepleiere, 2 psykologspesialister og 7 psykologer. 8 av disse 20 var ubesatt. Det var spesielt mangel på psykiatere, men også psykologer og psykologspesialister.

VOP hadde ikke ventelister og ikke fristbrudd.

DPS Kongsvinger har ikke ansvar for pasienter under tvungent psykisk helsevern. De utreder og behandler i liten grad pasienter med symptomer som er forenlig med psykoselidelse (nysyke). Pasienter med slike symptomer henvises vanligvis andre steder i helseforetaket.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 25.2.2008. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 18.4.2008.

Åpningsmøte ble avholdt 7.5.2008.

Intervjuer
10 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 8.5.2008.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet var rettet mot hvordan DPS ivaretar de allmennpsykiatriske funksjoner overfor personer med alvorlige psykiske lidelser. Tilsynet har spesielt rettet fokus mot tilbud til pasienter med alvorlig depresjon og tilbud til pasienter med nyoppdagete symptomer forenlig med psykoselidelse.

Tilsynet er inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

  • vurdering og prioritering av nye pasienter
  • utredning
  • behandling og oppfølging

Tilsynet var konsentrert om voksenpsykiatrisk poliklinikk.

5. Funn

Avvik 1:

Foretaket hadde ikke sikret at prosessen med vurdering av henvisninger og prioritering var i overensstemmelse med kravene fastlagt i lov og forskrift.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Pasientrettighetsloven §§ 2-2 og 2-1, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og forskrift om rett til helsehjelp §§ 2, 4 og 5. Pasientjournalforskriften § 8. Internkontrollforskriften §§ 4 og 5.

Avviket bygger på følgende:

  • Dersom opplysningene i henvisningen ble vurdert som ufullstendige, ble det noen ganger fattet vedtak om avslag: Andre ganger ble det innhentet supplerende opplysninger fra pasienten og deretter fattet vedtak om avslag. I begge tilfellene skrev man som begrunnelse at henvisningen var ufullstendig. Det vil si at vedtaket ble fattet på ufullstendig grunnlag. Pasienter ble ikke innkalt til eventuell vurderingssamtale.
  • Alle ble gitt rett til nødvendig helsehjelp eller avslag. Ingen ble plassert i gruppen med behov for helsehjelp uten rett til nødvendig helsehjelp.
  • I svarbrev tilbake til henvisende instans fikk alle pasienter automatisk fastsatt behandlingsfristen til 3 måneder. Det ble ikke gitt noen individuell vurdering i dette brevet. Det ble imidlertid opplyst at alle pasienter ble vurdert på fordelingsmøtet i forhold til hvor raskt det var nødvendig å gi tilbud. Behandler innkalte dermed pasientene i henhold til dette. Alle pasienter fikk tilbud om time i henhold til det som ble ansett som forsvarlig ventetid.
  • Når man innvilget rett til nødvendig helsehjelp med frist, fikk legene beskjed om vurderingen, fristen og klageretten. Pasientene fikk beskjed om time for konsultasjon, samt et standardbrev med generell informasjon, deriblant om klagerett. De fikk ikke beskjed om vurderingen og behandlingsfristen. Dette var en kjent og anerkjent praksis innen avdelingen.
  • Vurderingene av helsetilstanden var sparsomt journalført, også ved avslag.
  • Det var ikke etablert noe fungerende avvikssystem som sikret at uheldige hendelser blir avdekket og rettet opp. TQM var foreløpig ikke i bruk. Inntil videre skulle meldinger gis muntlig til nærmeste overordnete. Muntlige meldinger til nærmeste overordnede var meget få. Selv om rapporteringssystemet ikke fungerte, var forholdene beskrevet under de fire første kulepunktene kjent for ledelsen uten at det var iverksatt tiltak for å sørge for at rutinene var i henhold til gjeldende lovkrav.
  • Det var foretatt en viss risikovurdering i og med at man i evalueringen i november 2007 skrev at man ønsket å vurdere innhold i vurderinger og innkomst. Det var ikke nærmere presisert. Det ble ikke gjenfunnet i referatet fra det utvidede ledermøtet i november 2007. I ledelsens gjennomgang var det fokus på ventetid og fristbrudd. Det var imidlertid ikke foretatt en tilstrekkelig systematisk gjennomgang av virksomheten for å avdekke andre mulige områder for svikt. Det var bl.a. ikke foretatt risikovurdering i tråd med prosedyren for risikovurdering som gruppesamtale.

Avvik 2:

Foretaket hadde ikke sørget for at alle deler av utredningsprosessen var forsvarlig.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 pasientrettighetsloven § 2-1, pasientjournalforskriften § 8 og internkontrollforskriften §§ 4 og 5.

Avviket bygger på følgende:

  • Alle relevante forhold ved pasienten var ikke alltid kartlagt og dokumentert i pasientjournalen, og fantes på ulike steder, slik at det var vanskelig å skaffe seg en samlet oversikt.
  • Status presens i journalen ga ikke alltid en tilstrekkelig beskrivelse av pasienten, da den kunne være veldig knapp eller blandet sammen med sykehistorien.
  • Ved alvorlige depresjoner var det i om lag halvparten av de gjennomgåtte journalene (8 av 15) mangelfulle beskrivelser av symptomer og/eller bruk av standardiserte hjelpemidler.
  • Det var ikke skriftlige rutiner eller en etablert omforent praksis som sikret utredning og oppfølging av relevante somatiske lidelser når behandlingsansvarlig ikke var lege. Det gjaldt både i forhold til bruk av poliklinikkens leger og i forhold til bruk av fastlegene.
  • Det var ikke rutiner for å sikre at farlighetsvurderinger ble gjort når dette var nødvendig. Rundskrivet om vurdering av risiko for voldelig adferd (IS-9/2007) var lite kjent.
  • Det var ikke rutiner for systematisk oppfølging/ kvalitetssikring av journaler. For ikke-spesialister og behandlere med høgskoleutdanning var det var en viss oppfølging av innkomstjournal, 1-års evaluering og epikrise, bl.a. gjennom kontrasignering av disse. Øvrige journalnotater blir ikke gjennomgått/kontrollert av spesialist. Det var opp til den enkelte behandler hvilke pasienter som skulle tas opp til drøfting på de ulike arenaer.
  • Det var ikke etablert noe fungerende avvikssystem som sikret at uheldige hendelser blir avdekket og rettet opp. TQM var foreløpig ikke i bruk. Inntil videre skulle meldinger gis muntlig til nærmeste overordnete. Muntlige meldinger til nærmeste overordnede var meget få.
  • Det var foretatt en viss risikovurdering i og med at man i evalueringen i november 2007 skrev at man ønsket å vurdere innhold i vurderinger og innkomst. Det var ikke nærmere presisert. Det ble ikke gjenfunnet i referatet fra det utvidede ledermøtet i november 2007. I ledelsens gjennomgang var det fokus på ventetid og fristbrudd. Temaet har vært drøftet i arbeidsgrupper og møter i personalgruppa, men resultatene av dette er ikke tydelig dokumentert. Det var dessuten ikke foretatt en tilstrekkelig systematisk gjennomgang av virksomheten for å avdekke andre mulige områder for svikt. Det var bl.a ikke foretatt risikovurdering i tråd med prosedyren for risikovurdering som gruppesamtale.

Avvik 3:

Foretaket hadde ikke sørget for at behandling og oppfølging var forsvarlig på alle områder.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-2 og 2-5, journalforskriften § 8 og internkontrollforskriften §§ 4 og 5.

Avviket bygger på følgende:

  • Det var en etablert praksis at flere av legene forordnet medikamentell behandling uten å ha sett pasienten selv. Det var ikke laget skriftlige rutiner for i hvilke tilfeller dette eventuelt kunne skje.
  • Behandlingsplaner ble i liten grad brukt.
  • Ikke alle pasienter med rett til IP fikk tilbud om det.
  • Det var ikke etablert noe fungerende avvikssystem som sikret at uheldige hendelser ble avdekket og rettet opp. TQM var foreløpig ikke i bruk. Inntil videre skulle meldinger gis muntlig til nærmeste overordnete. Muntlige meldinger til nærmeste overordnede var meget få.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

  • Det er rutiner for å registrere og fordele henvisninger.
  • Det er et system for rask vurdering av henvisninger.
  • Henvisningene vurderes av spesialist.
  • Fristen for vurdering innen 30 dager overholdes.
  • Oppgaver og ansvar innenfor utredning behandling og oppfølging er klart fordelt.
  • Utredning, behandling og oppfølging gjøres i nært samarbeid med spesialister i form av møter, veiledning og uformelle kontakter.
  • Suicidalitetsvurderinger gjøres av alle behandlere. Alle har vært gjennom opplæring. Ikke-spesialister har mulighet til å konferere med spesialist i tilknytning til vurderingene. Vurderingene kontrasigneres av spesialister.
  • Det finnes arenaer for kompetansestyrking og drøfting av konkrete behandlingsopplegg.
  • Serviceteamet sikrer rask tilgjengelighet til tjenester

Kommentar:
Det ble funnet avvik innenfor alle tre områder som tilsynet omfattet. Samtidig var det forhold innen disse områdene der foretaket hadde sørget for at virksomheten var i tråd med myndighetskravene. Noen av disse er listet opp ovenfor.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Helselovgivningens krav til virksomhetens styringssystem på helseområdet finnes i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten og internkontrollforskriften. Virksomhetens internkontroll skal sikre at lover og forskrifter på området overholdes slik at kvaliteten på tjenestene er forsvarlig.

Ved dette tilsynet var ikke internkontroll et eget tema. Hvordan internkontrollen fungerte ble imidlertid undersøkt i tilknytning til de konkrete områdene tilsynet omfattet.

Når ledelsen er kjent med eller blir kjent med forhold som ikke er i tråd med lover og forskrifter, har man et ansvar for å iverksette tiltak for å rette dette opp. Det har ikke skjedd i de tilfellene som er beskrevet under avvik 1.

Dette tilsynet avdekket at avdelingen ikke hadde et fungerende avvikshåndteringssystem ved VOP. Foretaket hadde innført et elektronisk avviksmeldingssystem. Det viste seg at dette systemet ikke var i bruk ved VOP og at de ansatte der heller ikke hadde fått opplæring i bruken av det. I påvente av at dette systemet skulle bli operativt var det iverksatt et system med muntlig avviksrapportering til nærmeste overordnede. Det viste seg imidlertid at svært få avvik ble rapportert. Det betyr at virksomheten i denne perioden har vært avskåret fra en viktig måte å avdekke, rette opp og forebygge svikt på. Dette er et brudd på den nevnte bestemmelsen i internkontrollforskriften. Dette er ikke rubrisert som eget avvik, men er tatt inn som en del av grunnlaget for de andre avvikene.

Avdelingens opplegg for risikovuderinger kan ikke anses tilstrekkelig. Avdelingen mener at den evalueringen som foretas av virksomheten hvert halvår er dekkende for dette. Der har man imidlertid ikke tydelig fokus på det som er risikovurderingens kjernespørsmål slik det er beskrevet i foretakets prosedyre om risikovurdering som gruppesamtale.

Hva kan gå galt?

Hvordan kan det forhindres?

Hvordan redusere konsekvensene dersom det skjer?

Man følger heller ikke systematikken i det videre arbeidet som er beskrevet i prosedyren.

Denne prosedyren er foretakets vedtatte måte å gjøre risikovurderinger på. Når den ikke følges betyr det at man ikke oppfyller forskriftens krav på dette området ved at man ikke skaffer seg tilstrekkelig grunnlag for at nødvendige forebyggende tiltak blir satt inn på områder med fare for svikt.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern
  • Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og sosialtjenesten.
  • Forskrift av 12. januar 2000 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oversikt over elektronisk kvalitetssystem
  • Strategisk fokus 2008 Sykehuset Innlandet HF
  • Strategisk fokus 2008 DPS Kongsvinger
  • Organisasjonskart Sykehuset Innlandet HF, Divisjon psykisk helsevern og DPS Kongsvinger
  • Årsavtale 2008 divisjonsdirektør og avdelingssjef DPS Kongsvinger
  • Ansvars- og funksjonsbeskrivelser
  • Oversikt over ansatte
  • Varslingsliste beredskap
  • Vakt- og bemanningsplaner
  • Vaktliste tilsyn somatisk sykehus
  • Oversikt over innholdet i personalhåndboka
  • Prosedyre for ansettelser
  • Prosedyre introduksjon nyansatte DPS Kongsvinger
  • Introduksjonsprogram for nyansatte i Sykehuset Innlandet m. program for introduksjonsdag i november 2007
  • Arbeidsreglement Sykehuset Innlandet
  • Informasjon om intranettet til nyansatte
  • Brev fra Divisjons psykisk helsevern til kommunene om samarbeid med fengselshelsetjenesten
  • Prosedyre samarbeid med somatisk sykehus
  • Diverse korrespondanse med kommunene vedr. samarbeidsavtale.
  • Liste over standardiserte verktøy til bruk ved utredning av pasienter
  • Maler for innkomstjournal, epikrise og tilsynsrapport suicid
  • Vurderingsskjema som sendes pas før inntak, inkl HAD
  • Brev til fastlegene om henvisninger og inntaksprosedyre
  • Diverse info-skriv til pasienter
  • Forslag til plan for brukermedvirkning i Divisjon psykisk helsevern
  • Referat fra møte om brukermedvirkning
  • Brukerundersøkelse DPS Kongsvinger - poliklinikken
  • Notat vedr arbeid ut mot pårørende
  • Brukerveiledning TQM Helse
  • Prosedyre kvalitetsråd DPS Kongsvinger
  • Referat fra DPS lederforum 22. og 23.11.2007
  • Diverse powerpoint-presentasjoner ved evaluering i november 2007
  • Ledelsens gjennomgang 10.5.2007
  • Oppsummering evaluering poliklinikken
  • Referat fra fagråd 22.1.2007
  • Driftssituasjonen v DPS Kongsvinger pr. 1.10.2008 datert 17.10.2008. Rapport til divisjonsdirektør.
  • Driftstall DPS Kongsvinger
  • Årsrapport 2006 Sykehuset Innlandet
  • Årlig melding 2007 for Sykehuset Innlandet
  • Kartlegging strategisk opplæringsplan 2008
  • Programmer for internundervisning
  • Informasjonsbrev om serviceteamet
  • Referat driftssamtale mellom avdelingssjef og divisjonsdirektør 15.11.2007
  • Prosedyrer:
    Behandling av inngående henvisninger for kontortjenesten
    Behandling, avslutning og overføring for kontortjenesten
    Overføring mellom enheter/ team ved DPS Kongsvinger
    Behandlingsansvarlig, pasient-/ journal-/ og informasjonsansvarlig person (PAL), faglig ansvarlig/ medisinsk faglig ansvarlig
    Inntak ved poliklinikken inkludert rusteamet, dagbehandling
    Utredning og behandlingsløp ved poliklinikken inkl. rusteamet
    Avslutning, opphold og ved uteblivelse ved poliklinikken inkludert rusteamet
    Inntak, behandling og avslutning av serviceavtalepasienter
    Behandling av anmerkninger og avvikshendelser
    Intern revisjon
    Saksgang ved eksternt tilsyn
    Risiko- og sårbarhetsanalyse
    Risikovurdering som gruppesamtale

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Journalene for de 20 sist ferdigvurderte henvisningene. Syv av disse var avslag/ retur/ avvisning
  • Journalene på de 10 siste pasientene som var utredet for alvorlig depresjon
  • Journalene på de 10 siste pasientene som var utredet for nyoppdagede symptomer forenlig med psykoselidelse
  • Journalene på de 10 siste pasientene som var avsluttet med diagnosen alvorlig depresjon
  • Journalene på de 10 siste pasientene som var avsluttet med diagnosen schizofreni eller annen alvorlig psykoselidelse

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hedmark:

  • Revisjonsvarsel datert 25.2.2008
  • Oversendelse av dokumentasjon fra DPS Kongsvinger datert 27.3.2008
  • Brev herfra med program for dagene datert 23.4.2008

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Webjørn Noddeland

Ass. lege

x

x

Ragnhild Thoner

Avd. sjef

x

x

x

Bjørn Aastebøl

Konst. enhetsleder

x

x

x

Wenche Skymoen

Kontorleder

x

x

x

Nils Petter Lauvrak

Avdelingspsykolog

x

x

x

Tone Fonneland

Psyk. spl.

x

x

x

Margrethe Lauvstad

Psykolog

x

x

x

Grim Blekastad

Avd. overlege

x

x

x

Solveig B. Skard

Divisjonsdirektør

x

x

x

Torbjørn Almlid

Adm. dir.

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Rådgiver Svein Eggen, Helsetilsynet i Oppland
Rådgiver Bjørg C. Langeland, Helsetilsynet i Oslo og Akershus
Psykiater Sigrid Bjørnelv, Sykehuset i Levanger, Regionalt Kompetansesenter for spiseforstyrrelser
Psykolog Dagfinn Jakobsen, Helse Bergen, klinikk for sikkerhetspsykiatri
Ass fylkeslege Sven Anders Haugtomt, Helsetilsynet i Hedmark (revisjonsleder)