Helsetilsynet

Helsetilsynet i Hedmark

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Hedmark har gjennomført tilsyn med forsvarlighet og kvalitet ved kirurgisk avdeling H4 (seksjon for kar og mamma- endokrin kirurgi). De reviderte områdene er:

  • journalens innhold
  • pasientansvarlig lege
  • kommunikasjon mellom helsepersonell
  • informasjon til pasient/pårørende.

Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som gjennomføres i inneværende år.

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Under tilsynet ble det avdekket 3 avvik.

Avvik 1:

Sykehuset har ikke sikret en forsvarlig journalføring.

Avvik 2:

Sykehuset har ikke sørget for at alle pasientene som har krav på pasientansvarlig lege (PAL) har fått utpekt dette.

Avvik 3:

Sykehuset har ikke sørget for at iverksatte tiltak brukes slik at kommunikasjonen mellom helsepersonell og pasienter/pårørende alltid foregår på en måte som ivaretar taushetsplikten.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Seksjonene var svært ulike når det gjaldt de områder vi førte tilsyn med.

Journalgjennomgangen viste at det var stor forskjell på journalføringen ved de to seksjonene på kirurgisk avdeling H4. Journalene ved mamma-endokrin seksjon var gjennomgående av god kvalitet og innenfor kravet om forsvarlig journalføring. Det var tilsvarende ulikhet når det gjaldt å skrive navnet til pasientansvarlig lege på pasientkurven. På pasientkurvene til pasienter innlagt ved mamma-endokrin seksjon var i hovedsak navnet til pasientansvarlig lege nedtegnet.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig funnet mangler ved sykehusets styringssystem (internkontroll) ved blant annet mangelfulle risikovurderinger som en systematisk metode for å vurdere og planlegge flere av områdene for driften av sykehuset. Dette blir nærmere omtalt i rapportens kapittel 6.

Dato: 24.2.2009

Trude Vestli
revisjonsleder
Trond Lutnæs
revisor

 

 

Anne-Beathe Horten
revisor
Jon Iver Fougner
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Innlandet HF, kirurgisk avdeling H4, i perioden 1. august 2008 – 24. februar 2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hedmark gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter (blant annet; styringsdokumenter, stillingsinstrukser og interne prosedyrer) ved intervjuer, ved journal- gjennomgang og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler kun avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Sykehuset Innlandet HF eies av Helse Sør-Øst RHF og organiserer all offentlig spesialisthelsetjeneste i Hedmark og Oppland. Divisjon Elverum – Hamar er en av ni divisjoner i Sykehuset Innlandet HF og omfatter Sykehuset Innlandet Elverum og Sykehuset Innlandet Hamar.

Kirurgisk avdeling ved Sykehuset Innlandet Hamar har fire seksjoner: gastroenterologisk kirurgi, mamma/endokrinkirurgi, karkirurgi og urologi.

To av seksjonene ble revidert under tilsynet: karkirurgisk seksjon som behandler pasienter fra Hedmark og Oppland og mamma/endokrinkirurgisk seksjon som behandler pasienter fra Hedmark.

Begge seksjonene har pasienter innlagt på sengepost H4. Pasientene er blandet og sykepleierne behandler pasienter fra begge seksjoner. Legene har kun ansvar for pasienter fra sin egen seksjon.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble sendt ved brev av 1. august 2008.

Åpningsmøte ble avholdt 5. november 2008.

Intervjuer
10 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel 8 ”Dokumentunderlag”.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

  • Under tilsynsbesøket har vi sett på ca. 60 pasient journaler. Disse skulle tilfredsstille følgende kriterier:
    – 30 av journalene skulle være for pasienter som har vært inneliggende minimum 5 dager.
    – 10 av journalene skulle være for pasienter som har vært innlagt minimum 14 dager.
    – I tillegg ba vi om å få se de siste 25 avviksmeldingene fra 2008, som ikke er meldt etter § 3-3 i spesialisthelsetjenesteloven, og som er ferdigbehandlet.
  • Tilsynsteamet var på befaring ved kirurgisk sengepost H 4, 5. november 2008.

Sluttmøte ble avholdt 6. november 2008.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet er avgrenset til følgende områder:

  • journalens innhold
  • pasientansvarlig lege
  • kommunikasjon mellom helsepersonell
  • informasjon til pasient/pårørende

Journalen skal først og fremst være et arbeidsredskap og kommunikasjonsverktøy for helsepersonell. Den skal inneholde nødvendige og relevante opplysninger for å sikre at pasienter får forsvarlig helsehjelp. Forsvarlig pasientbehandling forutsetter god journalføring. Journalen er også en viktig informasjonskilde for pasienten for å forstå egen helsetilstand og helsehjelpen som er gitt. I tillegg er journalen et dokument som skal brukes, i ettertid, for å vurdere den helsehjelpen som er gitt.

Vi har tidligere i noen enkeltsaker sett at det mangler pasientansvarlig lege eller vurdering av hvorfor dette ikke er nødvendig. Det er i tillegg fremkommet en del misnøye med informasjon/mangel på informasjon som er gitt til pasienter og pårørende.

Den medisinske oppfølgingen av postoperative pasienter dreier seg dels om å vurdere resultatene av gjennomført kirurgi, og dels om å oppdage, forebygge og behandle eventuelle

postoperative komplikasjoner. Å ivareta disse funksjonene krever blant annet at de observasjoner og vurderinger som blir gjort av involvert helsepersonell blir kommunisert mellom de ulike aktørene. Det vurderes i den sammenheng som særlig viktig at det helsepersonellet som skal ta beslutninger om medisinsk diagnostikk og behandling og sykepleie har tilgang til all relevant informasjon om pasienten.

I følge spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 har sykehuset ansvar for å organisere tjenestene slik at all pasientbehandling som ytes er forsvarlig. I rundskriv 1-59/2000 er følgende presisert: ”Forsvarlighetsnormen etter spesialisthelsetjenesteloven har et mer helhetlig utgangspunkt enn etter helsepersonelloven. Dersom en pasient blir skadet og det enkelte helsepersonell ikke kan bebreides, for eksempel fordi de rutiner som er etablert er uforsvarlige, vil likevel forsvarlighetsnormen i § 2-2 kunne anses overtrådt. Det ligger i forsvarlighetsnormen at ledere må etablere systemer som i størst mulig grad sikrer at menneskelig svikt ikke skjer. Dersom svikt først skjer, bør systemet fange dette opp for å begrense skadevirkningene og for å unngå at tilsvarende skjer igjen.

Spesialisthelsetjenestelovens krav til forsvarlighet er således et krav om forsvarlig organisering og styring av virksomheten. Dette innebærer at det, ved behov, skal gjennomføres organisatoriske og styringsmessige tiltak som gjør det mulig for helsepersonellet å oppfylle plikten til forsvarlig yrkesutøvelse. Tilrettelegging skal skje ved systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. Sykehusets ansvar gjelder uansett hvordan man velger å organisere tjenestene.

5. Funn

Avvik 1:

Sykehuset har ikke sikret en forsvarlig journalføring.

Sykehusets ansvar for å sikre at journalinnholdet er i samsvar med regelverket kommer frem i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, i journalforskriften og i internkontroll-forskriften § 4.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det fremkom at journalføringen er sviktende på enkelte områder. Virksomheten har ikke kartlagt dagens praksis eller utarbeidet retningslinjer/instruks for hvordan/hvor ofte det skal føres journal. Manglende journalføring er ikke gjenstand for avviksmelding.
  • Det fremkom at det var stor forskjell på journalføringen mellom de to seksjonene ved avdeling H4.
  • Vi fant at det kunne være lange opphold i tid mellom notatene i den fortløpende legejournalen. Journalen inneholdt ikke nødvendige og relevante opplysninger i forhold til den medisinske tilstanden.
    • Det var i de tilfellene vanskelig å se vurderinger som var foretatt før behandling var påbegynt
    • og om denne behandlingen hadde effekt
    • samt følge pasientenes kliniske utvikling generelt.
  • Det er i liten grad journalført hvilken informasjon pasienten har fått.
  • Det er sjelden journalført at pasienten er informert
  • Det fremkommer ulike oppfatninger av hva en epikrise skal inneholde. I de epikrisene vi leste så vi at de var ulike når det gjelder:
    • Forordnede medisiner er ikke alltid nedtegnet.
    • Hvem som har vært pasientens PAL.
    • Videre oppfølging, kontroll og lignende.

Avvik2:

Sykehuset har ikke sørget for at alle pasientene som har krav på pasientansvarlig lege (PAL) har fått utpekt dette.

Dette er et brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 3-7 og forskrift om pasientansvarleg lege jf. internkontrollforskriften § 4.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Pasienten er ofte ikke informert om hvem som er PAL.
  • Intern prosedyre om PAL er ikke fulgt:
    • det står ikke alltid på kurven hvem som er PAL
    • det står ikke i alle epikriser hvem som har vært PAL
  • Det er på dette området manglende overvåking av egen praksis. Manglende PAL er ikke gjenstand for avviksmelding.
  • I journalen er det ikke skrevet en vurdering dersom det ikke er behov for PAL.

Avvik3:

Sykehuset har ikke sørget for at iverksatte tiltak brukes slik at kommunikasjonen mellom helsepersonell og pasienter/pårørende alltid foregår på en måte som ivaretar taushetsplikten.

Dette er et brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2- 2, jf. helsepersonelloven § 21, jf. pasientrettighetsloven § 3- 1, 3-2, 3-6 jf. IK- forskriften § 4.

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Sengeposten har 21 senger med to enerom og resten tresengsrom. Det er ikke konsekvent gjennomført en utskrivningssamtale med alle pasienter før de blir utskrevet. Legevisitten siste dag er i mange tilfelle tenkt å ivareta denne funksjonen. Det gies informasjon til pasienter når flere pasienter er tilstede.
  • Mamma-endokrin seksjonen har gode rutiner og system for informasjon av pasienter. Det er fokus på at ”alvorlige” tilstander blir godt ivaretatt.
  • Sensitiv informasjon kan gies under slike forhold at uvedkommende kan høre den.
  • I praksis er det helsepersonell som definerer hva som er sensitiv informasjon for pasienten. Pasientene har ofte ikke mulighet for samtaler under fortrolige forhold.
  • Det er et rom som er tiltenkt denne type samtaler men dette blir ikke alltid benyttet. Det er heller ikke mulig å kjøre senger inn på dette rommet.
  • Dette er en erkjent utfordring og tiltakene som er iverksatt er ikke tilstrekkelige for å rette dette opp.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Journalgjennomgangen viste at det var stor forskjell på journalføringen ved de to seksjonene på kirurgisk avdeling H4. Journalene ved mamma-endokrin seksjon var gjennomgående av god kvalitet og innenfor kravet om forsvarlig journalføring. Det var tilsvarende ulikhet når det gjaldt å skrive navnet til pasientansvarlig lege på pasientkurven. På pasientkurvene til pasienter innlagt ved mamma-endokrin seksjon var i hovedsak navnet til pasientansvarlig lege nedtegnet.

Når det gjelder muligheten for å informere pasienter og pårørende uten at det forekommer brudd på taushetsplikten så byr dette på utfordringer i hverdagen på grunn av de bygningsmessige begrensningene. Sykehusledelsen har lagt til rette for at dette kan foregå i et eget tilpasset rom, denne muligheten blir imidlertid ikke alltid benyttet.

6. Virksomhetens styringssystem

Fokus ved tilsynet er hvordan sykehuset styrer virksomheten for å drive forsvarlig. Vi har ved dette tilsynet sett flere mangler ved styringssystemet slik kravene fremkommer i internkontroll forskriften. Ved utilstrekkelig styring er det risiko for at kvaliteten på sykehustjenesten blir skadelidende. Vi vil særlig gjøre sykehuset oppmerksom på forhold vedrørende melding og håndtering av avvik, vurdering av risiko og ledelsens gjennomgang av internkontrollens resultater.

Ved gjennomgangen av forelagte avviksmeldinger, så vi at uønskede hendelser i begrenset grad blir meldt som avvik i avvikshåndteringssystemet TQM helse. Det ser ut til at de meldte hendelsene blir tatt opp med involvert helsepersonell og overordnede. Årsaken til og konsekvensene av hendelsen ble imidlertid så å si ikke analysert. Medarbeidernes erfaring og kunnskap blir derfor ikke brukt på en systematisk måte i sykehusets kontinuerlige kvalitetsarbeid. Sykehuset bruker heller ikke avvikene til å skaffe seg oversikt over aktiviteter der det er fare for svikt. Påpekt svikt følges til dels opp med forslag til forbedring, men det fremkom ikke at tiltakene ble evaluert for å se at de hadde ønsket effekt.

I intervjuene fremkom at de problemene og svakhetene som vi har funnet og hvor vi har konkludert med er avvik, var godt kjent i kirurgisk avdeling. Disse var likevel ikke vurdert til å være et risikoområde i ledelsens gjennomgang som vi fikk forelagt ved tilsynet.

I henhold til internkontrollforskriften § 4 f er sykehuset pålagt å skaffe oversikt over områder hvor det er fare for svikt. Målet for dette er å få oversikt over områder hvor svikt inntrer oftere enn akseptabelt og hvor svikt kan få uheldige konsekvenser for pasientene, samt hindre at svikt skjer. Målet med en analyse av mulig risiko er å kunne iverksette tiltak slik at uheldige hendelser ikke oppstår. Manglende risikovurderinger medfører dermed mangelfulle styrings- parametere, og er en svikt i sykehusets styringssystem.

Det er et ledelsesansvar å etterspørre arbeidet med internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i sykehuset, jf internkontrollforskriften § 4 bokstav h. Sykehusets ledelse må ha innsikt i hva som fungerer bra og hva som må forbedres, og at det ved behov iverksettes tiltak. For å forsikre seg om at de iverksatte tiltak har den ønskede effekt må det gjennomføres evalueringer. Ledelsens gjennomgang i avdelingen og i divisjonen inneholdt lite om slike forhold.

7. Regelverk

  • lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • lov av 2. juli 1999 nr. 53 om pasientrettigheter
  • forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
  • forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i helse- og sosialtjenesten
  • forskrift av 1. desember 2000 om pasientansvarleg lege.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Resultatmål/kvalitetsmål
  • Oversikt over oppgaver, ansvar, myndighet, rapporteringslinjer og opplæringsplaner
  • Bemanningsplaner
  • Oversikt over ledere og ansatte
  • Skriftlige samarbeidsavtaler
  • Risikoområder
  • Rutiner ifht myndighetskrav
  • Systematisk overvåking og gjennomgang av resultatmål og styringsinformasjon

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hedmark:

  • Varsel om tilsyn ved brev av 1. august 2008.
  • Program for tilsynet ved brev av 13. oktober 2008.

9. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Sigmund Nesvaag

avdelingssjef

X

X

X

Per Schellenberg

overlege

X

X

X

Gunnar Tonvang

overlege

X

X

Stine R. Salthe

turnuslege

X

X

X

Ylva Sahlin

avdelingsoverlege

X

X

X

Åsmund Audun Fretland

ass. lege

X

X

X

Lene Engebretsen

stedfortreder/sykepleier

X

X

X

Anita Haga

sykepleier

X

X

X

Marit Wist Langmoen

avdelingssykepleier

X

X

X

Rumen Hristov

konst. overlege

X

Øyvind Graadal

divisjonsdirektør

X

Ketil Årtun

seksjonsoverlege

X

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Fylkeslege Trond Lutnæs
Rådgiver Anne-Beathe Horten
Ass. fylkeslege Jon Iver Fougner
Seniorrådgiver Trude Vestli (revisjonsleder)