Helsetilsynet

Helsetilsynet i Hedmark

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

Helsetilsynet i Hedmark har gjennomført tilsyn med forsvarlighet og kvalitet i journalens innhold, kontinuitet i pasientbehandlingen og kommunikasjon mellom helsepersonell ved SI Tynset. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet som gjennomføres i inneværende år.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Journalens innhold
  • Kontinuitet i behandlingen
  • Kommunikasjon mellom helsepersonell

Tilsynet har funnet svikt i sykehusets styringssystem (internkontroll) ved blant annet mangelfulle risikovurderinger som en systematisk metode for å vurdere og planlegge flere av områdene ved driften av sykehuset.

Under tilsynet ble det avdekket et avvik og gitt en merknad:

Avvik:

Mangelen på systematisk analyse av risikoområder representerer en fare for svikt i pasientbehandlingen.

Dette er et brudd på spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og internkontrollforskriften § 4.

Merknad:

Ved journalgjennomgang har vi sett at journalene i enkelte tilfeller er mangelfulle.

Dato: 17.12.2008

Trude Vestli
revisjonsleder
Trond Lutnæs
revisor

 

 

Anne-Beathe Horten
revisor
Jon Iver Fougner
revisor

 

 

1. Innledning


Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Innlandet HF, divisjon Tynset i perioden 9. juni 2008 – 15. desember 2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hedmark gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere hvorledes virksomheten ivaretar ulike myndighetskrav gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • aktiviteter utføres som beskrevet og uttalt
  • virksomheten driver sin virksomhet innenfor de rammer som myndighetene har satt.

Årsaken til at vi har valgt å utføre dette tilsynet er:

  • SI Tynset er en del av et stort HF, som innebærer styringsmessige utfordringer.
  • Innholdet i enkelte tilsynssaker fra SI Tynset
  • Utfordringer knyttet til organiseringen av kirurger og ortopeder ved sykehuset
  • Et generelt fokus på journalføring

Ved dette tilsynet er det viktig å få frem om virksomhetens journalsystem fungerer som et arbeidsredskap og kommunikasjonsverktøy det er forutsatt at den skal være sammen med virksomhetens øvrige informasjonssystemer. Det sentrale er om relevante og nødvendige opplysninger er lett tilgjengelige for de som trenger opplysningene.

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og ved verifikasjoner. Verifikasjoner innebærer å undersøke om rutiner, prosedyrer og instrukser blir fulgt opp i praksis, og om de fysiske forhold tilfredsstiller myndighetskravene. Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen.

  • Avvik defineres som mangel på oppfyllelse av myndighetenes krav.
  • Merknad er forhold som ikke omfattes av definisjonen for avvik, men der tilsynsmyndighetene mener det er et forbedringspotensial.

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

SI divisjon Tynset er den del av Sykehuset Innlandet HF. Det er et lokalsykehus i Fjellregionen. Dette innebærer at Sykehuset Innlandet Tynset ivaretar lokalsykehus funksjonen for 6 kommuner i Nord-Østerdal: Os, Tolga, Tynset, Folldal, Alvdal, Rendalen (samt nordre deler av Stor-Elvdal). Til sammen er opptaksområdet om lag 25 000 innbyggere, inkludert Røros og Holtålen i Sør-Trøndelag. Om lag 25 % av innlagte pasienter ved Sykehuset Innlandet Tynset er gjestepasienter. Kirurgisk avdeling har til sammen 15 senger, fordelt på 8 ortopediske og 7 for generell kirurgi. Kirurgisk avdeling ledes av en avdelingssjef og sengeposten av en seksjonsleder. Ortopeder og kirurger er fast ansatt på sykehuset og har organisert arbeidstiden etter en ”Tynset-modell”. Det innebærer, i grove trekk, at de har to uker arbeid hvor de er tilstede på Tynset og fire uker hvor de ikke er på Tynset. Kirurger og ortopeder er en stabil yrkesgruppe og det er liten bruk av legevikarer i avdelingen.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble send ved brev av 9. juni 2008.

Åpningsmøte ble avholdt 24. september 2008.

Intervjuer
10 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått før revisjonsbesøket er gitt i kapittel 8 ”Dokumentunderlag”.

Følgende verifikasjoner ble gjennomført:

  • Under tilsynsbesøket har vi sett på ca. 60 pasient journaler, som skulle tilfredsstille følgende kriterier:
    – 30 av journalene skulle være for pasienter som har vært inneliggende minimum 5 dager.
    – 10 av journalene skulle være for pasienter som har vært innlagt minimum 14 dager.
    – 20 av journalene ba vi om å få se under tilsynet. Disse leste vi i DIPS, og gjaldt for en pasientkategori fra en avgrenset periode på 3 uker.
    – I tillegg ba vi om å få se de siste 25 avviksmeldingene fra 2008, som ikke er meldt etter § 3-3 i spesialisthelsetjenesteloven, og som er ferdigbehandlet.
  • Tilsynsteamet var på befaring ved kirurgisk sengepost 25. september 2008. Vi fikk da demonstrert sykehusets elektroniske journalsystem.

Sluttmøte ble avholdt 25. september 2008.

4. Hva tilsynet omfatter

Tilsynet er avgrenset til følgende områder:

  • Journalens innhold
  • Kontinuitet i behandlingen
  • Kommunikasjon mellom helsepersonell

Vi har ved hendelsesbasert tilsyn sett at det er risiko knyttet til turnusen for kirurger og ortopeder. For at virksomheten skal oppfylle kravet i spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 på dette punktet, må sykehuset ha rutiner som sikrer:

  • at det er kompetanse til å følge opp pasienter som er operert av annen lege
  • at det er kompetanse til å håndtere komplikasjoner og andre uønskede hendelser hos pasienter som ble operert av forrige lege som var tilstede
  • kontroll hos operatør eller annen lege med tilsvarende kompetanse
  • bemanning i forhold til samtidighetskonflikter
  • bemanning i forhold til sykdom og annet uventet fravær hos legene

Den medisinske oppfølgingen av postoperative pasienter dreier seg dels om å vurdere

resultatene av gjennomført kirurgi, og dels om å oppdage, forebygge og behandle eventuelle

postoperative komplikasjoner. Å ivareta disse funksjonene krever blant annet at de observasjoner og vurderinger som blir gjort av involvert helsepersonell blir kommunisert mellom de ulike aktørene. Det vurderes i den sammenheng som særlig viktig at det

helsepersonellet som skal ta beslutninger om medisinsk diagnostikk og behandling og sykepleie har tilgang til all relevant informasjon om pasienten.

I følge spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 har sykehuset ansvar for å organisere tjenestene slik at all pasientbehandling som ytes er forsvarlig. I rundskriv 1-59/2000 er følgende presisert: Forsvarlighetsnormen etter spesialisthelsetjenesteloven har et mer helhetlig utgangspunkt enn etter helsepersonelloven. Dersom en pasient blir skadet og det enkelte helsepersonell ikke kan bebreides, for eksempel fordi de rutiner som er etablert er uforsvarlige, vil likevel forsvarlighetsnormen i § 2-2 kunne anses overtrådt. Det ligger i forsvarlighetsnormen at ledere må etablere systemer som i størst mulig grad sikrer at menneskelig svikt ikke skjer. Dersom svikt først skjer, bør systemet fange dette opp for å begrense skadevirkningene og for å unngå at tilsvarende skjer igjen.

Spesialisthelsetjenestelovens krav til forsvarlighet er således et krav om forsvarlig organisering og styring av virksomheten. Dette innebærer at det, ved behov, skal gjennomføres organisatoriske og styringsmessige tiltak som gjør det mulig for helsepersonellet å oppfylle plikten til forsvarlig yrkesutøvelse. Tilrettelegging skal skje ved systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid, jf forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. Sykehusets ansvar gjelder uansett hvordan man velger å organisere tjenestene.

5. Funn

Avvik:

Mangelen på systematisk analyse av risikoområder representerer en fare for svikt i pasientbehandlingen.

Avvik fra følgende myndighetskrav: spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og internkontrollforskriften § 4.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

  • Det foreligger ingen dokumentert, systematisk gjennomgang av risiko ved bemanningsordningen. Det fremkom av intervjuer og dokumenter at det foreligger risikoområder som ikke er systematisk gjennomgått og vurdert. Vi nevner som eksempler:
    – Bare en lege tilstede om gangen på hvert fagområde. Fra lørdag til lørdag er det en generell kirurg og en ortoped i arbeid. Disse har kontinuerlig vakt og jobber med operasjoner, poliklinikk og postarbeid på dagtid.
    – Det er i for stor grad opp til hver enkelt lege om det er behov for å konferere med annet kompetent personell. Det foreligger ikke et etablert samarbeid med andre sykehus, eller nærmere retningslinjer for hvilke tilstander som ikke bør behandles ved sykehuset på Tynset.
    – Sårbarhet ved sykdom eller annet uforutsett fravær. De fast ansatte legene har bosted langt unna sin arbeidsplass mulighetene for/effekten av beordring er derfor begrenset.
    – Særskilte krav til dokumentasjon og journalføring. Det foreligger en prosedyre for journalføring som blant annet sier at det skal føres et notat i slutten av vaktuken. Dette er ikke alltid gjort.
    – Belastningen ved å ha kontinuerlig vakt over så lang tid.
    – Informasjonsoverføring baserer seg ofte kun på muntlige overføringer, også der skriftlige notater er nødvendige for å sikre pasient behandlingen.
    – Lite dokumentert analyse av utfordringene.
  • Sykehuset har etablert et avvikshåndteringssystem (TQM). Dette synes å være både kjent og i bruk blant de ansatte. Ledelsens mulighet til å bruke dette til analyser/risikovurderinger er ikke synliggjort.
  • Det er innført bruk av ledelsens gjennomgang som verktøy for å følge med på hva som fungerer bra og hva som bør forbedres. Ledelsens gjennomgang hadde ingen systematisk gjennomgang og analyse av risikoområder.

Merknad:

Ved journalgjennomgang har vi sett at journalene er mangelfulle i enkelte tilfeller.

Vi fant eksempler på at:

  • medisinske vurderinger og iverksatt behandling er ikke journalført
  • langt opphold mellom journalnotatene
  • det foreligger ikke alltid legenotat ved overlapping mellom leger
  • det er store individuelle forskjeller ved journalføringen
  • overskriften pasientansvarlig lege er konsekvent ikke utfylt

De observasjoner som er gjort viser mangler ved journalføringen men samlet sett har vi ikke funnet grunnlag for å gi avvik for dette forholdet.

Tilsynsmyndigheten har for øvrig merket seg:

Vi så ved tilsynsbesøket at det er relativt store forskjeller knyttet til utfordringene ved ortopedi og ved generell kirurgi. Den ortopediske delen av virksomheten er mer forutsigbar og det er stor enighet om hva som behandles og hva som ikke behandles ved SI Tynset. Det foretas mye elektiv kirurgi og mange av pasientene kommer som følge av fritt sykehusvalg.

Når det gjelder den generellkirurgiske virksomheten ligger det i fagets natur at det her vil være flere pasienter som blir lagt inn med uavklarte tilstander. Det er spesielt opp mot denne delen av virksomheten tydeligere risikovurderinger mangler.

6. Virksomhetens styringssystem

Ved dette tilsynet er ikke internkontroll et eget tema. Vi ønsker imidlertid å trekke frem noen mangler ved styringssystemet som vi anser som betydningsfulle for faglig forsvarlig drift. Vi mener at det påpekte avviket tydeliggjør at internkontroll er nødvendig og har tett relasjon til fagligheten i de tjenester som ytes. Noen av disse punktene er direkte knyttet til avviket, andre er det ikke, vi ønsker likevel å gjøre sykehuset oppmerksomme på dette.

Ved sykehuset på Tynset registreres avvik, men det dokumenteres i liten grad hvordan hendelsene analyseres; ”hvorfor skjedde det?” og ”hvordan hindre at det skjer igjen?”. Likeledes mangler dokumentasjon av iverksetting av korrigerende tiltak og oppfølging av om eventuelle iverksatte tiltak har ønsket effekt. Dette medfører at avvik kan gjentas, og da fungerer ikke avvikssystemet som et lederverktøy i det strategiske forbedringsarbeidet.

I henhold til internkontrollforskriften § 4 f er sykehuset pålagt å skaffe oversikt over områder hvor det er fare for svikt. Målet for dette er å få oversikt over hvor svikt inntrer oftere enn akseptabelt og hvor svikt kan få uheldige konsekvenser for pasientene samt å hindre at svikt skjer. Målet med en analyse av mulig risiko er å kunne iverksette tiltak slik at uheldige hendelser ikke oppstår. Manglende risikovurderinger medfører dermed mangelfulle styrings- parametere, og er en svikt i sykehusets styringssystem.

Det er et ledelsesansvar å etterspørre arbeidet med internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i sykehuset, jf internkontrollforskriften § 4 bokstav h. Sykehusets ledelse må ha innsikt i hva som fungerer bra og hva som må forbedres, og må ved behov iverksette tiltak.

7. Regelverk

  • lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • lov av 2. juli 1999 nr. 53 om pasientrettigheter
  • forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
  • forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i helse- og sosialtjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning:

  • Resultatmål/kvalitetsmål
  • Oversikt over oppgaver, ansvar, myndighet, rapporteringslinjer og opplæringsplaner
  • Bemanningsplaner
  • Oversikt over ledere og ansatte
  • Skriftlige samarbeidsavtaler
  • Risikoområder
  • Rutiner ifht myndighetskrav
  • Systematisk overvåking og gjennomgang av resultatmål og styringsinformasjon

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hedmark:

  • Varsel om tilsyn ved brev av 9. juni 2008.
  • Program for tilsynet ved brev av 3. september 2008.

9. Deltakere ved tilsynet

Oversikt over hvilke personer fra virksomheten som var direkte involvert i revisjonen.

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Stein Tronsmoen

Divisjonsdirektør

x

x

x

Oddbjørn Øien

Avdelingssjef

X

X

X

Reidun Rønning

Hjelpepleier

X

X

X

Mona Ø. Haugen

Sykepleier

X

X

X

Anne Grethe S. Thoresen

Kvalitetskoordinator

x

x

Elena Haugen

Turnuslege

X

X

X

Bård S. Aas

Seksjonsleder

X

X

Håkan Bjerneld

Avdelingsoverlege

X

X

X

Anne Grete Gjelten

Sykepleier

X

X

X

Djordje Vasic

Overlege

X

X

Astrid Skotte

Avdelingssjef

X

Angeir Røe

Avdelingssjef

X

Trons Høisen

Rådgiver

X

Torbjørn Hedlund

Overlege ortopedi

X

X

Marit M. Eggen

Sykepleier

X

Eva Eggen

Sykepleier

X

Marit Langen Odden

DTV NSF

x

Fra Helsetilsynet i Hedmark deltok:
Fylkeslege Trond Lutnæs
Rådgiver Anne-Beathe Horten
Ass. fylkeslege Jon Iver Fougner
Rådgiver Trude Vestli (revisjonsleder)