Helsetilsynet

Helsetilsynet i Hedmark

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynsmyndighetene skulle undersøke om kommunen sikrer at pasienter på sykehjemmet får nødvendig og riktig legemiddelbehandling herunder ved innleggelse i sykehjemmet og ved det videre oppholdet.

Fokus for dette tilsynet var rammebetingelsene for legemiddelbehandling innenfor følgende tema:

  • Organisering og fordeling av ansvar og myndighet
  • Kompetanse og personellstyring
  • Tilrettelegging av god praksis, korrigering og forebygging av svikt
  • Ledelsens oppfølging

Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinske faglige skjønnet tilknyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke vurdert.

Det ble påpekt tre avvik.

Avvik 1

Kommunen har ikke i tilstrekkelig grad avklart ansvar, oppgaver, myndighet og ledelse for å sikre forsvarlig legemiddelbehandling i sykehjemmet.

Det er uklare ansvarsforhold mellom enhet for helse og enhet for pleie, rehabilitering og omsorg. Sykehjemslegen er i sin funksjon underlagt virksomhetens styring uavhengig av størrelsen på tilknytningsforholdet til sykehjemmet.

Det er heller ikke utarbeidet arbeids – eller stillingsbeskrivelser for noen av stillingene / funksjonene ved sykehjemmet og det er dermed uklart hvem som har ansvar for hva.

Kommunen har utarbeidet noen prosedyrer – blant annet ved mottak av nye pasienter og for legemiddelhåndtering, men innholdet i disse prosedyrene var lite kjent i organisasjonen.

Kommunen har ikke utarbeidet og fastsatt lokal norm for legetjenester i sykehjem, jf. veileder for legetjenester i sykehjem utgitt av Helsedirektoratet (Sosial- og helsedirektoratet). Veilederen er et hjelpemiddel for å øke forståelsen av hvilke krav som stilles til legetjenesten i sykehjem, blant annet gjennom eksempler på utforming av de skriftlige prosedyrekravene som pålegges i kvalitetsforskriften og internkontroll forskriften.

Videre mangler det et system for å vurdere hvilke forhold som er kritisk for å sikre at legemiddelbehandlingen følges opp hos alle pasientene. Sykehjemmet melder avvik knyttet opp mot legemiddelhåndtering, men oppfølgingen og vurderingen og eventuell korrigering av avvikene fungerer ikke. Det er heller ikke utviklet noen meldekultur knyttet opp mot andre uheldige hendelser ved sykehjemmet.

Avvik 2

Kommunen har ikke sikret forsvarlig kompetanse og kapasitet når det gjelder legemiddelbehandlingen ved sykehjemmet.

Legetjenesten er ikke involvert i andre institusjonsrettet oppgaver enn de kurative tjenester. Pleiepersonalet har ikke i deler av døgnet, på noen enheter, kapasitet til å følge opp legemiddelbehandlingen på en forsvarlig måte. Det er heller ikke utarbeidet en kompetanseplan knyttet opp mot legemiddelbehandling. Kommunen har imidlertid tilbud om forskjellige kurs via Alliance apotek, men det er uklart hvilke behov som foreligger og hva som er benyttet av kurstilbud. Det ble informert om at hjelpepleiere og omsorgsarbeidere med delegert ansvar for utdeling av medisiner har deltatt på kurs.

Avvik 3

Dokumentasjonshåndtering og journalføringen tilfredsstiller ikke kravene for å sikre forsvarlig legemiddelbehandling.

Kommunen har utarbeidet en prosedyre som bør revideres etter innføring av elektronisk journal. Dagens prosedyre er imidlertid ikke kjent og blir dermed heller ikke fulgt i organisasjonen. Kommunen må også vurdere om rutinene dokumentasjon fra legevaktsleger er tilstrekkelig godt nok ivaretatt.

Dato: 15.12.08

Irene Hanssen
revisjonsleder
Elisabeth Viken
revisor

 

 

Jon Iver Fougner
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved sykehjemmet i perioden 23.06.2008 til 16.12.2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hedmark gjennomfører i inneværende år. Sykehjemmet ble også valgt som tilsynsobjekt i denne sammenheng da vi ikke er kjent med at kommunen har utarbeidet en lokal norm for legetjenester i sykehjem. Dette har vært et prioritert satsingsområde for sentrale myndigheter i 2007.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Alvdal kommune har i følge tatt fra SSB pr 1. januar 2007, 2430 innbyggere hvorav 151 personer er over 80 år. Kommunen har organisert virksomheten som en to nivå modell. Enhetsleder for pleie, rehabilitering og omsorg har blant annet ansvar for driften ved sykehjemmet. Sykehjemmet er organisert med en leder med en flat organisasjon struktur.

Enhetsleder stillingen for PRO enheten har vært ubesatt i en periode, og daglig leder ved sykehjemmet har derfor delvis innehatt arbeidsoppgaver til enhetsleder samtidig som hun har hatt ansvar for sykehjemmets daglige drift.

Sykehjemmet er delt inn i fem enheter med til sammen 36 plasser. Det er to enheter for demente med til sammen 14 plasser. De øvrige plassene består av 6 korttidsplasser og 16 langtidsplasser. Kommunen har en sykehjemsdekning på 24 % i forhold til eldre over 80 år.

Alvdal kommune har tre legehjemler hvorav en hjemmel er turnuslege. Kommunelege II har pr dags dato ansvar for legetjenesten ved sykehjemmet. Det har vært relativ stor utskifting i legestillingene de siste årene. Kommunelege II var på tilsynstidspunktet i en vikar stilling og hadde for øvrig sin siste arbeidsdag i kommunen 29. august 2008. Den lokale norm for legetjenester i sykehjem er 0,19 timer pr uke pr pasient.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 23.6.2008. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble torsdag avholdt 28.8.2008.

Intervjuer
8 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført en kort befaring ved sykehjemmet.

Sluttmøte ble avholdt fredag 29.8.2008.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet hadde fokus på om kommunen har lagt forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte jf. helsepersonelloven § 16.

Det enkelte helsepersonellets plikter til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinsk faglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av tilsynet.

Det er videre heller ikke lagt opp til at tilsynet konkret skal vurdere legemiddelbehandlingen av enkeltpasienter. Fokus for dette tilsynet kan med et fellesbegrep beskrives som ”rammebetingelsene” for legemiddelbehandlingen, dvs. styring, kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det ble også sett på om ledelsen ut fra en risikovurdering sørger for at legemiddelbehandlingen blir systematisk vurdert og fulgt opp. Tilsynsmyndighetene ønsket å se på legemiddelbehandlingen både ved innleggelser og ved det videre oppholdet i sykehjemmet.

5. Funn

Avvik 1

Kommunen har ikke i tilstrekkelig grad avklart ansvar, oppgaver, myndighet og ledelse for å sikre forsvarlig legemiddelbehandling i sykehjemmet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a jf. § 6-3, helsepersonelloven § 16, internkontrollforskriften § 4 og kvalitetsforskriften § 3.

Avviket bygger på følgende:

  • Pleie, rehabilitering og omsorgssektoren har ansvar for sykehjemmet. Helseavdelingen har ansvar for legetjenesten inkludert kommunelegene. Det er uklare ansvarsforhold for styring av legetjenesten mellom de to aktuelle virksomhetene. (PRO og Helse.)
  • Det er ikke utarbeidet arbeids- eller stillingsbeskrivelse for sykehjemslegens funksjon; for eksempel kurativ virksomhet, systemarbeid, internundervisning.
  • Det er heller ikke arbeids- eller stillingsbeskrivelse for de andre funksjoner ved sykehjemmet med unntak av primærkontaktfunksjonen, og den er ikke kjent blant alle ansatte.
  • Kommunen har ikke fastsatt lokal norm for legetjenesten i sykehjem, jf. veilederen for legetjenester i sykehjem fra Sosial- og helsedirektoratet IS – 1436.
  • Det er ikke gjennomført risikovurdering for legetjenesten ved sykehjemmet.
  • Prosedyre for legemiddelhåndtering er ikke kjent av alle ansatte.
  • Det er ikke etablert et fungerende avvikssystem for andre forhold enn meldinger knyttet opp mot legemiddelhåndtering
  • Det er ikke etablert et tilstrekkelig rapporteringssystem som ivaretar overvåkningen og tilbakemeldinger om sykehjemmets tjenesteutøvelse.

Avvik 2

Kommunen har ikke sikret forsvarlig kompetanse og kapasitet når det gjelder legemiddelbehandlingen ved sykehjemmet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3 a, jf. § 6-3, helsepersonelloven § 16 og internkontrollforskriften § 4 c.

Avviket bygger på følgende:

  • Det er utilstrekkelig dimensjonering av legetjenesten, særlig gjelder dette i forhold til institusjonsrettede oppgaver utover kurative tjenester.
  • Legetjenesten er ikke i tilstrekkelig grad integrert i sykehjemmets drift knyttet opp mot legemiddelbehandlingen, som eks. utarbeidelse av retningslinjer som er knyttet opp mot legemiddelbehandlingen.
  • Pleiepersonellet har ikke i deler av døgnet tilstrekkelig tid til å følge opp legemiddelbehandlingen på en forsvarlig måte, f.eks oppfølging og vurdering av pasienter.
  • Pleiepersonellet får ikke tilstrekkelig opplæring og informasjon til å følge opp legemiddelbehandlingen på en forsvarlig måte.
  • Kommunen har ingen kompetanseplan for de ansatte.
  • Kommunen har ikke fastsatt lokal norm for legetjenesten i sykehjem, jf. veilederen for legetjenester i sykehjem fra Sosial- og helsedirektoratet IS – 1436.
  • Det er ikke gjennomført risikovurdering for legemiddelbehandlingen ved sykehjemmet.

Avvik 3

Dokumentasjonshåndtering og journalføringen tilfredsstiller ikke kravene for å sikre forsvarlig legemiddelbehandling.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, jf. § 6-3, helsepersonelloven § 16 og journalforskriften §§ 5,6 og 8.

Avviket bygger på følgende:

  • Det er ingen enhetlig oppfatning av hva journalen skal inneholde og hvor informasjon skal føres.
  • Prosedyren for dokumentasjon er ukjent. (Det er komplisert å finne ut hvor ting står; rapport – sykepleierapport – legevisitt – legejournal)
  • Pasientopplysninger blir delvis ført elektronisk og delvis i papirversjon. Det er ingen prosedyre eller entydig etablert praksis for hvor de ulike opplysninger skal føres og hvor de skal oppbevares.
  • Journalgjennomgangen viste at vurderinger ved innkomst ikke var tilstrekkelig dokumentert, diagnose var i noen tilfeller ikke utfylt, cave medisiner var ikke ført over fra papirjournal.
  • Legevaktslegens journalføringsplikt blir ikke ivaretatt på en tilfredsstillende måte. Legenotater blir ført som innlogget på et annet navn enn legevaktslege.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Sykehjem er en helseinstitusjon der alle deler av tjenestetilbudet utgjør en helhet. Kommunen har det overordnede ansvar og skal påse at helsehjelpen er forsvarlig, uavhengig av organisatorisk plassering.

Ved gjennomgang av dokumenter, og ved intervjuene kom det frem at kommunen ikke hadde utarbeidet internkontrollsystem for virksomheten, jf krav i lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten. Det fremkom videre at det ikke var utarbeidet et styringssystem for å sikre forsvarlig legemiddelbehandlingen til pasienter ved sykehjemmet, jf kvalitetsforskriften § 3. Det er nær sammenheng mellom disse forskriftene og de skal medvirke til at tjenester etter sosial- og helselovgivningen blir ivaretatt på en kvalitetsmessig god måte. Kvalitetsforskriften retter i hovedsak søkelyset mot tjenestemottakerne, mens internkontrollforskriften har fokus på kommunens styringssystemer. Dette er pålagte styringsverktøy – et hjelpemiddel for styring og utvikling av den daglige drift og for å oppnå kvalitetsforbedring.

Et meget viktig område er systematisk analyse av risiko for svikt ved ulike områder av virksomheten. Formålet med analysen er å skaffe oversikt over områder av virksomheten der det er nødvendig med tiltak for å redusere faren for svikt. Ved risiko for svikt er det nødvendig å utarbeide og iverksette prosedyrer på området. Tilsynet viste at sykehjemmet hadde etablert effektive rutiner for å melde avvik knyttet opp mot legemiddelhåndtering. Det var imidlertid ikke utviklet systemer for å følge opp, evaluere og eventuelt korrigere praksis.

Et annet viktig område er å etablere gode skriftlige rapporteringsrutiner på flere deler av virksomheten enn økonomi. Slik rapportering anses som nødvendig for å få tilstrekkelig oversikt over hvorvidt virksomheten overholder sine faglige forpliktelser og ansvar utover den uformelle muntlige kontakten som skjer mellom enkelte av de ansatte.

7. Regelverk

  • Lov om helsetjenesten i kommunene
  • Lov om statlig tilsyn
  • Lov om helsepersonell
  • Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift om intern kontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene
  • Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helsehjelp – ny forskrift som gjelder fra 1. mai 2008.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart
  • Samarbeidsavtale med Noklus
  • Bemanningsoversikt ved sykehjemmet
  • Retningslinjer for delegering av legemidler til hjelpepleiere / omsorgsarbeidere i pleie, rehabilitering og omsorgsetaten
  • Gjeldende prosedyrer i pleie- og omsorgssektoren – hvorav prosedyre for dokumentasjon og legemiddelhåndtering
  • Tilbud om kurs i kommunehelsetjenesten fra Alliance apotek
  • Rammeavtale mellom blant annet Alvdal kommune og Holtunf A/S vedrørende farmasøytisk tilsyn
  • Samhandlingsavtale mellom Sykehuset Innlandet HF og kommunene i Hedmark og Oppland
  • Basisavtale for samarbeid mellom Sykehuset Innlandet HF og Alvdal kommune
  • Velkomstbrosjyre til nye medarbeidere inkludert noe informasjon om sykehjemmet
  • Bemanningsplan for 36 institusjonsplasser
  • Turnusplan for sykehjemmet av 6.8.2008

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 15 journaler, elektronisk versjon og papirversjon
  • Avviksmeldinger vedrørende legemiddelhåndtering fra 2007 og 2008. Det ble meldt 37 avvik i 2007 og foreløpig 69 avvik i 2008.
  • Legevisittbok.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hedmark:

  • Brev fra Helsetilsynet i Hedmark med varsel om tilsyn, datert 23.6.2008
  • Brev fra Alvdal kommune med vedlegg av 12.8.2008
  • Brev fra Helsetilsynet i Hedmark med program for tilsynsdagene av 19.8.2008

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Olov Grøtting

Ordfører

x

x

Morten Often

Organisasjonsleder

x

Erling Straalberg

Rådmann

x

x

Hilde Fjorden

Sykehjemslege

x

x

x

Elisabeth Hafsten

Enhetsleder helse

x

x

Gretha Finsrud Hage

Hjelpepleier

x

x

x

Gerd Granlund

Sykepleier

x

x

x

Ingvild Hyttemoen

Fagarbeider kontor

x

Grethe Rosmæl

Kontormedarbeider

x

Liv Margrethe Sølna

Leder institusjon

x

x

x

Grethe Karin Inderberg

Sykepleier

x

Ellen Marie L. Solberg

Sykepleier

x

x

Borghild Avestrus

Pleiemedhjelper

x

x

Magni Moen

x

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Jurist / seniorrådgiver Elisabeth Viken, ass. fylkeslege Jon Iver Fougner, sykepleier / seniorrådgiver Irene Hanssen, observatør fra Statens Helsetilsyn jurist Lars Ivar Widerøe.