Helsetilsynet

Helsetilsynet i Hedmark

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Tilsynsmyndighetene skulle undersøke om kommunen sikrer at pasienter på sykehjemmet får nødvendig og riktig legemiddelbehandling ved innleggelse i sykehjemmet og ved det videre oppholdet.

Fokus for dettet tilsynet var rammebetingelser for legemiddelbehandling innenfor følgende tema:

  • Organisering og fordeling av ansvar og myndighet
  • Kompetanse og personellstyring
  • Tilrettelegging av god praksis, korrigering og forebygging av svikt
  • Ledelsens oppfølging

Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinske faglige skjønnet tilknyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke vurdert.

Det ble påpekt ett avvik.

Avvik 1

Kommunen sikrer ikke i tilstrekkelig grad forsvarlig legemiddelbehandling ved sykehjemmet.

Kommunen har ikke fulgt opp vedtak i kommunestyret, jf sak 152/07. Vedtatte prosedyrer blir ikke fulgt opp av alle ansatte som igjen fører til utilstrekkelig dokumentasjon og oppfølging av enkeltpasienter. Kommunen har vedtatt at den enkelte virksomhet skal sende regelmessig rapportering til kommunens ledelse, det vises til styringskortet. Dette blir ikke fulgt opp på en tilfredsstillende måte, noe som igjen medfører mangelfulle tilbakemeldinger til organisasjonen. Det vises til forskrift om internkontroll § 4 punkt g og h.

Avvikssystemet er godt etablert for medikamenthåndteringen, men det er ikke etablert noen kultur eller prosedyrer i forbindelse med melding av avvik på andre områder. Det er heller ikke utviklet et system for å følge opp og iverksette forbedringstiltak innenfor områder hvor det er stor fare for svikt.

Virksomhetene må etablere ordninger for å finne fram til områder hvor svikt kan inntre oftere enn akseptabelt, finne fram til områder der svikt kan få alvorlige eller uheldige følger for pasientene og hindre at svikt skjer. Innarbeidede avvikssystemer er et av flere verktøy som skal brukes i denne sammenheng.

Dato: 16.12.2008

Irene Hanssen
revisjonsleder
Elisabeth Viken
revisor

 

 

Jon Iver Fougner
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Åsnes sykehjem i perioden 24. juni 2008 til 16.12.2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hedmark gjennomfører i inneværende år og er et pilotprosjekt på oppdrag fra Statens helsetilsyn.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Åsnes kommune har i følge tall fra SSB pr. 1. januar 2007, 7604 innbyggere hvorav 582 personer er over 80 år. Kommunen hadde pr 1. januar 2007, 117 institusjonsplasser hvorav 92 plasser ved Åsnes sykehjem og 25 plasser ved Hof aldershjem. Kommunen har i tillegg 8 omsorgsboliger med personell til stede hele døgnet. Det vi si en institusjonsdekning på 20 % i forhold til eldre over 80 år.

Det har vært gjennomført renovering og nybygging ved sykehjemmet det siste året. En stor pasientgruppe har i lengre tid hatt bosted i nabokommunen. Denne overgangssituasjonen, hvor de ansatte hadde fokus på å flytte inn i nye lokaler, med gode tilrettelagte avdelinger, hadde betydning for de svarene vi fikk i forbindelse med intervjuene.

I handlingsplan for pleie- og omsorgstjenesten 2007 – 2016 for Åsnes kommune av 2007, er en av konklusjonene at antall institusjonsplasser holder et tilfredsstillende nivå fram til 2016. Åsnes sykehjem hadde i 2007 92 sykehjemsplasser. En av forutsetningene for ikke å øke antall institusjonsplasser er at hjemmetjenestene styrkes. Helsetilsynet oppfatter imidlertid at det er stor usikkerhet, på grunn av den økonomiske situasjonen, rundt opprettholdelse av disse 92 plassene ved sykehjem.

I ovennevnte plan blir det foreslått å opprette en 100 % stilling for medisinskfaglig ansvarlig lege innen 2016.

Kommunen har i sak 152/07 den 26.11.07 behandlet lokal norm for legetjenesten ved Åsnes sykehjem. Vedtaket i kommunestyret er at lokal norm for legetjenester ved Åsnes sykehjem skal være 0,30 timer pr uke pr pasient. På tilsynstidspunktet var det en legedekning på 15 timer pr uke, det vil si 0,19 timer pr uke hvis det er et belegg med 80 pasienter og 0,18 timer pr uke pr pasient hvis legen skal ha ansvar for 84 pasienter.

Når det gjelder ubunden arbeidstid er sykehjemslegen tilgjengelig på telefon hele døgnet hele året. De øvrige ansatte opplever derfor at det kurative medisinske tilbudet til pasientene blir ivaretatt på en tilfredsstillende måte.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 24. juni 2008. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 18. september 2008.

Intervjuer
9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført en kort befaring ved sykehjemmet.

Sluttmøte ble avholdt 19. september 2008.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet hadde fokus på om kommunen har lagt forholdene til rette slik at det enkelte helsepersonell som er involvert i legemiddelbehandlingen kan utføre sine oppgaver på en forsvarlig måte jf. helsepersonelloven § 16.

Det enkelte helsepersonellets plikter til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinsk faglige skjønnet knyttet til behandlingen av den enkelte pasient er derfor ikke en del av tilsynet.

Det er videre heller ikke lagt opp til at tilsynet konkret skal vurdere legemiddelbehandlingen av enkeltpasienter. Fokus for dette tilsynet kan med et fellesbegrep beskrives som ”rammebetingelsene” for legemiddelbehandlingen, dvs. styring, kompetanse, kapasitet, dokumentasjon og samhandling. Det ble også sett på om ledelsen ut fra en risikovurdering sørger for at legemiddelbehandlingen blir systematisk vurdert og fulgt opp. Tilsynsmyndighetene ønsket å se på legemiddelbehandlingen både ved innleggelse og ved det videre oppholdet i sykehjemmet.

5. Funn

Avvik 1

Kommunen sikrer ikke i tilstrekkelig grad forsvarlig legemiddelbehandling ved sykehjemmet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, jf 6-3, internkontrollforskriften § 4 og journalforskriften §§ 5 og 8.

Avviket bygger på følgende:

  • Det er gjennomført risikovurdering for legedekningen og det er utarbeidet lokal norm for legetjenester ved sykehjemmet som er vedtatt av kommunestyret, jf sak 152/07. Dette vedtaket er ikke fulgt opp. Det er blant annet ikke satt inn vikar ved langvarig fravær hos en av de to sykehjemslegene. Det foreligger heller ingen plan for hvordan kommunen skal effektuere vedtaket.
  • Sykehjemslegen har ikke kapasitet til institusjonsrettede oppgaver som prosedyrearbeid, internundervisning og generell kompetanseheving om legemiddelbehandling, for alle som er involvert i legemiddelbehandlingen.
  • Det foreligger ingen arbeidsbeskrivelse for sykehjemslegene.
  • Prosedyre for dokumentasjon og journalføring blir ikke fulgt av alle ansatte. Det er blant annet sparsomt med opplysninger om effekt og eventuelle bivirkninger av legemiddelbehandlingen.
  • Det er uklart hvordan ansatte uten fagkompetanse skal nedtegne helseopplysninger i journalen når de utfører helsehjelp på egen hånd.
  • Sykehjemmet fører pasientopplysninger både i elektronisk journal og papirjournal. Det fremgår ikke av journalen hvilke opplysninger som føres hvor.
  • Det er ikke etablert et fungerende avvikssystem for andre forhold enn meldinger knyttet opp mot legemiddelhåndtering, og det er bestemt at det bare er sykepleierne som skal melde avvik.
  • Avvikssystemet fungerer dermed ikke som et generelt forbedringsverktøy eller analyseverktøy for å finne ut hvor det er størst risiko for å begå feil.
  • Kommunen følger ikke opp vedtatt rapporteringssystem, jf styringskortet. Dette medfører mangelfull overvåkning og tilbakemelding om sykehjemmets tjenesteutøvelse.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Sykehjem er en helseinstitusjon der alle deler av tjenestetilbudet utgjør en helhet. Kommunen har det overordnede ansvar og skal påse at helsehjelpen er forsvarlig, uavhengig av organisatorisk plassering.

Ved gjennomgang av dokumenter, og ved intervjuene kom det frem at kommunen i hovedsak hadde utarbeidet prosedyrer og retningslinjer for de deler av virksomheten revisjonen omhandlet. Oppfølgingen, tilbakemeldingene og eventuell korrigering av tiltak ble imidlertid ikke fulgt opp på en tilfredsstillende måte.

Et meget viktig område er systematisk analyse av risiko for svikt ved ulike områder av virksomheten. Formålet med analysen er å skaffe oversikt over områder av virksomheten der det er nødvendig med tiltak for å redusere faren for svikt. Ved risiko for svikt er det nødvendig å utarbeide og iverksette prosedyrer på området. Tilsynet viste at sykehjemmet hadde etablert effektive rutiner for å melde avvik knyttet opp mot legemiddelhåndtering. Det var imidlertid ikke utviklet systemer for å følge opp, evaluere og eventuelt korrigere praksis.

Et annet viktig område er å etablere gode skriftlige rapporteringsrutiner på flere deler av virksomheten enn økonomi. Slik rapportering anses som nødvendig for å få tilstrekkelig oversikt over hvorvidt virksomheten overholder sine faglige forpliktelser og ansvar utover den uformelle muntlige kontakten som skjer mellom enkelte av de ansatte.

7. Regelverk

  • Lov om helsetjenesten i kommunene.
  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten.
  • Lov om helsepersonell.
  • Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie.
  • Forskrift om intern kontroll i sosial- og helsetjenesten.
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene.
  • Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helsehjelp – ny forskrift som gjelder fra 1. mai 2008.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart Åsnes kommune.
  • Organisasjonskart Åsnes sykehjem.
  • Handlingsplan for pleie- og omsorgssektoren i Åsnes kommune.
  • Årsrapport 2007 for Åsnes sykehjem.
  • Styringskort Åsnes sykehjem.
  • Serviceerklæring Åsnes sykehjem.
  • Lokal norm for legetjenester ved Åsnes sykehjem 2007 – 2017.
  • Referat fra møte i samarbeidsutvalget i Solør – SUS – av 28. august 2008 hvor lokal norm for legetjenester i sykehjem ble diskutert.
  • Arbeidsavtale med to sykehjemsleger.
  • Arbeidsbeskrivelser for de forskjellige stillinger/ oppgaver.
  • Avtaler med Noklus.
  • Avtale med Norsk helsenett.
  • Avtale om bistand innen smittevern mellom Åsnes kommune og Sykehuset Innlandet HF.
  • Ansatte lister og turnusoversikter.
  • Rutiner ved innleggelse i Åsnes sykehjem.
  • Retningslinjer for føring , oppbevaring og innsyn i pasientjournal.
  • Kvalitetssikring av medisinsk behandling og oppfølging av pasient ved langtidsopphold ved Åsnes sykehjem.
  • Diverse retningslinjer og prosedyre for legemiddelhåndtering ved sykehjemmet.
  • Oversikt over avviksmeldinger i forhold til legemiddelhåndtering av 2007 og 2008 fram til 1.8.2008.
  • Referat fra møte vedrørende avviksmeldinger knyttet til legemiddelhåndtering.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 20 journaler, elektronisk og papirversjon.
  • Avviksmeldinger vedrørende legemiddelhåndtering fra 2007 og 2008 – til sammen 53 meldinger.
  • Referat fra samarbeidsmøter under forberedelse av legedekningsnormen.
  • Kvitteringsliste ved utdeling av medisiner.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hedmark:

  • Brev fra Helsetilsynet i Hedmark med varsel om tilsyn, datert 24.6.2008
  • Brev fra Åsnes kommune med vedlegg av 12.8.2008
  • Brev fra Helsetilsynet i Hedmark med program for tilsynsdagene av 2.9.2008

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Nils Lindeberg

Rådmann

x

x

x

Unni Thobru

Virksomhetsleder

x

x

x

Rolf Oudenstad

Kommunelege

x

x

Christoffer Vig

Sykehjemslege

x

x

Gunvor Solberg

Sykepleier

x

x

x

Marit Østbye

Avd. sykepleier

x

x

Marit Nordermoen

Hjelpepleier

x

x

x

Kari Bjørnseth

Hjelpepleier

x

x

x

Grethe Sveen

Avd. leder / nestleder

x

x

Glenn Tomas Øverby

Avd. leder

x

x

x

Ingrid Nygård

Sykepleier

x

x

x

Inger Lise Sæther

Avd. sykepleier

x

Hilde Kristin Hagen

Avd. sykepleier

x

x

Henry Strætkvern

Leder Åsnes eldreråd

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Jurist / seniorrådgiver Elisabeth Viken, ass. fylkeslege Jon Iver Fougner, sykepleier / seniorrådgiver Irene Hanssen, observatør rådgiver Sissel Engebakken.