Helsetilsynet

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hedmark

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hedmark gjennomførte systemrevisjon med helse- og sosialtjenester for hjemmeboende i Hamar kommune 23. og 24. januar 2008.

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Saksbehandling ved søknad om tjenester i hjemmet etter kommunehelsetjeneste- og sosialtjenesteloven.
  • Legetjenester for pasienter som mottok hjemmesykepleie og eller praktisk bistand, inkludert samarbeid mellom fastlegene og kommunens pleie- og omsorgstjenester.
  • Ivaretakelse av øvrige grunnleggende behov – ernæring og måltider og personlig hygiene.
  • Praktisk bistand.

Det ble påpekt tre avvik.

Avvik 1

Kommunen har ikke i tilstrekkelig grad sørget for forsvarlig saksbehandling i forbindelse med tildeling av tjenester.

Det fremgår sjelden hva søkeren ønsker i de søknadene som foreligger og det fremgår heller ikke i vedtakene om søknadene er helt eller delvis innvilget. Ved endring av tjenester får ikke brukeren forhåndsvarsel og det betyr at brukermedvirkning ikke blir tilstrekkelig ivaretatt. Det var få medisinske opplysninger i utredningen og det var ikke gjennomført noen evaluering og kontroll av saksbehandlingen.

Avvik 2

Kommunen har ikke sikret at pasientene i hjemmebaserte omsorgstjenester får forsvarlig medisinsk undersøkelse og behandling.

Det mangler et systematisk og formalisert samarbeid mellom hjemmesykepleien og brukernes fastleger og samarbeidet er til dels personavhengig. Samarbeidet mellom ulike tjenesteytere er viktig for å sikre at brukerne får helhetlige og forsvarlige tjenester.

Avvik 3

Kommunen har ikke sørget for at pasientenes / brukernes grunnleggende behov vedrørende ernæring og personlig hygiene ivaretas i tilstrekkelig grad.

Det er lite dokumentasjon i journalene som beskriver hva som er den enkeltes behov og om behovene faktisk blir dekket. Gjennomføring, evaluering og korrigering av tiltak er lite dokumentert. Det er mye muntlige tilbakemeldinger om at behovene stort sett blir dekket, men lite styring og oversikt over hvordan dette foregår.

Dato:

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon i perioden 15. august 2007 til 7. april 2008. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hedmark og Fylkesmannen i Hedmark gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2 og Fylkesmannen fører tilsyn etter lov om sosiale tjenester § 2 – 6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Hamar kommune er en bykommune med ca 28000 innbyggere. Kommunen har en relativt høy andel eldre over 80 år. Det vil si 6,2 % av befolkningen, mens gjennomsnitt i fylket er 5,9 %. Årsverk i pleie- og omsorgstjenesten pr 100 innbyggere over 80 år er lavere enn sammenlignbare kommuner og betydelig lavere enn landsgjennomsnittet,

Kommunen har relativt få sykehjemsplasser. Den har 13,1 sykehjemsplass pr 100 innbyggere over 80 år og 1,8 omsorgsboliger pr 1000 innbyggere.

Kommunen har organisert sin virksomhet i tre omsorgsdistrikter. Tilsynet ble gjennomført i distrikt sentrum som består av byområdet med relativt mange boliger som er tilpasset eldre og funksjonshemmede, samt noen næromliggende områder med tett boligbebyggelse. Distrikt sentrum er inndelt i tre soner og vi intervjuet ansatte fra to soner.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 15. august 2007. På grunn av flere forhold ble tilsynet utsatt fra oktober 2007 til januar 2008. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 23. januar 2008.

Intervjuer
10 personer ble intervjuet.

Sluttmøte ble avholdt 24. januar 2008.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet var avgrenset til følgende områder:

  • Saksbehandling ved på søknad om tjenester i hjemmet etter kommunehelsetjeneste- og sosialtjenesteloven.
  • Legetjenester for pasienter som mottok hjemmesykepleie og eller praktisk bistand, inkludert samarbeid mellom fastlegene og kommunens pleie- og omsorgstjenester.
  • Ivaretakelse av øvrige grunnleggende behov – ernæring og personlig hygiene.
  • Praktisk bistand

5. Funn

Avvik 1

Kommunen har ikke i tilstrekkelig grad sørget for forsvarlig saksbehandling i forbindelse med tildeling av tjenester.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 2-1 4. ledd, pasientrettighetsloven § 3-1, sosialtjenesteloven § 8-1, forvaltningsloven §§ 16,17 og 24 og internkontrollforskriften § 4 g og h.

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis:

  • Det framgår sjelden hva søkeren ønsker i de søknadene som foreligger, og det framgår ikke av vedtakene om søknadene er helt eller bare delvis innvilget. Brukerens ønsker er ikke dokumentert i journalen.
  • Ved endring av tjenester følges ikke forvaltningslovens bestemmelser om forhåndsvarsel slik at brukermedvirkningen blir ivaretatt
  • Det foreligger lite medisinske opplysninger som grunnlag for vedtakene som fattes
  • Det foreligger ikke evaluering og kontroll på at saksbehandlingen følger de krav som gjelder

Kommentar:
Hensikten med saksbehandlingsreglene er blant annet å bidra til at kommunen treffer avgjørelser på grunnlag av en faglig forsvarlig vurdering av søkerens faktiske behov og ønsker og at søkeren får ivaretatt sin rett til brukermedvirkning.

Avvik 2

Kommunen har ikke sikret at pasientene i hjemmebaserte omsorgstjenester får forsvarlig medisinsk undersøkelse og behandling

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven §§ 1-3a og 2-1, helsepersonelloven § 16, kvalitetsforskriften § 3 og internkontrollforskriften § 4 punkt f, g og h.

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis:

  • Det foreligger ikke prosedyrer/rutiner for å sikre at brukerne av hjemmebaserte tjenester får nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling
  • Det er ikke et systematisk samarbeid med fastlegene og samarbeidet er til dels personavhengig
  • Det er ikke et fungerende avvikssystem
  • Det er ikke foretatt systematiske risikovurderinger

Avvik 3

Kommunen har ikke sørget for at pasientenes / brukernes grunnleggende behov vedrørende ernæring og personlig hygiene ivaretas i tilstrekkelig grad.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, internkontrollforskriften § 4 punkt f, g og h, helsepersonelloven §§ 39 og 40, forskrift om pasientjournal § 8 punkt f, og kvalitetsforskriften § 3 kulepunkt 3 og 7.

Avviket er basert på følgende observasjoner:

  • Lite journaldokumentasjon av behov og hvordan behovene faktisk blir dekket. Journalene inneholder ikke evaluering av tilbudene.
  • Ufullstendige skriftlige rutiner for å sørge for at brukerne får disse behovene dekket (jf kvalitetsforskriften) og rutinene er lite kjent og brukt.
  • Mye muntlige tilbakemeldinger om at behovene til en viss grad blir dekket, men lite styring og oversikt over hvordan dette foregår.
  • Det er ikke et fungerende avvikssystem.
  • Det er ikke foretatt systematiske risikovurderinger.
  • Kommunen følger ikke sine vedtatte prosedyrer for journaldokumentasjon.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

I forbindelse med gjennomgang av dokumenter og under intervjuene fremkom det at kommunens internkontrollsystem ikke var implementert godt nok i virksomheten, jfr krav i Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 3 og sosialtjenesteloven § 2-1 første ledd. Det fremkom videre at det heller ikke var utarbeidet et styringssystem for å sikre at grunnleggende behov ble ivaretatt hos den enkelte bruker / pasient, jf kvalitetsforskriften § 3. Det er nær sammenheng mellom disse forskriftene og de skal medvirke til at tjenester etter sosial- og helselovgivningen blir ivaretatt på en kvalitetsmessig god måte. Kvalitetsforskriften retter i hovedsak søkelyset mot brukerne av pleie- og omsorgstjenester, mens internkontrollforskriften har fokus på virksomhetens styringssystemer. Dette er pålagte styringsverktøy - et hjelpemiddel for styring og utvikling av den daglige drift og for å oppnå kvalitetsforbedring. Et meget viktig område er systematisk analyse av risiko for svikt ved ulike områder av virksomheten. Formålet med analysen er å skaffe oversikt over områder av virksomhetene der det er nødvendig med tiltak for å redusere risikoen for svikt. Ved risiko for svikt er det nødvendig å utarbeide og iverksette prosedyrer på området. Tilsynet viste at det er utarbeidet et avviksregistreringssystem. Kommunens styringssystem fanger delvis opp disse meldingene, på bakgrunn av meldte avvik vedrørende medikamenthåndtering har kommunen gjennomført kvalifiseringstiltak på dette området.

Et annet viktig område er å etablere gode rapporteringsrutiner på flere deler av virksomheten enn økonomi. Slik rapportering anses som nødvendig for å få tilstrekkelig oversikt over hvorvidt virksomheten overholder sine faglige forpliktelser og ansvar.

Det forelå heller ikke en systematisk overvåkning og gjennomgang av internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring. Det vises til internkontrollforskriften, § 4 f , g. og h.

7. Regelverk

  • Lov av 19.11.1982 nr 66 om helsetjenesten i kommunene.
  • Lov av 13. 12 1991 om sosiale tjenester m.v.
  • Lov av 2.7. 1999 nr 64 om helsepersonell m.v.
  • Lov av 2.7. 1999 nr. 63 om pasientrettigheter.
  • Lov av 10.2. 1967 nr 00 om behandlingsmåten i forvaltningssaker (forvaltningsloven).
  • Forskrift av 21.12. 2000 om pasientjournal.
  • Forskrift av 20.12. 2002 om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.
  • Forskrift av 27.6. 2003 om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

Det vises til vedlegg 1. Innholdsfortegnelse over oversendt dokumentasjon.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 10 siste vedtak om innvilgelse av hjemmesykepleie
  • 9 siste vedtak om innvilgelse av hjemmehjelp
  • 1 vedtak om avslag på hjemmehjelp
  • Journaler på de samme pasientene
  • 5 journaler på brukere i Parkgården trygdeboliger som har bodd der mer enn ett halvt år – inkludert vedtak om tjenester
  • 5 journaler på brukere som bor i Holsetgården omsorgsboliger og har mottatt tjenester mer enn ett halvt år – inkludert vedtak om tjenester
  • 5 journaler på brukere som bor i Østregate eldreboliger og har mottatt tjenester mer enn ett halvt år – inkludert vedtak om tjenester
  • 5 journaler på brukere som bor i sine vanlige hjem og har mottatt tjenester mer enn ett halvt år – inkludert vedtak om tjenester
  • Kopi av meldte avvikshendelser for 2006 og 2007
  • Kopi av brukerundersøkelser
  • Arbeidsliste for to soner 24. januar 2008
  • Journalene ble gjennomgått både i den delen som føres i papirversjon og i det elektroniske journalsystemet – Gerica.

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet / Fylkesmannen i Hedmark:

  • Brev fra Helsetilsynet / Fylkesmannen i Hedmark av 15. august 2007 med varsel om tilsyn 16. og 17. oktober 2007.
  • Brev av 1. oktober 2007 fra Hamar kommune med vedlagt dokumentasjon.
  • Brev av 5. oktober 2007 fra oss til Hamar kommune.
  • Telefonisk kontakt mellom Helsetilsynet/ Fylkesmannen i Hedmark med avklaring om tidspunkt for tilsynet – hvor vi ble enig om å gjennomføre det 23. og 24. januar 2008
  • Brev av 11. desember 2007 til oss til Hamar kommune med program for tilsynsbesøket

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Einar Busterud

Ordfører

x

x

Christel Meyer

Varaordfører

x

Svein M. Skaaraas

Rådmann

x

x

Vigdis Galaaen

Pleie- og omsorgssjef

x

x

x

Astrid Bjerke

Distriktsleder

x

x

x

Mona Klefsås

Soneleder

x

x

x

Harald Stenersen

Fastlege, sykehjemslege og tillitsvalgt

x

x

Georg Skutlaberg

Soneleder

x

x

Jane K. Hagen

Soneleder

x

x

Ingun Holen

Arbeidslagsleder

x

x

Sissel Bekkevold

Psykiatrisk hjelpepleier

x

x

Randi Vikane

Vernepleier

x

x

Katrine Vold

Fagansvarlig sykepleier

x

x

Eva H. Frogner

Fagarbeider

x

x

Else Marie Larsen

Hjemmehjelp

x


Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Fylkeslege Trond Lutnæs, rådgiver / jurist Anne – Beathe Horten og seniorrådgiver / sykepleier Irene Hanssen