Helsetilsynet

Helsetilsynet i Hedmark

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Det er gjennomført tilsyn ved Sykehuset Innlandet HF, DPS Hamar. Tilsynet var avgrenset til behandling av voksne med psykiske lidelser. Hovedfokus har vært rettet mot tjenesten ved Poliklinikk Hamar og Enhet for Rehabilitering. Tilsynsbesøket fant sted 25. og 26. august 2009.

Tilsynet er gjennomført av et team sammensatt av representanter fra Helsetilsynet i henholdsvis Hedmark, Oppland og Oslo og Akershus, samt fagrevisorer.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder i et behandlingsforløp:

  • vurdering og prioritering av nye pasienter
  • utredning
  • behandling og oppfølging

Innenfor disse områdene har det vært rettet oppmerksomhet mot forsvarlighet; brukermedvirkning; samarbeid og samhandling samt tilgjengelighet.

Denne rapporten beskriver de avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Tilsynet har avdekket to avvik:

Avvik 1:

Helseforetaket har på enkelte områder ikke sørget for at vurdering av henvisninger er i overensstemmelse med kravene fastlagt i lov og forskrift.

Avviket innebærer i hovedsak at det ikke er etablert systemer ved DPS Hamar som sikrer at alle henvisninger fortløpende blir vurdert av helsepersonell/spesialist, for å avklare om de må vurderes raskere enn på de ukentlige inntaksmøtene; og at det ikke foreligger styringsdata/rapporteringssystemer for å overvåke om vurderingsfristen overholdes.

Avvik 2:

Helseforetaket har ikke sørget for at utredning, behandling og oppfølging er forsvarlig på alle områder.

Avviket er basert på at det ikke er sikret systematisk at undersøkelse, diagnostisering og behandling av alle pasienter blir kvalitetssikret av spesialist; manglende felles prosedyrer/ omforent policy på hvordan pasienter skal utredes, behandles og følges opp, og noe manglende systematikk i bruk av behandlingsplaner. Det formelle ansvaret i linjen er omforent og klart, men det faglige ansvaret for at den enkelte pasient får forsvarlig spesialisthelsetjeneste framstår som å ligge hovedsaklig hos den enkelte behandler, uavhengig av profesjon og kompetanse.

Styringssystem:
Helseforetakets ledelse skal gjennom sine styringssystemer/sin internkontroll sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for derigjennom å sikre forsvarlig drift. Tilsvarende tilsyn har vært gjennomført tidligere i løpet av 2008/2009 ved andre DPS innen Sykehuset Innlandet, Divisjon Psykisk helsevern. Kravene i helselovgivningen innen de temaene tilsynet omhandler, er derfor kjent i helseforetaket og divisjonen. Tilsynet har således avdekket at det styringssystemet helseforetaket har etablert, fortsatt har noen mangler i så måte.

Linjeansvaret i organisasjonen er klart. Den faglige styringen ved DPS Hamar framstår som svak og lite formalisert, og behandlingsansvaret blir i stor grad lagt til den enkelte behandler.

Det foreligger få skriftlige prosedyrer i DPS-et, for sikring av enhetlig og forsvarlig utredning, behandling og oppfølging av pasienter. Divisjonsovergripende prosedyrer er ikke implementert i avdelingen. Det foreligger planer i både divisjonen og avdelingen for å definere og utarbeide relevante prosedyrer.

Avvikshåndtering brukes, men i noe varierende grad.

Helseforetakets ledelse er kjent med de viktigste utfordringene ved DPS Hamar, men det gjenstår utfordringer som må løses.

Dato: 13.10.2009

Bjørg C. Langeland
revisjonsleder
Trude Vestli
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Innlandet HF, DPS Hamar i perioden 10. februar - 13. oktober 2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hedmark gjennomfører i inneværende år

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler de avvik som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

DPS Hamar er en avdeling i Divisjon Psykisk helsevern innen Sykehuset Innlandet HF. Hamar DPS sitt opptaksområde består av de åtte kommunene Hamar, Ringsaker, Stange, Løten, Elverum, Åmot, Trysil og Våler. Befolkningsgrunnlaget er 93.000 innbyggere over 18 år.

DPS Hamar består av

  • Poliklinikk Hamar
  • Poliklinikk Hamar Sentrum
  • Poliklinikk Rus/LAR
  • Enhet for rehabilitering
  • Kontorenhet

Åpningstiden er kl 8 – 15.30.

Hamar DPS er en virksomhet i omstilling. Relativt store deler av tilbudet som skulle vært gitt på DPS-nivå for befolkningen i de åtte kommunene har vært ivaretatt og ivaretas fortsatt ved Sykehuset Innlandet på Sanderud. DPS Hamar har tidligere vært en ren voksenpsykiatrisk poliklinikk. Utbyggingen av DPSet til en fullverdig lokalsykehusfunksjon til Midtfylket i Hedmark, ”vil kreve omstilling og omfordeling av oppgaver og ressurser fra sentralsykehusfunksjonene. I den forbindelse er det iverksatt et eget utviklingsprosjekt fra divisjonsledelsen. Prosjektet skal planlegge og gjennomføre de nødvendige endringene slik at en får en fullt utbygget lokalsykehusfunksjon ved DPS Hamar ved utgangen av 2009. [..] Prosjektet er forankret hos divisjonsledelsen..” (fra Handlingsplan 2009-2012 Divisjon psykisk helsevern). Det er tidligere vedtatt at framtidige døgnfunksjoner på DPS Hamar skal lokaliseres på Sanderud.

Enhet for rehabilitering startet opp sin virksomhet i Hamar 1. januar 2009, og er i en etableringsfase. Enhetsleder ble ansatt høsten 2008 for å bygge opp et ”ambulant team”. Målgruppen er mennesker som pga psykisk funksjonssvikt har behov for sammensatte tjenester, som inkluderer behov fra spesialisthelsetjenesten, deriblant pasienter med psykoselidelse. Funksjonen til ”B5”, ”psykososialt team” på Sanderud, skulle overføres til DPS Hamar, med beliggenhet i Hamar. Åtte ansatte i teamet, samt ca halvparten av pasientporteføljen, ble overført til DPS Hamar ved årsskiftet. Fordi enheten skulle ha fokus på rehabilitering, der ambulant virksomhet er en av arbeidsformene, ble enhetens navn fastsatt til Enhet for Rehabilitering.

Poliklinikk Hamar er inndelt i fem tverrfaglige team, fire på Hamar (i Skolegata) og ett på Elverum.

DPS Hamar er ikke godkjent for tvunget psykisk helsevern uten døgnopphold.

DPS Hamar ledes av avdelingssjef, direkte underlagt divisjonsdirektør. Avdelingen har avdelingsoverlege i stab. Enhetene ledes av enhetsledere, med totalansvar for sine enheter. Teamkoordinatorer koordinerer det pasientrettede arbeidet i teamene i poliklinikken.

Allmennpsykiatrisk poliklinikk mottok i 2008 1207 henvisninger med fordeling 682 på Skolegata i Hamar, Elverum 207 og Sentrum Hamar 318. I ca 10 % av henvisningene gis det avslag, da pasientens vurderes til ikke å ha rett til/behov for helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten. Poliklinikken hadde i 2008 11838 konsultasjoner, for 2009 er det budsjettert med 18412 konsultasjoner. Rehabiliteringsenheten har ca. 80 -90 pasienter.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 10. februar 2009.

Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Formøte ble avholdt 17. juni 2009.

Åpningsmøte ble avholdt 25. august 2009.

Intervjuer
16 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 26. august 2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet har vært rettet mot hvordan DPS-et ivaretar de allmennpsykiatriske funksjoner overfor personer med alvorlige psykiske lidelser. Tjenesten ved Poliklinikk Hamar og Enhet for Rehabilitering har primært vært gjenstand for vurdering. Tilsynet har spesielt rettet fokus mot tilbud til pasienter med alvorlig depresjon og oppfølging av pasienter med psykoselidelse.

Tilsynet er inndelt etter sentrale faser i et behandlingsforløp:

  • vurdering og prioritering av nye pasienter
  • utredning
  • behandling og oppfølging

Innenfor disse områdene har det vært rettet oppmerksomhet mot forsvarlighet; brukermedvirkning; samarbeid og samhandling samt tilgjengelighet.

5. Funn

Avvik 1:

Helseforetaket har på enkelte områder ikke sørget for at vurdering av henvisninger er i overensstemmelse med kravene fastlagt i lov og forskrift.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Pasientrettighetsloven § 2-2, 1., 4. og 5. ledd, jf § 2-1; internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Ved Poliklinikk Hamar holdes inntaksmøter én gang i uken. Det er ikke etablert et system som sikrer at helsepersonell/spesialist foretar en fortløpende, foreløpig vurdering av alle mottatte henvisninger etter hvert som de kommer inn, for å avklare om de må vurderes raskere.
  • Det foreligger ingen skrevne rutiner/prosedyrer for vurderingsprosessen, for å sikre omforent praksis i DPS-et.
  • DPS-et har ikke etablert et system som sikrer sikker overvåkning av om vurderingsfristen overholdes. Det rapporteres ikke styringsdata til ledernivå om vurderingsfristen. Hos to pasienter (under 23 år) av 24 var vurderingsfristen ikke overholdt fordi man arbeidet med innhenting av mer informasjon.

Avvik 2:

Helseforetaket har ikke sørget for at utredning, behandling og oppfølging er forsvarlig på alle områder.

Avvik fra følgende myndighetskrav:
Spesialisthelsetjenesteloven §§ 2-2, journalforskriften § 8, internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

  • I poliklinikken i Skolegata, er det spesialist, både psykologspesialist og psykiater i alle team. Intensjonen er at alle pasienter skal drøftes i teamet i forbindelse med utredning, behandling og avslutning, men det er ikke etablert systemer for å sikre at dette skjer. Ansvaret for at hver pasient blir drøftet i teamet ligger hos den enkelte behandler. Teamkoordinator har ikke et slikt ansvar. Dette innebærer at virksomheten ikke sikrer at utredning, diagnostikk og behandling, samt avslutning av behandling kvalitetssikres av spesialist.
  • I mindre enn 1/3 av de gjennomgåtte journalene er det dokumentert at utredningene av pasientene er drøftet i teamet.
  • Diagnostiske hjelpemidler/verktøy brukes, om enn ikke fullt ut systematisk. Det er ingen fastlagte prosedyrer eller omforent praksis for hva som skal brukes når.
  • Vurdering av selvmordsfare gjøres, men det foreligger ingen avdelingsprosedyrer for hvem som skal kunne gjøre det, og hva kartlegging/vurdering skal inneholde. Divisjonens egne prosedyrer synes ikke å være kjent, og Nasjonale retningslinjer fra Helsedirektoratet (IS-1511) er kjent i varierende grad.
  • Det foreligger ingen fastlagte prosedyrer eller omforent praksis for hvilken behandlingstilnærming som skal eller bør benyttes for de enkelte pasientgrupper.
  • Behandlingsplaner brukes i varierende grad, elementene i en slik finnes spredt i de gjennomgåtte journaler.
  • Det formelle lederansvaret i linjen er klart definert og omforent, men det foreligger ingen formelle stillings/ funksjonsbeskrivelser for avdelingsoverlegen, klinikerne, samt for enkelte ledere. Det er utarbeidet et udatert ”notat” for avdelingsoverlegens oppgaver, og en foreløpig beskrivelse/et ”notat” for teamkoordinatorenes oppgaver. Denne siste funksjonsbeskrivelsen er under revisjon.
  • Avdelingsoverlegens rolle som bidragsyter til/rådgiver for å sikre overordnet faglig forsvarlig pasientbehandling i DPS-et framstår som svak. Han er medisinsk faglig rådgiver for avdelingsledelsen, men er ikke tildelt en delegert myndighet/rolle til å sikre overordnet faglig forsvarlig pasientbehandling.
  • Enhetsleder ved Poliklinikk Hamar har det totale ansvaret for poliklinikkens drift, deriblant for at pasientbehandlingen i enheten er faglig forsvarlig. Hun er nærmeste overordnete leder for alle ansatte i enheten. Spesialistene (psykiater og psykologspesialist) i de enkelte team har som oppgave å gi råd og innspill overfor den enkelte behandler i sitt team, på teammøtene og ellers når de blir spurt. De bidrar selv i pasientbehandlingen overfor andre behandleres pasienter ved behov. Dette gjelder spesielt ved behov for medisinering av pasienter. I den foreløpige funksjons-beskrivelsen for teamkoordinatorene står det at de skal rette ”oppmerksomheten mot faglig forsvarlighet”, men de er ikke tillagt ansvar for at alle pasienter i teamet får faglig forsvarlig behandling. Utrednings- og behandlingsansvaret blir dermed i betydelig grad lagt til den enkelte behandler, uavhengig av profesjon og kompetanse.
  • De fleste har fått opplæring i og kjenner avvikssystemet TQM, men det brukes i noe varierende grad. Avvik meldes dersom spesialister ikke er tilstede på teammøtene.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Helseforetakets ledelse skal gjennom sine styringssystemer/sin internkontroll sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for derigjennom å sikre forsvarlig drift.

Tilsvarende tilsyn har vært gjennomført tidligere i løpet av 2008 og 2009 ved tre andre DPS innen Sykehuset Innlandet, Divisjon Psykisk helsevern. Kravene i helselovgivningen innen de temaene tilsynet omhandler, er derfor kjent i helseforetaket og divisjonen. Tilsynet har således avdekket at det styringssystemet helseforetaket har etablert, fortsatt har noen mangler.

Linjeansvaret i organisasjonen er klart og oppgavene er fordelt. Den faglige styringen ved DPS Hamar framstår imidlertid som svak og lite formalisert, og behandlingsansvaret blir i stor grad lagt til den enkelte behandler.

Det foreligger få skriftlige prosedyrer i DPS-et, som skal sikre enhetlig og forsvarlig utredning, behandling og oppfølging av pasienter. Der det foreligger slike på divisjonsnivå, er disse ikke implementert i avdelingen. Det går fram av planer at både divisjonen og avdelingen arbeider med å definere og utarbeide relevante prosedyrer.

Avvikshåndtering brukes, men i noe varierende grad. I forhold til tilsynets tema blir avvikshåndtering brukt av en del av de ansatte, og meldinger brukes i forbedringsarbeid. Alle har imidlertid ikke et forhold til dette.

Helseforetakets ledelse er kjent med de viktigste utfordringene ved DPS Hamar, men det gjenstår utfordringer som må løses.

7. Regelverk

  • Lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven)
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 63 om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven)
  • Lov av 2. juli 1999 nr. 62 om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven)
  • Forskrift av 23. desember 2004 nr. 1837 om individuell plan etter helselovgivningen og sosialtjenesteloven
  • Forskrift av 21. desember 2000 nr. 1385 om pasientjournal (journalforskriften)
  • Forskrift av 20. desember 2002 nr. 1731 om internkontroll i helse- og sosialtjenesten (internkontrollforskriften)
  • Forskrift av 12. januar 2000 nr. 1208 om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om dispensasjons- og klagenemnd (prioriteringsforskriften)

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oppdragsdokument 2009 Helse Sør-Øst RHF fra Helse- og omsorgsdepartementet
  • Helse Sør-Øst RHFs bestilling av spesialisthelsetjenester for 2009 – avtale inngått mellom Sykehuset Innlandet HF og Helse Sør-Øst RHF, datert 17.12.2008
  • Foretaksprotokoll Helse Sør-Øst RHF Krav og rammer for 2009 fra møte 26. januar 2009 i Helse og omsorgsdepartementets lokaler
  • Protokoll fra foretaksmøte i Sykehuset Innlandet HF 5. februar 2008
  • Kvalitetsstrategi SI HF Divisjon psykisk helsevern, datert 15.4.2007
  • Budsjett DPS Hamar 2009
  • Utskrift Elektronisk Kvalitetshåndbok med oversikt over innhold av ”Overordnede prosedyrer”
  • Utskrift Elektronisk Kvalitetshåndbok med oversikt over innhold av prosedyrer/rutinebeskrivelser for DPS Hamar
  • Årsrapport 2008 Kvalitetsutvalget Divisjon psykisk helsevern
  • Handlingsplan 2009-2012 Divisjon psykisk helsevern
  • Strategisk utviklingsplan 2009-2012 Sykehuset innlandet HF Juni 2008
  • Strategisk utviklingsplan 2009 – 2012 Divisjon psykisk helsevern
  • Strategisk fokus divisjon Psykisk helsevern 2009
  • Vedlegg til strategisk fokus 2009 DPS Hamar
  • Møter og utvalg ved DPS Hamar
  • Organisasjonskart Divisjon Psykisk helsevern
  • Organisasjonskart DPS Hamar
  • Årsavtale 2009 mellom divisjonsdirektør og avdelingssjef DPS Hamar, signert
  • Årsavtale 2008 mellom avdelingssjef DPS Hamar og enhetsleder poliklinikk Hamar, usignert
  • Stillingsbeskrivelse for avdelingsoverlege, udatert, usignert
  • Teamkoordinatorfunksjonen, udatert, usignert
  • Delegering av myndighet ved DPS Hamar, utg. 1, gjeldende fra 7.6.2007
  • Notat fra avd.sjef vedrørende bemanningsplaner
  • Oversikt over ansatte
  • Rutiner for nytilsatte ved DPS Hamar, referanse PsH07/19-01
  • Sjekkliste for fadder – nytilsatte DPS Hamar, ref PsH07/19-02
  • Sjekkliste for kontorleder – nytilsatte DPS Hamar, ref PsH07/19-03
  • Skjema for kartlegging av opplæringsbehov for nytilsatte, ref. PsH07/19-04
  • Basisavtale for samarbeid mellom Sykehuset Innlandet HF og … kommune
  • ”Forbedringsnettverket 2009” Intensjonsavtale mellom partene i K8
  • Brev til Sentralsykehuset i Hedmark, Divisjon Hamar Elverum fra enhetsleder Liv Jerven vedr ”Tilbud om psykiatrisk tilsyn fra DPS”, datert 9.2.2009
  • Prosedyre for å sikre overgang for ungdom mellom 17 og 23 år, DPS Hamar og BUP Hamar og Østerdalen, utg 1, gjeldende fra 14.4.2009, ref. PsH07/06-09
  • Epost datert 15.september 2008 fra overlege Ingrid Olssøn om bruk av lysterapi
  • DIPSmal for utredningsnotat
  • Skjemaer SCL-90 R og II-C-R
  • Prosedyre for utredning og diagnostikk ved DPS Hamar, datert 18. juni 2008
  • Brevmaler – for svar på henvisning
  • Brevmal – Tilbud om time
  • Mal for journalnotat Inntaksvurdering
  • Notat vedrørende behov for vurdering av medikamentell behandling, udatert, usignert
  • Helsedirektoratets Prioriteringsveileder Psykisk helsevern for voksne
  • Registrering av henvisning med scanning, DIPS-brukerhåndbok, utg. 2.00, gjeldende fra 20.10.2008
  • Vurdering av henvisning med arbeidsflyt, DIPS-brukerhåndbok, utg. 2.00, gjeldende fra 20.10.2008
  • Utsending av ventelistebrev DIPS-brukerhåndbok, utg. 2.00, gjeldende fra 20.10.2008
  • Velkommen til Sykehuset Innlandet, informasjonsbrev med opplysninger om pasientrettigheter
  • Retningslinjer for overføring av pasienter mellom enheter i DPS Hamar, utg. 1.00, gjeldende fra 10.12.2007, ref. PsH07/06-01
  • Notat Teamorganisering, udatert, usignert
  • Brukermedvirkning i Divisjon Psykisk helsevern, Plan for brukermedvirkning 2009
  • Resultater etter undersøkelser Brukererfaring DPS Hamar, 2005,2007, 2008
  • Notat fra avd.sjef datert 25. mai 2009 vedr opplæringstiltak for pasienter og pårørende
  • Notat fra avd.sjef datert 25. mai 2009 vedr pasienter på tvunget psykisk helsevern uten døgnopphold
  • Behandling av anmerkninger og avvikshendelser, utg. 3.00, gjeldende fra 1.10.2008
  • Brukerveiledning for TQM Helse Mars 2008
  • Enkel Veiledning for registrering i TQM-helse
  • Flytskjema avvik/anmerkning med opprinnelse hos samarbeidende virksomhet, datert 18.12.2008, ref. SI/07-16
  • Flytskjema for behandling av avvik og anmerkninger, datert 1.10.2008, ref. SI/07- 02
  • Skjemaet IK-2448 Helsetilsynet
  • Notat Arbeid med kvalitetssikring av arbeidet i poliklinikk Hamar, Skolegata, udatert, usignert
  • Sammenfatning av oppfølgingsundersøkelsen ”Epikrisetid” februar 2009
  • Mal for ledelsens gjennomgang, med gjennomgang for 2008
  • Notat i forbindelse med ledelsens gjennomgåelse 14.10.9008, udatert, usignert
  • Sykehuset Innlandet Årlig melding 2007
  • Aktivitetsrapport desember 2008 Divisjon Psykisk helsevern
  • Årsrapport 2008 Sykehuset innlandet
  • Divisjon Psykisk helsevern, oversikt adresser og telefonnumre
  • Notat Fagråd enhet Skolegata madat, 250309 Liv Jerven
  • Skjema Forventet antall konsultasjoner i 2009 DPS Hamar/Skolegata
  • Poliklinisk virksomhet ved DPS Hamar, v avdelingssjef Elmer Sigmond 23.10.2008, Power Point presentasjon
  • Prosjekt: Utvikling av fullverdig lokalsykehusfunksjon innen psykisk helsevern for voksne i midtfylket i Hedmark Alf Skar 3.6.2009, Power Point presentasjon

Dokumentasjon som ble mottatt på/ oversendt etter formøtet:

  • Teamoppsett 2009 for poliklinikken i Skolegata
  • Avdelingssjefens presentasjon på formøtet
  • Notat fra Bente LaForce, juridisk fagsjef til Elmer Sigmond, datert 2. april 2008 Behandlingsansvar – juridisk vurdering
  • Prosedyre Faglig forsvarlighet i utredning og behandling som utføres av medarbeidere i DPS Hamar som har 3-årig høgskoleutdanning og driver selvstendig behandling, utg. 2.00 gjeldende fra 26.06.2009 ref. PsH07/06-04
  • Mal for individuell arbeidsbeskrivelse utg. 1.00, gjeldende fra 24.06.2009 ref. PsH07/06-05

Dokumentasjon som ble mottatt/gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 24 henvisninger, herav 8 avslag
  • 30 pasientjournaler
  • Referat fra månedlige ledermøter i 2009
  • Referat fra møter i kvalitetsrådet 2.12.08, 24.02.09, 26.5.09 og 7.9.09.
  • Enhetsleders (poliklinikken Skolegata) vedtak om etablering av fagråd, datert 24.3.09
  • Mandat for fagråd for enhet Skolegata, datert 25.3.09
  • Referat fra møter i fagråd 17.4.09, 25.5.09, 8.6.09, 22.6.09 og 17.8.09
  • Referat fra 17 personalmøter i 2009
  • Utskrifter av nylig implementerte brevmaler (svar på henvisning)
  • Strategisk fokus, revidert 18.8.09
  • Divisjon Psykisk helsevern, driftsrapport for juli 2009

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Oslo og Akershus:

  • Revisjonsvarsel datert 2. februar 2009
  • Oversendelse av dokumentasjon fra Hamar DPS i brev datert 25. mai 2009, vedlagt CD.
  • Brev til helseforetaket med program for tilsynsbesøket, datert 18. juni 2009
  • Brev til helseforetaket med revidert program for tilsynsbesøket, datert 19. juni 2009
  • For øvrig har det vært telefonkontakt og e-postkorrespondanse mellom Hamar DPS og Helsetilsynet i Hedmark/Oslo og Akershus

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Liv Jerven

Enhetsleder

x

x

x

Terje Sollien

Psykologspesialist,
fung teamkoordinator

x

x

x

Marianne Lundgård

Rådgiver div psyk helsevern

x

Ragnhild Linløkken

Overlege

x

x

x

Synvis Wannag Sele

Overlege, teamkoordinator

x

x

x

Hilde Sandegren

Psykologspesialist

x

x

Anita Brustad-Johnsen

Kontorleder

x

x

Lill Mona Tofthagen

Sekretær

x

x

Bente Sørby

Sosionom

x

x

Tove B. Holm

Sekretær

x

x

x

Britt Julie Baryar

Enhetsleder

x

x

x

Elmer Sigmond

Avdelingssjef

x

x

x

Anton Åhrén

Psykolog

x

x

x

Bjarne Mikkelsen

Avd.overlege

x

x

Tron Dæhli

Spes.sykepleier

x

x

x

Oddvar Ask

Psykologspesialist

x

x

Solveig B. Skard

Divisjonsdirektør

x

x

Morten Lange-Ree

Adm.dir

x


Fra tilsynsmyndigheten deltok:

  • Psykiater Sigrid Bjørnelv, Sykehuset i Levanger, Regionalt Kompetansesenter for spiseforstyrrelser
  • Psykologspesialist Dagfinn Jakobsen, Helse Bergen HF, Haukeland universitetssykehus klinikk for sikkerhetspsykiatri
  • Seniorrådgiver Trude Vestli, Helsetilsyn i Hedmark
  • Rådgiver Svein Eggen, Helsetilsynet i Oppland
  • Seniorrådgiver Bjørg C. Langeland, Helsetilsynet i Oslo og Akershus (revisjonsleder)