Helsetilsynet

Fylkesmannen i Hedmark

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

1. Innledning

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

3. Gjennomføring

4. Hva tilsynet omfattet

5. Funn

6. Vurdering av styringssystemet

7. Regelverk

8. Dokumentunderlag

9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Saksbehandling ved tildeling og avslag på søknad om helse- og sosialtjenester
  • Medisinsk faglige tjenester på sykehjemmet
  • Dekking av grunnleggende behov – ernæring

Det enkelte helsepersonellets plikt til forsvarlig yrkesutøvelse er ikke et selvstendig tema for tilsynet. Det medisinsk faglige skjønnet tilknyttet behandlingen av den enkelte pasient på sykehjemmet er derfor ikke vurdert.

Tilsynet var konsentrert om sykehjemmet og hjemmetjenestene i Engerdal kommune. Det ble påpekt avvik på hvert av de ovennevnte områdene.

Avvik 1

Kommunen sikrer ikke forsvarlig saksbehandling ved tildeling av tjenester.

Dette avviket omfatter flere ulike forhold som samlet sett ga grunnlag for å konkludere med at saksbehandlingen ikke ivaretar de krav som er nedfelt i forvaltningsloven og helse- og sosiallovene.

Avvik 2

Kommunen har ikke systemer som sikrer forsvarlig medisinsk oppfølging og behandling i sykehjemmet.

Kommunen har ikke gode nok rutiner for journalsystemet og journalføring ved sykehjemmet. Det er heller ikke vedtatt og etablert systemer for å sikre at legetjenesten ved sykehjemmet fungerer tilfredsstillende

Avvik 3

Kommunen har ikke systemer som sikrer riktig og tilstrekkelig vurdering og oppfølging av ernæring til pasienter i pleie- og omsorgstjenesten.

Dato: 15.1.2010

Irene Hanssen
revisjonsleder

Nils Faaberg
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Engerdal kommune i perioden 15.09.2009 – til 15.01.2010. Revisjonen er en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hedmark og Fylkesmannen i Hedmark gjennomførte i 2009.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2 og Fylkesmannen er gitt myndighet etter Lov om sosiale tjenester § 2-6.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Engerdal kommune har pr januar 2008 1458 innbyggere hvorav 106 personer er over 80 år. Kommunene har til sammen 31sykehjemsplasser, det vil si en sykehjemsdekning på 34 % i forhold til eldre over 80 år. Det betyr at kommunen har en relativ bra sykehjemsdekning. Standarden på bygningsmassen er i hovedsak god hvor alle har eget rom. 9 av rommene har imidlertid felles bad og toalett i gangen. Den store utfordringen for kommunen er å tilrettelegge gode tjenester i hjemmene, da det er store avstander og mange små grender i kommunen. Pleie- og omsorgstjenesten har til sammen 34,7 årsverk hvor 26,35 årsverk er tilknyttet sykehjemmet.

Kvalitetsindikatorene for 2008 viser at kommunen har relativt få ansatte med høgskoleutdanning, men ligger høyere enn landsgjennomsnittet når det gjelder ansatte med fagutdanning fra videregående skole. Kostra tallene viser at antall legetimer ved sykehjemmet i 2008 er 0,23 time pr uke pr bruker. Landsgjennomsnittet er 0,34 time pr uke pr bruker.

Kommunen har siden våren 2009 jobbet med en organisasjonsgjennomgang av hele kommunen. Prosjektet består av 9 delrapporter og en sluttrapport. Prosjektet er lagt ut til høring og endelig høringsfrist er 1. desember 2009. Sluttrapporten skal behandles av kommunestyret i slutten av desember 2009 og kan bety flere endringer av tjenestene innen pleie- og omsorg.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 15. september 2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 17. november 2009.

Intervjuer

10 personer ble intervjuet.

Det ble gjennomført en kort befaring ved Engerdal sykehjem.

Sluttmøte ble avholdt 18. november 2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet var rettet mot hvordan kommunen ivaretar saksbehandlingen ved tildeling og avslag på søknad om sykehjemsplass, hjemmesykepleie, hjemmehjelp og tildeling og eller avslag på søknad om avlastningstilbud. Videre var tilsynet konsentrert mot hvordan det var lagt til rette for forsvarlig medisinsk oppfølging ved sykehjemmet. Tilsynet var videre rettet mot hvordan kommunen ivaretar kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus og hvordan pasienter blir fulgt opp med målrettet ernæringsbehandling på sykehjemmet og i hjemmetjenestene.

5. Funn

Avvik 1

Engerdal kommune sikrer ikke forsvarlig saksbehandling ved tildeling av tjenester

Avvik fra følgende myndighetskrav:

Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a jf 6-3, jf § 2-1, 4 ledd. Sosialtjenesteloven §§ 8-1,8-4 og 8-5. Forvaltningsloven §§ 17,24,25 og 28 og internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Det er mangelfull utredning ved søknad om tjenester, blant annet innhenting av opplysninger og kartlegging av ønsker og behov (eks bruk av IPLOS). Videre innhentes det i liten grad informasjon fra samarbeidende personell om vedtakene er i samsvar med behov.
  • Det fremkommer ikke faglige vurderinger i vedtakene som grunnlag for tildeling og avslag.
  • Avslag på søknad om tjenester er ikke begrunnet, noen avslag er begrunnet med mulighet for å søke annen tjeneste. Vedtakene mangler derfor konkret og individuell begrunnelse for hvorfor søknaden er avslått. Enkelte vedtak angir feil lovanvendelse og klageinstans.
  • Søknadsskjema innholder ikke avkrysningspunkt for å søke om avlastning
  • Vedtak, journal og saksmapper viser mangelfull oppfølging og evaluering av tjenestene.
  • Det er uklart hvem som skal behandle søknad om tjenester og hvem som har vedtaksmyndighet innenfor pleie og omsorg. Det mangler videre stillingsbeskrivelser for virksomhetsleder og fagsjef.
  • Kommunen har ikke rutiner som sikrer at saksbehandling ved søknader om pleie- og omsorgstjenester følger kravene i regelverket.
  • Det er ikke noen kontroll om at innvilget tjeneste faktisk gjennomføres.

Avvik 2:

Kommunen har ikke systemer som sikrer forsvarlig medisinsk oppfølging og behandling i sykehjemmet.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a jf 6-3. Journalforskriften §§ 5 og 8. Internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

  • Det foreligger ikke samlet journal på sykehjemmet.
  • Det er ikke samlet forståelse av hva som skal skrives i journalen og hvor ofte.
  • Sykehjemmet har ingen prosedyrer for journalføring eller oppfølging og kontroll av hvordan journalen skrives. Det er ikke gitt spesifikk opplæring i journalføring.
  • Engerdal kommune har ikke lokal norm for legedekning i sykehjem. Sykehjemslegens kompetanse brukes ikke i systemrettet arbeid (eks. internundervisning og utarbeidelse av faglige og administrative prosedyrer)
  • Det er ikke utarbeidet noen funksjonsbeskrivelse av legens oppgaver på sykehjemmet.
  • Det er ikke utarbeidet noen prosedyre for løpende oppfølging og evaluering av legetjenesten ved sykehjemmet.

Avvik 3

Kommunen har ikke systemer som sikrer riktig og tilstrekkelig vurdering og oppfølging av ernæring til pasienter i pleie- og omsorgstjenesten.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, jf § 6-3. Kvalitetsforskriften § 3, 2. ledd kulepunkt 3 Internkontrollforskriften § 4

Avviket bygger på følgende:

  • På sykehjemmet er det i flere tilfeller mangelfull dokumentasjon av pasientenes ernæringssituasjon.
  • Det er ikke dokumentert at hjemmeboendes ernæringssituasjon er kartlagt, vurdert eller fulgt opp.
  • Konkrete observasjoner om mulig mangelfull ernæring blir ikke vurdert og kontrollert.
  • Det er ikke innført rutiner som sikrer systematisk kartlegging og oppfølging av ernæringsstatus hos pasienter i pleie- og omsorgstjenesten.
  • Det er uklart hvordan meldte avvik følges opp.

6. Vurdering av enhetens styringssystem

Helselovgivningens krav til virksomhetens styringssystem på helse- og sosialområdet finnes i lov om helse- og sosialtjenester og internkontroll forskriften. Virksomhetens internkontroll skal sikre at kommunens lovpålagte områder overholdes og at kommunens tjenesteyting er forsvarlig.

Kommunene har utarbeidet stillingsbeskrivelser og flere aktuelle og relevante prosedyrer som på tilsynstidspunktet ikke var vedtatt og / eller implementert i organisasjonen. Det er videre utarbeidet forslag til lokal norm for legetjenester i sykehjem som skal behandles i løpet av desember 2009. Det er også utarbeidet forslag til omorganisering og prosedyrer for tildelertjenesten i kommunen. Tjenestenivå og tjenestetildeling er et av flere prosjekter i forbindelse med evaluering av hele organisasjonen i Engerdal kommune. Organisasjonsevalueringen skal behandles i kommunestyret i desember 2009.

En viktig del av virksomhetens styringssystem er å ha evnen til å oppdage områder der svikt har oppstått eller kan tenkes å oppstå. Deretter må en vurdere om og hvilke tiltak det er nødvendig å iverksette for å forebygge svikt. Det dreier seg om avvikshåndtering og risikovurderinger. Dette er obligatoriske deler av internkontrollsystemet.

Kommunen har iverksatt et elektronisk avvikssystem og det meldes avvik på mange områder. Det er imidlertid uklart hvordan meldte avvik blir fulgt opp, blant annet hvem har ansvar for å vurdere, kontrollere og evaluere at avvikene blir fulgt opp og fører til nødvendig endring. Når disse elementene ikke er på plass kan det føre til svikt i tjenestene og at nødvendige forbedringer blir iverksatt.

Et annet viktig område er å etablere gode skriftlige rapporteringsrutiner på flere områder enn økonomi. Slik rapportering ansees som nødvendig for å få tilstrekkelig oversikt over hvorvidt kommunen overholder sine faglige forpliktelser og ansvar. Vi fikk opplyst i forbindelse med gjennomføring av tilsynet at det er vedtatt å innføre balansert målstyring som styringsmodell i hele kommunen. Tilsynsmyndighetene forutsetter at relevante faglige rapporteringsområder blir aktuell del av systemet.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Lov om sosiale tjenester
  • Lov om helsetjenesten i kommunene
  • Lov om helsepersonell.
  • Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie
  • Forskrift om intern kontroll i sosial- og helsetjenesten
  • Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene
  • Forskrift om legemiddelhåndtering i virksomheter som yter helsehjelp.

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Årsmelding 2008.
  • Organisasjonskart for Engerdal kommune. Virksomhetens målsetting. Informasjonsbrosjyre om Engerdal sykehjem. Ansatteoversikt
  • Oversikt over sykehjemslegens arbeidsavtale.
  • Innholdsfortegnelse over virksomhetens system for internkontroll, hovedbok for internkontroll på HMS området.
  • Oversikt av meldte avvik
  • Rutine for saksbehandling innen pleie- og omsorgstjenesten.
  • Forslag til organisering og rutiner for tildelertjenesten, inkludert prosedyrer for de ulike tilbud ved sykehjemmet og i hjemmetjenesten.
  • Forslag til stillingsbeskrivelser for relevante stillinger i pleie- og omsorgstjenesten. Forslag til lokal norm for legetjenesten ved sykehjemmet.
  • Kopi av rutiner knyttet opp mot kvalitetsforskriften
  • Rutiner knyttet til legetjenesten ved sykehjemmet.
  • Informasjon om hvilke journalsystemer som benyttes ved sykehjemmet og i hjemmetjenesten.
  • Informasjon om innhold i journal
  • Rutiner for ernæringsbehandling, generelle retningslinjer ved ernæring og prosedyre for oversikt over ernæringsinntak på individnivå.
  • Rekrutteringsplan for Engerdal kommune av 2007/2008. Kompetanseplan for Helse, pleie- og omsorg for 2009.
  • Opplæring og kompetanseplan for sykehjemmet og hjemmetjenesten
  • Vakt og bemanningsplaner ved sykehjemmet og i hjemmetjenesten

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 35 vedtak
  • 34 pasientjournaler

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hedmark:

  • Brev fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hedmark med varsel om tilsyn 15. september 2009.
  • Brev fra Engerdal kommune med vedlegg av 20. oktober 2009.
  • Brev fra Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hedmark med program for tilsynsdagene av 21. oktober 2009.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Arthur Nordlie

Rådmann

x

x

x

Lars Erik Hyllvang

QMT ansvarlig

x

Karl Ove Skaanes

Lege

x

x

x

Ilona Pliadiene

Sykehjemslege

x

x

Lill Kristin N. Foss

Hjelpepleier

x

x

Britt Zakrisson

Sykepleier

x

x

x

Trine Sorkmo

Hjelpepleier

x

x

Karin Agnethe Sorkmo

Omsorgsarbeider/hjemmehjelp

x

x

x

Bente Østvang

Hjemmehjelper

x

x

x

Anne Lise Johnsgård

Hjelpepleier

x

x

x

Anne Lise Karlsen

Kokk / plasstillitsvalgt

x

Bea Søbakk

Sykepleier / HVT NSF

x

x

Martin Strand

Virksomhetsleder

x

x

Arna Lia Hovde

Avdelingssykepleier

x

x

x

Hanne Husfloen

Sykepleier

x

x

Kristin Opgård

Fagsjef

x

x

x

Wenche Ohlsson

HTV leder fagforbundet

x

Lill Kristin Narbuvoll Foss

x

Reidar Åsgård

Ordfører

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Jurist/seniorrådgiver Elisabeth Viken, sosionom/seniorrådgiver Nils Faaberg, fung. avdelingsdirektør Arne Throndsen og sykepleier/seniorrådgiver Irene Hanssen.