Helsetilsynet

Helsetilsynet i Hedmark

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag

Denne rapporten beskriver det avvik som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • hvordan det sikres at det gis et forsvarlig tjenestetilbud til pasienter som innlegges i gynekologisk avdeling, og i fødeavdeling, herunder ansattes kompetanse
  • kommunikasjon og samhandling mellom helsepersonell

Denne rapporten beskriver det avviket som ble avdekket innen de reviderte områdene.

Tilsynet avdekket et avvik:

Avvik:

Virksomheten styres og kontrolleres ikke slik at ledelsen kan vite om det gis et forsvarlig tilbud til alle pasienter ved føde/gyn avdeling ved SI Kongsvinger. Dette medfører en risiko for svikt i pasientbehandlingen.

Styringssystem:

Helseforetakets ledelse skal gjennom sine styringssystemer/sin internkontroll sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for derigjennom å sikre forsvarlig drift.

Tilsynsmyndigheten har funnet mangler ved sykehusets styringssystem (intemkontroll) ved blant annet mangelfulle risikovurderinger som en systematisk metode for å vurdere og planlegge flere av områdene for driften av sykehuset. Dette blir nærmere omtalt i rapportens kapittel 5 og 6.

Divisjonens ledelse er kjent med viktige samarbeidsutfordringer innad i avdelingen og mellom avdelinger. Disse er trolig bare delvis erkjent og det gjenstår utfordringer som må løses.

Dato: 28. januar 2010

Trude Vestli
revisjonsleder
Arne Throndsen
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Sykehuset Innlandet HF, divisjon Kongsvinger i perioden 7. august 2009 —28. januar 2010. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hedmark gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

SI divisjon Kongsvinger er en del av Sykehuset Innlandet HF. Det er et lokalsykehus for 68.000 innbyggere i Hedmark fylke og Nes kommune i Akershus. På grunn av fritt sykehusvalg har de også fødende fra andre deler av Akershus.

I Norge er det differensiert mellom 3 nivåer i fødselsomsorgen. SI Kongsvinger er klassifisert som en fødeavdeling. Dette medfører visse begrensninger for hvilke typer fødsler som tillates ved sykehuset.

Avdelingen hadde i 2008 620 fødsler. Det er 21,5 stillinger ved fødeavdelingen, 68 % er jordmødre og 32 % er hjelpe/barnepleiere. Føde/gyn avdelingen har 4 gynekologstillinger. To av overlegene bor i Kongsvinger. Den ene overlegen driver nå kun poliklinisk virksomhet, går ikke i vakt eller opererer og får ikke delta på avdelingens morgenmøter. De to andre hjemlene deles mellom fire leger som har fast bosted i Sverige eller i Polen. På grunn av at kun en overlege i vaktsystemet bor på Kongsvinger, praktiseres vaktsystemet slik at legene går vakt kontinuerlig i flere dager, dog er dette etter et skriftlig ønske fra de legene det gjelder. Høsten 2009 måtte avdelingen stenge i 3 dager fordi det ikke var mulig å skaffe vakthavende lege. Avdelingsoverlegefunksjonen er delt mellom to av overlegene. Avdelingen er ikke utdanningsavdeling og har ikke leger i spesialisering. Gynekologisk avdeling disponerer 3 senger på en generell kirurgisk sengepost. Det pleiefaglige ansvaret for disse pasientene har kirurgisk avdeling og det medisinskfaglige gynekologisk avdeling. Avdelingen sender føde- og gynekologiske pasienter dels til SI, Elverum, Ullevål universitetssykehus, Akershus universitetssykehus eller Det norske Radiumhospital hvis kriterier for fødsel eller gynekologiske operasjon ved SI Kongsvinger ikke er tilstede, eller det oppstår komplikasjoner som nødvendiggjør overflytting.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 7. august 2009.

Formøte ble avholdt 22. september 2009.

Åpningsmøte ble avholdt 3. november 2009.

Intervjuer
14 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Fagrevisor var på befaring på fødeavdelingen. Han så på øvingsdukke og øvingsbekken. Han ble også vist elektronisk kvalitetshåndbok og hvordan de ansatte finner relevante prosedyrer og så gjennom mange av fødeavdelingens prosedyrer/veiledere.

Sluttmøte ble avholdt 4. november 2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet er avgrenset til følgende områder:

  • hvordan det sikres at det gis et forsvarlig tjenestetilbud til pasienter som innlegges i gynekologisk avdeling, og i fødeavdeling, herunder
    - ansattes kompetanse
  • - kommunikasjon og samhandling mellom helsepersonell

For at driften ved avdelingen skal være forsvarlig er et av kriteriene at det er lojalitet til de vedtatte seleksjonskriteriene. Det er også vedtatt hvilke typer gynekologiske operasjoner som kan foretas på hvilke sykehus. Det skal for eksempel ikke foretas kreftkirurgi ved sykehuset i Kongsvinger.

Andre kriterier for forsvarlighet er de ansattes kompetanse, hvordan denne kartlegges og utvikles. Likeså bruk av pasientjournal.

Spesialisthelsetjenestelovens krav til forsvarlighet er et krav om forsvarlig organisering og styring av virksomheten. Dette innebærer at det, ved behov, skal gjennomføres organisatoriske og styringsmessige tiltak som gjør det mulig for helsepersonellet å oppfylle plikten til forsvarlig yrkesutøvelse. Tilrettelegging skal skje ved systematisk styring og kontinuerlig forbedringsarbeid, jf. forskrift om internkontroll i sosial- og helsetjenesten.

Sykehusets ansvar gjelder uansett hvordan man velger å organisere tjenestene.

5. Funn

Avvik:

Virksomheten styres og kontrolleres ikke slik at ledelsen kan vite om det gis et forsvarlig tilbud til alle pasienter ved føde/gyn avdeling ved SI Kongsvinger. Dette medfører en risiko for svikt i pasientbehandlingen.

Avvik fra følgende myndighetskrav:

  • Spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, helsepersonelloven §§ 39 og 40 jf journalforskriften § 8,
  • internkontrollforskriften § 4.

Kommentar:
I følge spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 har sykehuset ansvar for å organisere tjenestene slik at all pasientbehandling som ytes er forsvarlig. I rundskriv 1-59/2000 er følgende presisert:

"Forsvarlighetsnormen etter spesialisthelsetjenesteloven har et mer helhetlig utgangspunkt enn etter helsepersonelloven. Dersom en pasient blir skadet og det enkelte helsepersonell ikke kan bebreides, for eksempel fordi de rutiner som er etablert er uforsvarlige, vil likevel forsvarlighetsnormen i § 2-2 kunne anses overtrådt. Det ligger i forsvarlighetsnormen at ledere må etablere systemer som i størst mulig grad sikrer at menneskelig svikt ikke skjer.

Dersom svikt først skjer, bør systemet fange dette opp for å begrense skadevirkningene og for å unngå at tilsvarende skjer igjen."

Avviket bygger er på følgende:

1. Fødeavdelingen har ikke et system for fortløpende registrering av virksomheten. SI Kongsvinger er et av få sykehus i Norge hvor det ikke eksisterer et elektronisk registreringssystem. Det finnes en årsoversikt over enkelte resultatdata, som lages manuelt i ettertid. Kvaliteten på disse opplysningene er usikre og mangelfulle. De eksisterende resultatdata var lite kjent og i bruk i avdelingen.

Fødeavdelingen ved SI Kongsvinger hadde tilsyn fra Helsetilsynet i Hedmark i 2005. Både i 2005 og i år er det påpekt manglende data om driften ved fødeavdelingen. Tilsynsmyndigheten er kjent med at beslutningene om elektronisk registrering av fødsler ikke fattes på divisjonsnivå, men på RHF nivå.

Avdelingen har forbedret sine prosedyrer på fødeavdelingen i forhold til tilsynet i 2005. Enkelte prosedyrer ser imidlertid ikke ut til å følges i praksis. Det foreligger for eksempel retningslinjer for setefødsler og tvillingfødsler som følger nasjonale retningslinjer, men den faktiske kliniske praksis viser at disse ikke følges. Det er et lavt antall sete- og tvillingfødsler og disse forløses med keisersnitt.

2. Uklarhet i samarbeidet mellom gynekologene og pleiepersonalet på kirurgisk avdeling. Det foreligger ikke en omforent forståelse av hvordan dette skal være, det fremkom også at samhandlingen var personavhengig. Det har forekommet at gynekologene ikke har svart på telefon eller calling fra pleiepersonalet ved kirurgisk avdeling der gynekologiske pasienter ligger. Pleiepersonalet opplever av og til at de får for stort ansvar og faglig sett "blir alene" med gynpasientene. Det oppleves som om pasienten på sengeposten ble nedprioritert i forhold til driften ved poliklinikk, operasjonsstue og fødeavdeling.

3. Rutiner og retningslinjer for samarbeid mellom gynekologer og kirurger følges ikke alltid i praksis. Dette har ført til svikt i kvaliteten i pasientbehandlingen.

4. Flere av de ansatte forklarte at de ikke vet hvordan de to avdelingsoverlegene har fordelt ansvar og oppgaver mellom seg.

5. Det foreligger ikke oversikt over hvor mange og hvilke gynekologiske inngrep som er foretatt ved sykehuset. Ved forespørsel om dette under tilsynet var det heller ikke mulig å få opplyst om volum på den gynekologiske virksomheten. Det foreligger dermed heller ikke tall for resultater inklusive komplikasjoner.

6. Gynekologiske operasjonsbeskrivelser og beskrivelser ved operativ fødselshjelp er mangelfulle. Spesielt er indikasjon for inngrepet mangelfull eller fraværende. Det er som regel ikke journalført at pasientene har fått informasjon om inngrepets art og mulige komplikasjoner ved planlagte inngrep. CTG har i flere tilfelle mangelfull signering, dato og klokkeslett.

7. Det er ingen regelmessige formelle møtepunkt for alle avdelingens gynekologer og jordmødre, hvor det diskuteres og undervises i faglige spørsmål. Det er ingen plan for internundervisningen, den lages fortløpende.

8. Det foretas ikke systematisk gjennomgang av internkontrollen ved føde/gyn på SI Kongsvinger, for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten.

Kommentar til punkt 6:
Journalen skal først og fremst være et arbeidsredskap og kommunikasjonsverktøy for helsepersonell. Den skal inneholde nødvendige og relevante opplysninger for å sikre at pasienter får forsvarlig helsehjelp. Forsvarlig pasientbehandling forutsetter god journalføring.

Journalen er også en viktig informasjonskilde for pasienten for å forstå egen helsetilstand og helsehjelpen som er gitt. I tillegg er journalen et dokument som skal brukes, i ettertid, for å vurdere den helsehjelpen som er gitt. Ved gjennomgang av operasjonsbeskrivelser for gynekologiske pasienter og for fødepasienter er det klare mangler særlig når det gjelder indikasjonsstilling for inngrepet. Dette er særlig alvorlig i fødselshjelpen fordi det da vil være umulig i ettertid å dokumentere hva som faktisk har skjedd og hvilke vurderinger som er gjort.

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Fokus ved tilsynet er hvordan sykehuset styrer virksomheten for å sikre at den drives forsvarlig. Vi har ved dette tilsynet sett flere mangler ved styringssystemet slik kravene fremkommer i internkontroll forskriften. Ved utilstrekkelig styring er det risiko for at kvaliteten på sykehustjenesten blir skadelidende.

Det er et ledelsesansvar å etterspørre arbeidet med internkontrollen for å sikre at den fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i sykehuset, jf internkontrollforskriften § 4 bokstav h. Sykehusets ledelse må ha innsikt i hva som fungerer bra og hva som må forbedres, og at det ved behov iverksettes tiltak. For å forsikre seg om at de iverksatte tiltak har den ønskede effekt må det gjennomføres evalueringer.

Det er en vesentlig utfordring å skaffe valide driftsdata. Det foreligger ikke tilstrekkelige data verken for føde- eller gynaktiviteten. For fødevirksomheten foreligger mangelfulle data på flere områder, og data registreres ikke fortløpende. For gynekologisk virksomhet har vi ikke fått noen volumdata dokumentert og det var heller ikke mulig å få det under tilsynet. Det kom klart fram under tilsynet at ansatte ikke er tilstrekkelig kjent med avdelingens resultater. Dette er svært uheldig fordi dette gjør refleksjon rundt egen praksis vanskelig og dermed hemmende på faglig forbedring/utvikling. Slik det er nå, er det vanskelig å kunne evaluere driften ved avdelingen slik det er krav om i 1K forskriften.

Divisjonens ledelse er kjent med viktige samarbeidsutfordringer innad i avdelingen og mellom avdelinger. Noen av disse utfordringene er det tatt tak i og iverksatt tiltak i forhold til.

Vi vil imidlertid bemerke at iverksatte tiltak bør evalueres for å forsikre seg om at de har hatt tilsiktet effekt. Utfordringene synes imidlertid bare delvis erkjent, og det gjenstår utfordringer som må løses.

7. Regelverk

  • lov av 30. mars 1984 nr. 15 om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • lov av 2. juli 1999 nr. 61 om spesialisthelsetjenesten m.m.
  • lov av 2. juli 1999 nr. 53 om pasientrettigheter
  • forskrift av 21. desember 2000 om pasientjournal
  • forskrift av 20. desember 2002 om internkontroll i helse- og sosialtjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart.
  • Årsmelding fra avdelingen.
  • Føde- og gynekologisk avdelings og kirurgisk avdelings organisering.
  • Sykehusets resultatmål / kvalitetsmål inkludert mål for forbedringsarbeidet.
  • Ledelsens gjennomgang for gynekologisk avdeling og for fødeavdelingen for 2009.
  • Oversikt over relevante oppgaver, ansvar, myndighet, rapporteringslinjer,
  • kompetansebehov og opplæringsplaner for ansatte føde- og gynekologisk avdeling og kirurgisk avdeling.
  • Stillingsbeskrivelser/instrukser for ansatte med tilknytning til føde- og gynekologisk avdeling og kirurgisk avdeling.
  • Bemanningsplaner som inkluderer den uka tilsynet gjennomføres.
  • Oversikt over ledere og ansatte som er involvert i arbeidet i kirurgisk-, føde- og gynekologisk avdeling.
  • Skriftlig informasjon om intemkontrollsystemet, for de områder systemrevisjonen skal omfatte, i føde- og gynekologisk avdeling.
  • Oversikt over hvordan helseforetakets rutiner sikrer at de avdekker, retter opp og forebygger overtredelse av myndighetskrav i føde- og gynekologisk avdeling. Dette kan for eksempel være rutiner for avvikshåndtering, og hvordan dette håndteres.
  • Oversikt over hvordan sykehuset systematisk overvåker og gjennomgår resultatdokumentasjon/styringsinformasjon knyttet til pasientrettet drift i føde- og gynekologisk avdeling, og hvordan det sikres at dette fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring. Dette kan for eksempel være rutiner for interne revisjoner, eller strategiske møter der det foretas en gjennomgang av kvalitetsstyringssystemet for å se om avdelingen fungerer som planlagt.
  • Nyere eksempler på relevante rapporterfra interne revisjoner, referater fra ledelsens gjennomgang og strategiske møter med dette fokus.
  • Gjerne nyere relevante revisjonsrapporter fra eksterne aktører inkludert eventuelt andre tilsynsmyndigheter.
  • Tall på fødsler i 2008 og hittil i 2009 og annen statistikk fra driften som kan belyse virksomhetens omfang og innhold.
  • Oversikt og skriftlige prosedyrer knyttet til pasientrettet drift i føde- og gynekologisk avdeling, både for leger og annet helsefaglig personell. For eksempel:
  • - retningslinjer for samarbeid mellom kirurgisk og gynekologisk avdeling
    - kriterier for seleksjon av kvinner som skal føde eller bli operert på Kongsvinger
    - kriterier eller avtaler om videre henvisning
    - retningslinjer for ansvarsposisjoner i forhold til journaler
    - retningslinjer for journalføring

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 10 journaler for gynekologiske pasienter som er henvist til regionsykehus.
  • 50 journaler for gynekologiske pasienter som er operert på Kongsvinger og har vært inneliggende minimum 3 dager etter inngrepet.
  • 10 journaler for pasienter som har foretatt akutt keisersnitt.
  • 10 av journalene for pasienter som har foretatt planlagt keisersnitt.
  • 10 journaler for normale fødsel
  • 10 journaler for instrumentell forløsning (vakum eller tang)

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hedmark:

  • Varsel om tilsyn sendt 7. august 2009.
  • Program for tilsynet sendt 2. oktober 2009.

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Gun-Gerd Gransæther

Avd. jordmor

X

X

X

Agnete Pihl Hansen

Overlege

X

X

X

Eli Marie Skytteren

Jordmor/ultralydjordmor

X

X

X

Gry Masterudlien

Hjelpepleier

X

X

X

Zandra Våreid

Barnepleier

X

X

X

Jon Ame Sparby

v

X

X

X

Gunvor T. Sørlien

Avd. sjefkirurgisk avdeling

X

X

X

Mona Klokkerhaug

Avd. sykepleier kirurgisk avdeling

X

X

Chatrin Strand

Sykepleier kirurgisk avdeling

X

X

Inger Fiskerud Bakken

Sykepleier kirurgisk avdeling

X

X

X

Mats Fagerquist

Overlege

X

X

X

Ruth Svarstad

Avd. sjef føde/gyn

X

X

X

Berit Elsetht

X

X

Grethe G. Fossum

Divisjons direktør

X

X

Bjarne Søby

Avdelingsoverlege føde/gyn

X

X

Michael Bech

Avdelingsoverlege kir. avd.

X

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Professor/avdelingsoverlege Pål Øian, Kvinneklinikken, Universitetssykehuset Nord-Norge, fagrevisor
Jurist Svein Eggen, Helsetilsynet i Oppland
Ass. fylkeslege Jon Iver Fougner, Helsetilsynet i Hedmark
Fungerende avdelingsdirektør Ame Throndsen, Helsetilsynet i Hedmark
Seniorrådgiver/sykepleier Trude Vestli (revisjonsleder), Helsetilsynet i Hedmark