Helsetilsynet

Helsetilsynet i Hedmark

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten -spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Hedmark har gjennomført tilsyn ved Løten helsetun som er sykehjemmet i Løten kommune. Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene.

Systemrevisjonen tok sikte på å klarlegge om kommunen sikrer:

  • At pasienter i tidsavgrenset opphold i sykehjem får forsvarlig medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølging, samt at de får dekket grunnleggende behov for tilstrekkelig ernæring
  • At det er nødvendig kompetanse tilgjengelig, herunder at nødvendig informasjon, råd og veiledning blir innhentet fra spesialisthelsetjenesten
  • At pasienter får forsvarlig legetjeneste. Dette gjelder sykehjemslegefunksjonen på sykehjemmet og hvilke ordninger kommunen har for å sikre legevaktstilsyn og ved eventuell innleggelse i sykehus
  • At journalføringen er forsvarlig

Det ble ved tilsynet funnet to avvik.

Avvik 1:

Kommunen sikrer ikke forsvarlig medisinsk behandling og oppfølging av pasienter på korttidsopphold.

Avvik 2:

Kommunen sikrer ikke et forsvarlig journalsystem.

Det ble ikke funnet grunnlag for merknader ved tilsynet, men det er foretatt en vurdering av kommunens styringssystem for tjenesten.

Dato: 2. september 2009

Trond Lutnæs
revisjonsleder
Sissel Engebakken
revisor

 

 

Elisabeth Viken
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Løten helsetun i perioden 30.03.2009 – (dato for endelig rapport). Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hedmark gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten -spesielle forhold

Løten kommune har ca. 7300 innbyggere og institusjonshelsetjenesten er samlet på Løten helsetun. Her er det 85 sykehjemsplasser. Høsten 2008 ble det åpnet en ny post med 8 korttidsplasser. Denne posten inngår som en del av avdeling 1 med til sammen 35 plasser. Ved innflyttingen ble det også gitt plass på posten til 4 pasienter med langtidsvedtak, slik at det nå er 4 plasser i bruk til pasienter som har vedtak om korttidsplass/rehabilitering eller avlastning. Enkelte pasienter med vedtak om korttidsplass gis også tilbud ved andre avdelinger på sykehjemmet.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 30. mars 2009.

Formøte ble ikke avholdt.

Åpningsmøte ble avholdt 26. mai 2009.

Intervjuer
9 personer ble intervjuet.

Verifikasjoner
Følgende verifikasjoner ble gjennomført: Befaring på korttidsposten for å vurdere plassering og omfang av journaldokumentasjon, bl.a. medisinlister og de ulike journalelementer.

Journal på de 10 siste pasienter utskrevet fra korttidsopphold og på 5 pasienter som var innlagt på korttidsopphold på tidspunktet for tilsyn ble gjennomgått.

Sluttmøte ble avholdt 27. mai 2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet ble gjennomført for å klarlegge om kommunen har styringssystem (internkontroll) som:

  • sikrer at pasienter i et tidsavgrenset opphold i sykehjem som er akutt og/eller kritisk syke, får forsvarlig medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølging, samt at de får dekket grunnleggende behov for tilstrekkelig ernæring
  • sikrer nødvendig kompetanse, herunder at nødvendig informasjon, råd og veiledning blir innhentet fra spesialisthelsetjenesten
  • sikrer pasientene forsvarlig legetjeneste. Dette gjelder tilsynslegefunksjonen på sykehjemmet og hvilke ordninger kommunen har for å sikre legevaktstilsyn og ved eventuell innleggelse i sykehus
  • sikrer forsvarlig journalføring

5. Funn

Avvik 1

Kommunen sikrer ikke forsvarlig medisinsk behandling og oppfølging av pasienter på korttidsopphold

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer for oppfølging av medisinsk behandling for pasienter på korttidsopphold.
  • Kommunen har ikke utarbeidet en lokal norm for legedekning i sykehjem.
  • Kommunen har ikke sikret at sykehjemslegen er involvert i institusjonsrettet arbeid.
  • Skriftlig prosedyre for kartlegging ved innkomst og oppfølging ved korttids-og rehabiliteringsopphold følges sporadisk opp og er ikke tilstrekkelig implementert.
  • Det er uavklart hvem som har ansvar for innhenting av opplysninger fra andre instanser, eks. fastlege, epikrise fra sykehus, hjemmesykepleie mv.
  • Det er lite spor av utarbeidede mål og tiltaksplaner ved innkomst i journal.
  • Målsetning og tiltaksplan med behov for oppfølging av ernæring utarbeides ikke – det er ikke dokumentert vektkontroll.
  • Det er lite spor av hvilken effekt iverksatte tiltak har hatt i journal – ingen evaluering er dokumentert.
  • Anbefalt trening fra fysioterapeut følges ikke systematisk opp og dokumenteres ikke.
  • Det foreligger ikke et strukturert samarbeid mellom sykehjemmet og fastlegene – bl.a. framkommer det lite spor av samarbeid med fastleger for pasienter som skal skrives ut til hjemmet.
  • Det sendes ikke epikrise til fastlege ved utskriving om nødvendig oppfølging – melding sendes hjemmesykepleie som får ansvar for å formidle videre til fastlegen.
  • Det foreligger lite spor av risikoanalyser om fare for svikt i pasientbehandlingen til tross for lav bemanning og høyt sykefravær.
  • Prosedyre for avviksmelding er ikke kjent for alle ansatte og det fremkommer ulik oppfatning av hvilke forhold som det skal meldes avvik på.
  • Avvikshåndtering følger ikke utarbeidet prosedyre og brukes ikke systematisk i virksomhetens forbedringsarbeid.

Avviket bygger på følgende lovgrunnlag:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, jf § 6-3 Kvalitetsforskriften § 3 Internkontrollforskriften § 4

Avvik 2:

Kommunen sikrer ikke et forsvarlig journalsystem

Avviket bygger på følgende observasjoner:

  • Det er ikke utarbeidet skriftlig prosedyre for føring av journal.
  • Oppfølging av fysio/ergoterapitiltak dokumenteres ikke av pleiepersonalet i journal.
  • Kartlegging av beboernes funksjonsnivå foreligger ikke i journalen (IPLOS-og FIM-registrering).
  • Det fremkommer ingen oversikt over hvilke journalopplysninger som fremkommer elektronisk og hvilke journalopplysninger som fremkommer i papirutgave (legejournal, medisinkardex og div. permer med stellebeskrivelser, møtereferat mv.).
  • Journalen er ikke organisert slik at den gir et samlet bilde av pasientens tilstand og behandlingsforløp. Journalopplysningene er ikke samlet i en journal.
  • Det er lite spor av hvilken informasjon som er gitt til pårørende i journal.
  • Det er ikke kjent for alle ansatte hvem som er journalansvarlig ved sykehjemmet.

Avviket bygger på følgende lovgrunnlag:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, jf § 6-3 Journalforskriften §§ 5,6 og 8 Internkontrollforskriften § 4

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Tilsynet dreier seg om hvordan Løten kommune gjennom sin internkontroll sikrer at tjenestene på de områdene tilsynet omhandler er i samsvar med lovgivningen. Denne interne styringen og egenkontrollen har som hensikt å sikre at tjenestene er planlagt og organisert i samsvar med kravene i lovgivningen, og at de blir utført og vedlikeholdt slik at disse kravene overholdes. Denne styringen skal også sikre at nødvendig kvalitetsforbedring blir ivaretatt. Kravene til styringssystemet framgår av forskrift for internkontroll i sosial-og helsetjenesten som trådte i kraft 1. januar 2003 (jf. spesielt §4, punkt a-h).

Som det framgår under observasjonene som er gjort under tilsynet, er det på flere punkter mangler ved kommunens styringssystem. Målsettingen for bruk av korttidsplasser ved sykehjemmet framgår ikke av de styrende dokumenter, og selv om bare 4 av 8 plasser brukes til korttidspasienter forelå det ikke noen evaluering eller resultatdokumentasjon om målsettingen ble nådd. Det var foretatt lite systematiske risikovurderinger for hvor faren for svikt forelå. De styrende dokumenter hadde noe ulik utforming og det framgikk ikke alltid hva som var gjeldende prosedyre. De prosedyrer som er pålagt gjennom kvalitetsforskriften var bare i liten grad utarbeidet. På de områder hvor det var utarbeidet prosedyrer og styrende dokumenter var det ikke rutiner for evaluering av om gjeldende prosedyrer faktisk ble fulgt, og avvik fra gjeldende prosedyrer ble bare i liten grad meldt. De avviksmeldinger som ble framlagt fra siste år dreide seg særlig om avvik ved legemiddelutdeling og om fall. Det var ikke utarbeidet noen oppsummering av avvik for å vurdere evt. risikoområder. Fra ledernivå ble det ikke foretatt noen systematisk overvåkning av om internkontrollen sikret at tjenesten ble gjennomført som forutsatt, og om kontrolltiltakene var tilstrekkelige.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • - Forskrift om internkontroll
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • - Forskrift om pasientjournal -
  • Lov om helsetjeneste i kommunene
  • - Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie 
    - Forskrift om kvalitet i pleie-og omsorgstjenesten 
    - Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart som beskriver sykehjemmets plass i kommunens tjenesteyting og det fremgår hvordan ansvar, oppgaver og myndighet er fordelt på sykehjemmet
  • Oversikt over legetjenesten i sykehjemmet fra april 2009 og om at lokal norm for legetjenesten ikke er utarbeidet, jf. rundskriv I-4/2007
  • Oversikt over sykehjemsleger med stillingsbeskrivelse, kopi av arbeidsavtale(r) og oversikt over tilstedeværelse (herunder fordelingen mellom bundet og ubundet arbeidstid)
  • Rutiner knyttet til legetjenesten, legemiddelrutiner, medisinskfaglige retningslinjer og prosedyrer fra innkomst til utreise under et korttidsopphold
  • Oversikt over tilsatt helsepersonell med funksjonsbeskrivelser
  • Styrende dokumenter og annen informasjon som kan gi oversikt over sykehjemmets profil, herunder differensiering, antall plasser, spesielle oppgaver, kriterier for tildeling av tidsavgrenset opphold(korttidsopphold)
  • Informasjon om hvilke journalsystemer som nyttes ved sykehjemmet
  • Oversikt over siste 12 måneders avviksregistrering /-håndtering knyttet til forsvarlig medisinsk behandling
  • Kommunikasjon og samhandlingsprosedyrer, eventuell avtale med spesialisthelsetjenesten for råd og veiledning
  • Personell-og kompetansestyring, kompetanseplan for de ansatte og rutiner for tverrfaglig Samarbeid
  • Vakt-/bemanningsplaner, samt oversikt over faktisk bemanning f.o.m.01.01.09.

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Journaler til de 10 siste pasienter som var utskrevet fra korttidsopphold
  • Journaler til 5 pasienter som var på korttidsopphold ved tilsynsbesøket
  • Medisinlister og annen journaldokumentasjon på avdelingen
  • Brev fra virksomhetsleder om status og utfordringer datert 14. mai 2009
  • Brev fra Løten helsetun, BRA og hjemmebaserte tjenester til kommunalsjef datert 11. november 2008

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hedmark:

  • Brev med varsel om tilsyn fra Helsetilsynet i Hedmark til Løten kommune 30. mars 2009
  • Svar fra Løten kommune med etterspurt dokumentasjon 30. april og 15. mai 2009
  • Brev til Løten kommune med nærmere program for tilsynsbesøket 26. og 27. mai datert 15. mai 2009

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Bente Elin Lilleøkseth

ordfører

x

x

Per G. Burhol

sykehjemslege

x

x

Solveig Egerdal

hjelpepleier

x

x

x

Ann Kristin Engen

sykepleier

x

x

x

Mette Ødegaard

konsulent

x

x

Anne Lise Stafseng

avdelingsleder

x

x

x

Tore Verne

rådgiver

x

x

Sture Wold

Kommunelege 1

x

Anne Sofie Lund

fysioterapeut

x

x

Hanna Berget

styrer (virksomhetsleder)

x

x

x

Toril Hafslund Fossum

kommunalsjef

x

x

x

Gaute Arneson

rådmann

x

x

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:

Rådgiver Sissel Engebakken, seniorrådgiver Elisabeth Viken og fylkeslege Trond Lutnæs, med sistnevnte som revisjonsleder.