Helsetilsynet

Helsetilsynet i Hedmark

Oppfølging av tilsynet
Ved dette tilsynet ble det konstatert avvik fra lov eller forskrift. Tilsynsmyndigheten har vurdert de tiltakene som er satt i verk som tilstrekkelige. Tilsynet er derfor avsluttet.

 

Sammendrag
1. Innledning
2. Beskrivelse av virksomheten -spesielle forhold
3. Gjennomføring
4. Hva tilsynet omfattet
5. Funn
6. Vurdering av virksomhetens styringssystem
7. Regelverk
8. Dokumentunderlag
9. Deltakere ved tilsynet

Sammendrag

Helsetilsynet i Hedmark har gjennomført tilsyn ved Ryslingmoen sykehjem som er en av institusjonene i Åmot kommune. Denne rapporten beskriver de avvik og merknader som ble påpekt innen de reviderte områdene. Systemrevisjonen tok sikte på å klarlegge om kommunen sikrer:

  • At pasienter i tidsavgrenset opphold i sykehjem får forsvarlig medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølging, samt at de får dekket grunnleggende behov for tilstrekkelig ernæring
  • At det er nødvendig kompetanse tilgjengelig, herunder at nødvendig informasjon, råd og veiledning blir innhentet fra spesialisthelsetjenesten
  • At pasienter får forsvarlig legetjeneste. Dette gjelder sykehjemslegefunksjonen på sykehjemmet og hvilke ordninger kommunen har for å sikre legevaktstilsyn og ved eventuell innleggelse i sykehus
  • At journalføringen er forsvarlig

Det ble ved tilsynet funnet ett avvik:

Kommunen sikrer ikke forsvarlig medisinsk behandling og oppfølging av pasienter på korttidsopphold. 


Det ble ikke funnet grunnlag for merknader ved tilsynet.

Dato: 2. september 2009

Trond Lutnæs
revisjonsleder
Sissel Engebakken
revisor

 

 

Elisabeth Viken
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Ryslingmoen sykehjem, Åmot kommune i perioden 30. mars 2009 – 2.september 2009. Revisjonen inngår som en del av den planlagte tilsynsvirksomhet Helsetilsynet i Hedmark gjennomfører i inneværende år.

Helsetilsynet i fylket er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten -spesielle forhold

Sykehjemstjenestene i Åmot kommune gis ved Ryslingmoen sykehjem på Rena og ved demensavdelingen på Deset-tunet. På Ryslingmoen er det 30 langtidsplasser, 7 korttids/rehabiliteringsplasser og 1 akuttplass. Akutt/korttids/rehabiliteringsplassene er i en avdeling i 2. etasje på sykehjemmet sammen med 7 langtidsplasser. Virksomhetslederstillingen for institusjonstjenesten er for tiden vakant, og funksjonene er lagt til virksomhetsleder for ressurssenter helse og sosial. Avdelingslederstillingene i 2. og 3. etasje er også for tiden slått sammen slik at det er en felles avdelingsleder. Sykehjemslegene i 2. og 3. etasje fører legejournal i Profdoc på det systemet som finnes ved legekontoret i Åmot. Alle fastleger i Åmot er samlet på dette legekontoret, som bare ligger 3 minutters gange fra sykehjemmet. Den siste tida er det innredet et eget legekontor på sykehjemmet og journalsystemet fra legekontoret i Åmot er gjort tilgjengelig her. Personalet på avdelingen har ikke tilgang på dette systemet og det er ikke utskrift av legejournal tilgjengelig.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 30. mars 2009. Oversikt over dokumenter virksomheten har oversendt i forbindelse med tilsynet er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Åpningsmøte ble avholdt 10. juni 2009.

Intervjuer
9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapitlet Dokumentunderlag.

Det ble gjennomført befaring ved avdelingen i 2. etasje for å undersøke journaltilgjengelighet, medisinkurver og annen dokumentasjon, samt legekontoret.

Journal ble gjennomgått på de 10 siste pasienter utskrevet fra korttidsopphold og på 5 pasienter som var innlagt på korttidsopphold på det tidspunktet tilsynet ble gjennomført.

Sluttmøte ble avholdt 11. juni 2009.

4. Hva tilsynet omfattet

Tilsynet ble gjennomført for å klarlegge om kommunen har styringssystem (internkontroll) som:

  • sikrer at pasienter i et tidsavgrenset opphold i sykehjem som er akutt og/eller kritisk syke, får forsvarlig medisinsk undersøkelse, behandling og oppfølging, samt at de får dekket grunnleggende behov for tilstrekkelig ernæring
  • sikrer nødvendig kompetanse, herunder at nødvendig informasjon, råd og veiledning blir innhentet fra spesialisthelsetjenesten
  • sikrer pasientene forsvarlig legetjeneste. Dette gjelder tilsynslegefunksjonen på sykehjemmet og hvilke ordninger kommunen har for å sikre legevaktstilsyn og ved eventuell innleggelse i sykehus
  • sikrer forsvarlig journalføring

5. Funn

Det ble funnet ett avvik på de reviderte områdene:

Kommunen sikrer ikke forsvarlig behandling og oppfølging av pasienter på korttids/rehabiliteringsopphold

Avviket baserer seg på følgende observasjoner:

  • Utarbeidet lokal norm for legedekning i sykehjem er en stadfestelse av dagens status og det foreligger ingen tidsplan for nødvendig utvidelse til det omfanget kommunen selv har vurdert behov for.
  • Kommunen har ikke sikret at sykehjemslegen er involvert i institusjonsrettet arbeid.
  • Skriftlig prosedyre for kartlegging ved innkomst og oppfølging ved korttids-og rehabiliteringsopphold følges bare delvis opp og er ikke tverrfaglig implementert.
  • Det er lite spor av utarbeidete mål og tiltaksplaner ved innkomst i journal. (Det er utarbeidet enkelte slike planer den siste tida, men lege og fysio/ergoterapeut er ikke med på utarbeidelse av disse planene.
  • Målsetning og tiltaksplan med behov for oppfølging av ernæring utarbeides i liten grad.
  • Det er lite spor av hvilken effekt iverksatte tiltak har hatt i journal – svært få evalueringer er dokumentert.
  • Oppfølging av anbefalt trening følges sporadisk opp. Oppgavefordelingen mellom fysioterapi og avdelingspersonale er uklar. Oppfølging av fysio/ergotiltak dokumenteres ikke av pleiepersonalet i journal.
  • Journalopplysningene er ikke samlet i en journal. Det fremkommer ingen oversikt over hvilke journalopplysninger som fremkommer elektronisk og hvilke journalopplysninger som fremkommer i papirutgave. (legejournal i Prof.Doc og medisinkardex i tillegg til Profil).
  • Journalen er ikke organisert slik at den gir et samlet bilde av pasientens tilstand og behandlingsforløp. Et eksempel er at journalnotater på samme problemområde er ført under ulike overskrifter, eks. under område ernæring kan det hos en og samme pasient skrives ”matinntak”, ”spise på stua”, ”normalkost”, ”tørrmat” og lignende.
  • Det er lite spor av hvilken informasjon som er gitt til pårørende i journal.
  • Det er ingen rutiner for samarbeid med fastleger for pasienter som skrives inn i sykehjemmet eller ut til hjemmet.
  • Det sendes ikke epikrise til fastlege ved utskriving om resultat av oppholdet eller nødvendig oppfølging.
  • Det foreligger lite spor av risikoanalyser om fare for svikt i pasientbehandlingen til tross for lav bemanning, udekket kompetansebehov og høyt sykefravær.
  • Prosedyre for avviksmelding følges ikke opp av alle ansatte og det fremkommer ulik oppfatning av hvilke forhold som det skal meldes avvik på.
  • Avvikshåndtering brukes ikke systematisk i virksomhetens forbedringsarbeid.

Avviket bygger på følgende lovgrunnlag:

  • Kommunehelsetjenesteloven § 1-3a, jf § 6-3 Kvalitetsforskriften § 3 Internkontrollforskriften § 4

6. Vurdering av virksomhetens styringssystem

Tilsynet dreier seg om hvordan Åmot kommune gjennom sin internkontroll sikrer at tjenestene på de områdene tilsynet omhandler er i samsvar med lovgivningen. Denne interne styringen og egenkontrollen har som hensikt å sikre at tjenestene er planlagt og organisert i samsvar med kravene i lovgivningen, og at de blir utført og vedlikeholdt slik at disse kravene overholdes. Denne styringen skal også sikre at nødvendig kvalitetsforbedring blir ivaretatt. Kravene til styringssystemet framgår av forskrift for internkontroll i sosial-og helsetjenesten som trådte i kraft 1. januar 2003 (jf. spesielt §4, punkt a-h). Som det framgår under observasjonene som er gjort under tilsynet, er det på flere punkter mangler ved kommunens styringssystem.

Organisasjonen rundt sykehjemmet Ryslingmoen var preget av permisjoner og til dels vakante stillinger, slik at ledere hadde dobbeltfunksjoner (gjelder virksomhetsleder og avdelingsleder) – som kan utgjøre en risiko for styring og ledelse. Det var ingen klare målsettinger for bruk av korttids/rehabiliteringsplasser og heller ikke vurderinger av om målsettinger ble nådd. Korttidsplasser ble i stor grad brukt for å avklare bistandsbehov og riktig tjenestenivå uten at det var satt klare mål for rehabilitering. Det forelå ikke noen resultatdokumentasjon eller kvalitetsmål som kunne brukes i styringen av tjenesten. Når

bemanningen på avdelingen og utdanningsnivået er lavt, er det særlig behov for klare rutiner og målsettinger for at pasienter skal få tilfredsstillende behandling. Det var ikke foretatt risikovurderinger av virksomheten for å få oversikt over hvor det kunne være fare for svikt.

Kommunen har utarbeidet prosedyrer for å ivareta brukernes behov slik det er krav om i kvalitetsforskriften. På de områder vi har ført tilsyn (”nødvendig medisinsk undersøkelse og behandling, rehabilitering, pleie og omsorg tilpasset den enkeltes tilstand” og ”fysiologiske behov som tilstrekkelig næring (mat og drikke), variert og helsefremmende kosthold og rimelig valgfrihet i forhold til mat”) var det i liten grad utarbeidet målsettinger og tverrfaglige tiltaksplaner for den enkelte med utgangspunkt i de generelle prosedyrene.

Avvik fra styrende dokumenter ble til en viss grad meldt ved institusjonen. Det ble også foretatt en oppsummering og analyse av avvikene. Dette ble meldt videre til ledelsen. Det var imidlertid erkjent at det var ulike oppfatninger av hva som skal meldes og det var absolutt et forbedringspotensiale når det gjaldt å bruke avvik i arbeidet med forbedring av kvaliteten. Fra ledernivå ble det ikke foretatt noen systematisk overvåkning av om internkontrollen sikret at tjenesten ble gjennomført som forutsatt, og om kontrolltiltakene var tilstrekkelige.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • - Forskrift om internkontroll
  • Lov om pasientrettigheter
  • Lov om helsepersonell
  • - Forskrift om pasientjournal
  • Lov om helsetjeneste i kommunene
  • - Forskrift for sykehjem og boform for heldøgns omsorg og pleie 
    - Forskrift om kvalitet i pleie-og omsorgstjenesten 
    - Forskrift om legemiddelforsyningen m.v. i den kommunale helsetjenesten

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokumentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Organisasjonskart for virksomheter i Åmot kommune og institusjonstjenesten
  • Lokal norm for legetjenester i sykehjem – saksframlegg
  • Oversikt over sykehjemslegetjenesten ved Ryslingmoen sykehjem – arbeidsavtaler for sykehjemsleger – rutiner og retningslinjer
  • Rutiner knyttet til legetjenesten, legmiddelrutiner, medisinskfaglige retningslinjer ved korttidsopphold
  • Bemanningsplan for institusjonen med oversikt over tilsatt personell med stillingsbeskrivelser
  • Styringsdokumenter:
    Åmot kommunes budsjett 2009 og økonomiplan/handlingsprogram 2009-2012,
    Årsmelding 2008, Virksomhetsplan for institusjonshelsetjenesten 2009,
    Informasjonsbrosjyre Ryslingmoen sykehjem, samt Fordeling av tjenester – Tiltaksteamet og Hjemmetjenesten i Åmot
  • Dokumentasjon knyttet til datasystemet Unique Profil
  • Oversikt over avviksregistrering Ryslingmoen 2008 og 2009
  • Samhandlingsavtaler med Sykehuset Innlandet
  • Oversikt over planleggingsmøter, rehabiliteringsmøter og utskrivningsmøter ifm korttids/rehabiliteringsopphold
  • Turnusplan for institusjonen

Dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • 10 journaler for pasienter som hadde vært innlagt på korttids/rehabiliteringsopphold og 5 journaler for tilsvarende pasienter som var innlagt på slike opphold på tidspunktet for tilsynet
  • Medisinkardex og øvrig journaldokumentasjon som ikke var ført elektronisk og som ble oppbevart på posten
  • Oversikt over faktisk bemanning ført i egen bok i avdelingen

Korrespondanse mellom virksomheten og Helsetilsynet i Hedmark:

  • Varsel om tilsyn datert 30. mars 2009
  • Oversendelse av etterspurt dokumentasjon fra Åmot kommune datert 7. mai 2009
  • Dagsprogram for tilsynet oversendt fra Helsetilsynet 3. juni 2009

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakerne på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet

Navn

Funksjon / stilling

Åpningsmøte

Intervju

Sluttmøte

Gunvor A. Stormoen

Virksomhetsleder

x

x

x

Tore Busterud

Kommunelege I/ sykehjemslege

x

x

x

Trude Aas Føinum

Turnusfysioterapeut

x

x

x

Ewelina Kubiak

Fysioterapeut

x

x

x

Helga Frimannslund

Avd. leder 3. etasje (perm)

x

x

Arne Druglimo

Rådmann

x

x

x

Herma van Gerner

Fysioterapeut

x

Torill Lindstad

Spesialhjelpepleier

x

x

x

Karin Dufseth

Sykepleier

x

x

Frøydis Berg

Avd. leder 2. og 3. etasje

x

x

x

Astrid Bekken

Fagsykepleier

x

x

x

Ole Gustav Narud

Ordfører

x

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Rådgiver Sissel Engebakken, seniorrådgiver Elisabeth Viken og fylkeslege Trond Lutnæs, med sistnevnte som revisjonsleder.