Folldal kommune fastleges utredning og oppfølging av pasienter med demens 2010

Tilsynet ble gjennomført 13.4.2010 og omfattet hvordan du gjennomfører utredning ved mistanke om mental svikt hos eldre og din medisinske oppfølging av personer med demens. Det omfattet også ditt samarbeid med kommunens pleie- og omsorgstjeneste på dette området.

Det betyr at dette er et tilsyn med en begrenset del av virksomheten din og ikke en totalgjennomgang av praksisen.

Foreløpig rapport ble oversendt til deg pr. e-post 23.4.2010. Du kom med ditt tilsvar i brev datert 22.5.2010. Vi vil kommentere dette under de enkelte avsnitt i rapporten

Tilsynsaktiviteter

Tilsynet omfattet følgende aktiviteter:

• et kort innledende orienteringsmøte
• intervju
• gjennomgang av 9 journaler
• intern oppsummering for tilsynslaget
• oppsummerende møte

I beskrivelsen av resultatene nedenfor er det referert noen tall som står i parentes. Disse tallene referer seg til nummereringen på lista over de pasientene vi har sett på journalen til. Denne lista fikk du i forbindelse med oversendelse av den foreløpige rapporten.

Regelverk

• lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
• helsepersonelloven
• fastlegeforskriften
• journalforskriften

Om kriterier for tilsynet

En av de sentrale bestemmelsene i dette tilsynet er kravet i helsepersonelloven § 4 om at helsepersonell skal drive sin virksomhet forsvarlig. Forsvarlighetskravet er en såkalt rettslig standard. Den vil til enhver tid innrette seg etter de medisinsk-faglige anbefalinger som gis innenfor de aktuelle områdene. Det innebærer at det settes en minstestandard der det i noen grad godtas at man fraviker fra hva som er faglig godt før det anses uforsvarlig.

Denne bestemmelsen gir i seg selv ingen anvisning på hvordan forsvarlig utredning og oppfølging av demens skal være. Statens helsetilsyn har derfor utarbeidet en konkretisering og operasjonalisering av forsvarlighetskravet som vi bruker ved dette tilsynet. Disse kriteriene er basert både på hva som ligger i forsvarlighetskravet generelt og på faglige retningslinjer o.l på området. For dette tilsynet er det bl.a. avholdt møter med sentrale personer i det allmennmedisinske fagmiljøet.

Utredning av pasienter med mistanke om demens

Kriterier

Den samlede utredningen må omfatte:

• anamnese med komparentopplysninger med vekt på:
  - reduserte intellektuelle og emosjonelle funksjoner
  - hukommelse
  - ADL-funksjoner
  - naturlige funksjoner
• klinisk undersøkelse
  - vanlig status
  - orienterende nevrologisk undersøkelse
• vurdering av behovet for tilleggsundersøkelser
  - kognitive tester (evt. i samarbeid med den kommunale pleie-og omsorgstjenesten (PLO))
  - blodprøver
  - CT/MR
• diagnostisk og differensialdiagnostisk vurdering
• Journalen skal inneholde nødvendige og relevante opplysninger slik at legen kan utrede og følge opp pasienten over tid. Vurderinger og aktiviteter må beskrives, nevnes eller kunne forstås ut fra sammenhengen

Resultat

1. Det er lite spor av systematisk anamnese og klinisk undersøkelse og slik at flere sentrale elementer mangler (1, 3,6,7)
   
   I ditt tilsvar beskriver du hvordan du faktisk gjennomfører utredningen. Dette er i samsvar med det du beskrev da vi intervjuet deg. Poenget er at vi fant svært lite eller ingenting av dette igjen i journalene. Du bestrider ikke det.
2. Resultatene fra demensteamets utredning med beskrivelse av bl.a. ADL funksjoner og resultatet av kognitive tester finnes kun i en av journalene (1).
   
   I ditt tilsvar bestrider du ikke dette, men anfører at du via din kontakt med sentrale personer likevel hadde et godt grunnlag for dine vurderinger.
3. I andre journaler er det kun referert til MMS-resultatet (2, 6).
   
   I ditt tilsvar viser du til din kommentar under forrige punkt samt at du mener behovet for kognitive tester er mindre i små populasjoner. Vårt poeng med dette punktet er at det framgikk at demensteamet hadde gjort en utredning, men at kun MMS-resultatet var referert og ikke noe av alt det andre en demensutredning omfatter.
4. Det er lite egne vurderinger og konklusjoner (1, 2, 6). Journalen gjengir ofte bare samarbeidspartnernes konklusjoner og er i stor grad kun refererende (1, 6).
   
   I ditt tilsvar argumenterer du med at det er viktig å legge vekt på samarbeidspartnernes vurderinger og referere dem i journalen. Vi er ikke uenige i det, men poenget er at vi savner dine egne vurderinger. Det er legen som skal stille diagnosen.
5. Noen ganger er konklusjon ikke i overensstemmelse med premisser (3, 5). Det kan være at det er beskrevet et tydelig demensbilde samtidig som det besluttes å ikke utrede for demens. Eller det kan være at sentrale symptomer ikke først og fremst ikke peker på en demenstilstand.
   
   I ditt tilsvar skriver du at et journalnotat aldri vil være 100% utfyllende og at enkeltnotater ikke kan bedømmes hver for seg. Vi er enige i dette, og har da heller ikke bedømt ett og ett journalnotat for seg. Selv om journalnotatet er knapt, må det være sammenheng mellom premisser og konklusjon. Det var det ikke i disse to tilfellene.
6. En av pasientene er lagt inn på skjermet enhet uten at det egentlig er trukket noen konklusjon på utredningen (1).
   
   I ditt tilsvar skriver du at dette er en formell mangel, men at det ikke er skjedd noe galt og at pasienten har fått nødvendige tiltak. Vi vil til dette anføre følgende: I sykehjemsforskriften § 4-7 heter det: ”Skjermet enhet for senil demente kan etableres for grupper fra 4-12 beboere. Før innflytting i enheten skal beboer være grundig undersøkt og diagnosen langtkommet senil demens må være fastslått ” Så lenge det ikke er trukket noen endelig konklusjon ut fra de undersøkelsene som er gjort, kan man ikke vite om det tiltaket som er iverksatt er det rette.
7. Vi har ikke grunnlag for å si at praksis vedrørende rekvirering av blodprøver og billeddiagnostikk er uforsvarlig.

Oppfølging av pasienter med demens

Kriterier

• Pasient og pårørende informeres
• pleie og omsorg informeres
• acetylcholinesterasehemmer tilbys ved indikasjon
• ved utprøving av AKH må det etableres ordninger med hyppige tilbakemeldinger fra pårørende eller PLO
  - ved videre behandling med AKH må det være oppfølging hver 4. – 6. måned
• regelmessig oppfølging hver 6. – 12 måned for å 
  - vurdere evt progresjon av sykdommen
  - vurdere endring i hjelpebehov
  - vurdere utvikling av annen sykdom

Resultat

1. Flere pasienter kunne vært vurdert for acetylcholinesterasehemmer dersom diagnostikken hadde vært mer presis(1, 6, 7,8).
   
   I ditt tilsvar argumenterer du i forhold til nytten av å bruke disse medikamentene. Ved tilsynet har vi forholdt oss til det som i dag av fagmiljøet anses som god praksis og som kommer til uttrykk i Helsetilsynets veileder: ”AKH bør bare gis ved mild til moderat grad av Alzheimers sykdom” og ”Ved indikasjon bør alle tilbys et behandlingsforsøk med AKH såfremt det ikke er kontraindisert eller pasienten er fornøyd med situasjonen.”. Vårt poeng med dette punktet er imidlertid at selve diagnostikken er så upresis at grunnlaget for å vurdere om det er indikasjon eller ikke blir for dårlig. Når det gjelder selve diagnosen Alzheimers sykdom legger vi til grunn at dagens diagnostiske kriterier må brukes.
2. Oppfølgingen over tid både i forbindelse med vurdering og utredning og etterpå er utilstrekkelig. Det er bl.a ikke tegn til noen planmessig oppfølging med regelmessige tidsintervaller. Der hvor pasientene er i kontakt er det lite tegn til en systematikk i innholdet.(3, 4, 6, 8)
   
   I ditt tilsvar gjentar du det som framkom under intervjuet med deg når det gjelder de faktiske forhold.
3. Hos en av pasientene ble det startet opp med AKH uten forsvarlig diagnostikk og uten at det ble etablert noe tett kontrollopplegg (5)
   
   I ditt tilsvar hevder du at for denne pasienten forelå det et klart inntrykk av begynnende demens. Vi mener at symptomatologien hos denne pasienten med forbigående forvirring og hukommelsestap over flere år ikke først og fremst peker i retning av Alzheimers sykdom og at det derfor ikke var indikasjon for oppstart med AKH. Dette er ikke bare en formell mangel.

Samarbeid med pleie og omsorgstjenesten om pasienter med demens

Kriterier

• Fastlegen samarbeider med kommunale tjenester ved behov
• Fastlegen medvirker til hensiktsmessige og effektive samarbeidsordninger på systemnivå
• Det er tydelig og klar arbeidsfordeling mellom lege og PLO på sentrale områder

Resultat

1. I noen tilfeller har demensteamet bedt om utredning og konklusjon uten at det er respondert i rimelig tid (1, 6)
2. Det er etablert ukentlige møter mellom sykehjemslegen og hjemmesykepleien. Tilsvarende ordning er ikke etablert med fastlegene. Informasjonsutvekslingen mellom hjemmesykepleien og fastlege kan derfor være sårbar spesielt når fastlegen er en annen enn sykehjemslegen.

Samlet vurdering

Vi finner altså ikke grunnlag for å endre noen av våre resultater fra den foreløpige rapporten.

Din utredning og oppfølging av pasienter med demens eller mistanke om demens tilfredsstiller ikke de krav som stilles til faglig forsvarlig yrkesutøvelse for alle pasienter. Dette representerer brudd på helsepersonelloven §4.

Dette er en samlet vurdering på bakgrunn av alle de forhold som er påpekt ovenfor.

Oppfølging

Dette tilsynet vil ikke bli avsluttet før du har godtgjort at du har gjennomført tilstrekkelige endringer i din praksis. Du har opplyst at du framover kommer til å jobbe som vikar, først og fremst via Legevisitten AS.

Vi ber om at du gir oss en rapport pr. 31.12.2010 om hvor du har arbeidet i perioden fra d.d. og fram til da. Dersom du har hatt arbeid som allmennlege der du har gjennomført utredning og oppfølging av pasienter med demens, ber vi om at du redegjør for hvordan du har endret din praksis og dokumenterer dette ved å oversende kopi av inntil 5 journaler. Vi ønsker kun journalnotater for 2010.

Frist for svar er 15.1.2011.

Med hilsen

Sven Anders Haugtomt
fung. fylkeslege

Arne Throndsen
fung. avdelingsdirektør