Helsetilsynet

Sammendrag

Tilsynet hadde som mål å undersøke om og hvordan kommunen etterlevde myndighetskrav til tjenester til eldre over 74 år som bor hjemme, herunder i omsorgsbolig. Tema for revisjonen omfattet kommunenes evne til å identifisere, behandle og følge opp demenssykdom og ernæringsmessig risiko hos hjemmeboende eldre.

Revisjonen omfattet internkontroll knyttet til de reviderte områder - at kommunen hadde planlagt, organisert og styrt sin virksomhet på de reviderte områder på en tilfredsstillende måte. Kommunens ledelse skal gjennom sine styringssystemer/sin internkontroll sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for derigjennom å sikre forsvarlig drift. Tilsynet har avdekket at det styringssystemet kommunen har etablert, fortsatt har noen mangler.

Revisjonen avdekket følgende funn:

Avvik

Kommunen sikrer ikke forsvarlig identifisering, kartlegging og oppfølging av tiltak for å forebygge og behandle underernæring.

Merknad

Kommunen bør forbedre sitt arbeid med å sikre en forsvarlig identifisering og utredning av personer med demens.

Dato: 15.6.2010

Elisabeth Viken
revisjonsleder

Sven Anders Haugtomt
revisor

 

 

1. Innledning

Rapporten er utarbeidet etter systemrevisjon ved Folldal kommune i perioden 5.2.2010 — 15.6.2010. Revisjonen inngår som en del av Fylkesmannen og Helsetilsynet i Hedmarks planlagte tilsynsvirksomhet i inneværende år. Revisjonen inngår også som en del av Statens helsetilsyns landsomfattende satsing på tilsyn med eldreomsorgen.

Fylkesmannen er gitt myndighet til å føre tilsyn med sosialtjenesten etter lov om sosiale tjenester § 2-6. Helsetilsynet i Hedmark er gitt myndighet til å føre tilsyn med helsetjenesten etter lov om statlig tilsyn med helsetjenesten § 2.

Formålet med systemrevisjonen er å vurdere om virksomheten ivaretar ulike krav i lovgivningen gjennom sin internkontroll. Revisjonen omfattet undersøkelse om:

  • hvilke tiltak virksomheten har for å avdekke, rette opp og forebygge overtredelse av lovgivningen innenfor de tema tilsynet omfatter
  • tiltakene følges opp i praksis og om nødvendig korrigeres
  • tiltakene er tilstrekkelige for å sikre at lovgivningen overholdes

En systemrevisjon gjennomføres ved granskning av dokumenter, ved intervjuer og andre undersøkelser.

Rapporten omhandler avvik og merknader som er avdekket under revisjonen og gir derfor ingen fullstendig tilstandsvurdering av virksomhetens arbeid innenfor de områder tilsynet omfattet.

  • Avvik er mangel på oppfyllelse av krav gitt i eller i medhold av lov eller forskrift
  • Merknad er forhold som ikke er i strid med krav fastsatt i eller i medhold av lov eller forskrift, men der tilsynsmyndigheten finner grunn til å påpeke mulighet for forbedring

2. Beskrivelse av virksomheten - spesielle forhold

Folldal kommune har omkring 1.700 innbyggere og andel eldre over 67 år utgjør i underkant av 19 %.

Kommunens helse, rehabilitering og omsorgstjeneste (HRO) er organisert med en enhetsleder underlagt rådmann. Det er videre avdelingsleder for hjemmebaserte tjenester som har det faglige og personalmessige ansvar for disse tjenestene, som også omfatter en egen enhet som yter tjenester til funksjonshemmede. Enhetsleder, som også er avdelingsleder for helse, har totalansvar for økonomi. Kommunen har fast ansatte kommuneleger, for tiden 2 årsverk fordelt på 3 leger. Det er videre opprettet et demensteam for utredning av personer med demens i samarbeid med fastleger/sykehjemslege. Demensteamet som består av 2 personer har ikke frikjøpt tid fra annen ordinær stilling i henholdsvis institusjon og hjemmetjeneste.

3. Gjennomføring

Systemrevisjonen omfattet følgende aktiviteter:

Revisjonsvarsel ble utsendt 12.2.2010.

Åpningsmøte ble avholdt 14.4.2010.

Intervjuer

9 personer ble intervjuet.

Oversikt over dokumentasjon som ble gjennomgått under revisjonsbesøket er gitt i kapittel 8 Dokumentunderlag.

Sluttmøte ble avholdt 15.4.2010.

4. Hva tilsynet omfattet

Målet med tilsynet er å undersøke om og hvordan kommunen etterlever myndighetskrav til tjenester til eldre over 74 år som bor hjemme, herunder i omsorgsbolig. Systemrevisjonen omfattet følgende områder:

  • Kommunenes evne til å identifisere og følge opp mulig utvikling av demenssykdom hos hjemmeboende eldre, herunder eventuelt samarbeide med fastlegene om utredning/kartlegging ved spørsmål om demensdiagnose, og om kommunene samarbeider med fastlegene om oppfølgning av demenssykdom
  • Kommunenes ivaretakelse av grunnleggende behov hos personer med demenssykdom
  • Kommunenes evne til å identifisere og følge opp endrede behov for tjenester hos hjemmeboende eldre med demenssykdom
  • Identifisering av ernæringsmessig risiko og av underernæring i hjemmetjenesten.
  • Oppfølging av pasienter for å forebygge og behandle underernæring i hjemmetjenesten.

Revisjonen vil også omfatte internkontroll knyttet til de reviderte områder - at kommunen har planlagt, organisert og styrt sin virksomhet på de reviderte områder på en tilfredsstillende måte.

5. Funn

Avvik

Kommunen sikrer ikke forsvarlig identifisering, kartlegging og oppfølging av tiltak for å forebygge og behandle underernæring.

Avviket er basert på følgende myndighetskrav: kommunehelsetjenesteloven § 1-3a og § 6-3, helsepersonelloven § 16, kvalitetsforskriften § 3, internkontrollforskrifien § 4 og journalforskrifien § 5.

Avviket er basert på følgende revisjonsbevis:

  1. Det foretas ikke en systematisk kartlegging og vurdering av ernæringsmessig risiko ved oppstart av hjemmesykepleie.
  2. Ved mistanke om risiko for underernæring foretas det ikke kartlegging og vurdering av ernæringsstatus (systematiske målinger av vekt og høyde, samt vurdering av vektutvikling og matinntak).
  3. Det foretas ikke systematisk utredning, iverksetting, evaluering og justering av tiltak for å forebygge og behandle underernæring.
  4. Nasjonale faglige retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring er ikke gjennomgått og kjent i hjemmetjenesten.
  5. Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer på området Det foreligger både en elektroniskjournal og en papirjournal. Det er ikke noen beskrivelse av hvilke opplysninger som registreres hvor.
  6. Det foreligger ikke tilstrekkelige rapporteringsrutiner om tjenesteutøvelsen på dette området.
  7. Det er ikke foretatt en vurdering av hvor det er risiko for svikt på dette området.
  8. Det meldes ikke avvik i avvikssystemet på dette området.
  9. Det er ikke system for å innhente erfaringer fra brukerne på dette området

Merknad 

Kommunen bør forbedre sitt arbeid med å sikre en forsvarlig identifisering og utredning av personer med demens.

Merknaden er basert på følgende revisjonsbevis:

  1. Kommunen har ikke skriftlige prosedyrer for å sikre identifisering av personer med demens.
  2. Det er ikke etablert et tilstrekkelig system som ivaretar at dokumenterte observasjoner som kan gi mistanke om demens håndteres/vurderes videre i organisasjonen. Det ble henvist 2 pasienter til demensteamet i 2009.
  3. Det er ikke etablert et tilfredsstillende system som sikrer at fastlegene får informasjon fra demensteamet. Oppsummeringer fra demensteamet sendes inntaksmøte og gjøres derfor ikke alltid kjent for fastlegene som har ansvaret for diagnostisering.
  4. Det foreligger ikke klar arbeidsfordeling for samarbeid med fastlegene om utredning av demenssykdom. Det er ikke utarbeidet skriftlige prosedyrer på dette.
  5. Demensteamet gjennomfører ikke en systematisk evaluering og oppfølging av personer med demens selv om dette skal gjennomføres i henhold til vedtatt tjenestebeskrivelse.
  6. Det foreligger ikke tilstrekkelige rapporteringsrutiner om tjenesteutøvelsen på dette området.
  7. Det er ikke foretatt en vurdering av hvor det er risiko for svikt på dette området.
  8. Det meldes ikke avvik i avvikssystemet på dette området.
  9. Det er ikke system for å innhente erfaringer fra brukerne på dette området.

6. Virksomhetens styringssystem

Kommunens ledelse skal gjennom sine styringssystemer/sin internkontroll sørge for at virksomheten drives i henhold til gjeldende lover og forskrifter, for derigjennom å sikre forsvarlig drift. Tilsynet har avdekket at det styringssystemet kommunen har etablert, fortsatt har noen mangler.

Linjeansvaret i organisasjonen er klart og oppgavene er fordelt. Den faglige styringen framsto imidlertid som lite formalisert, og det var mye som baserte seg på en muntlig kultur. Å basere seg på stor grad av muntlighet vil væresårbart i forhold til å forhindre uønskede variasjoner i tjenesteutøvelsen. Når det heller ikke er utarbeidet noen risikoanalyser for å avdekke hvor det foreligger fare for svikt innenfor de reviderte områdene vil styringen ikke være tilstrekkelig for å forhindre feil.

Kravene i helselovgivningen om demens var kjent for kommunen. Derimot var nasjonale retningslinjer for forebygging og behandling av underernæring (IS-1580) ikke kjent på noe nivå i kommunen. Å sikre tilgang til nødvendig faglig oppdatering er en forutsetning for å kunne yte forsvarlige tjenester til enhver tid.

Det foreligger noen skriftlige prosedyrer og tjenestebeskrivelser i kommunen som skal sikre enhetlig og forsvarlig utredning, behandling og oppfølging av pasienter på området demens. Tilsvaxendevar ikke utarbeidet for emæring, noe som medførte at det ikke var tilstrekkelig fokus på disse forholdene i tjenesteutøvelsen.

Avvikshåndteringbrukes, men i noe varierende grad. I forhold til tilsynets tema blir avvikssystemetikke brukt av de ansatte, noe som medfører at feil i tjenesteutøvelsen ikke brukes i tjenestens arbeid med kvalitetsforbedring.

Kommunens ledelse var bare delvis kjent med de forhold som ble avdekket, noe som betyr at det ikke foreligger tilstrekkelige rapporteringsrutiner.

7. Regelverk

  • Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten
  • Helsepersonelloven § 16
  • Kommunehelsetjenesteloven 
    - Forskrift om internkontroll 
    - Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten
  • Lov om sosiale tjenester
  • Lov om behandlingsmåten i forvaltningssaker

8. Dokumentunderlag

Virksomhetens egen dokurnentasjon knyttet til den daglige drift og andre forhold av betydning som ble oversendt under forberedelsen av revisjonen:

  • Oversikt over intemkontroll/kvalitetssystemhelse- og sosialtjenesten i Folldal kommune
  • Kommunestyresak 30/09 om kjøp av privat fysioterapitjeneste
  • Målsettinger for pleie, rehabilitering og omsorgstjenesten i Folldal kommune
  • Kommuneplan for FoIldal, strategidelen 2002-2013
  • Plan for psykisk helsearbeid i Folldal kommune 2007-2010
  • Plan for helsemessig og sosial beredskap
  • Handlingsplan Barn som pårørende
  • Plan for habilitering og rehabilitering 2004-2008
  • Interkommunalruspolitisk handlingsplan 2007
  • Kommunestyresak 64/07 —organisasjonskart for HRO
  • Sluttrapportprosjektet FLYT av 19.1.2007
  • Organisering av Nav Folldal
  • Delegasjonsreglement
  • Oppgavefordeling etter § 4-2 i sosialtjenesteloven
  • Enhetslederansvar—genereIt, 7.4.2009
  • Ansettelsesreglement,26.3.2009
  • Håndbok —internkontroll ledelse 29.3.2007
  • Div prosedyrer om legemiddelhåndtering
  • Oversikt over ansatte i hjemmebaserte tjenester
  • Introduksjonsprogram for nyansatte
  • Prosedyre for saksbehandling —utforming av vedtak
  • Mandat for inntaksmøte
  • Prosedyre for legesamarbeid — hjemmesykepleien
  • Tjenestebeskrivelse hjemmesykepleie
  • Tjenestebeskrivelse demensteam
  • Avtale mellom tannhelsetjenesten og hjemmesykepleien
  • Tjenestebeskrivelse hjemmehjelp
  • Prosedyre for tildeling av omsorgsleilighet
  • Prosedyre for ti1deling av dagplass ved Ingridstua
  • Prosedyre for tildeling av trygghetsalarm
  • Prosedyre for matombringing
  • Prosedyre for individuell plan
  • Tjenestebeskrivelse psykisk helsevern
  • Skjema for opplysninger ved utskrivelse fra sykehus
  • Skjema for opplysninger ved innleggelse av pasient til sykehus
  • Prosedyre for søknad om hjelpemidler
  • Prosedyre for søknad om bostøtte
  • Søknadsskjema for tjenester innen HRO
  • Brosjyre om Folldal Bo- og servicesenter
  • Prosedyre for avvikshåndtering og forbedringstiltak
  • Årsmelding for demensteam 2008
  • Forslag til kompetansehevingsplan for Folldal kommune 2010
  • Økonomiplan 2008-2011
  • Brosjyre om dagtilbud Ingridstua
  • Demensforeningens prosjektbeskrivelse av dagtilbudet
  • Årsmelding Folldal kommune 2009
  • Rapport fra demensteamet 2009

Dokumentasjon som b1e gjennomgått under revisjonsbesøket:

  • Følgende prosedyrer fra kommunens kvalitetshåndbok:
    - kvalitetsmål for tjenester — HRO
    - døgnrytmeplan — hjemmebaserte tjenester 
    - primærkontakt
    - henvisningsskjema til demensteamet
    - matliste
    - sondeernæring
    - føring av drikke og diurese
    - drikke og diureseliste
    - tannhelse/syn/hørsel
  • AvviksmeIdinger i hjemmetjenesten for 2009 og 2010.
  • Møtereferat fra møte mellom avdelingsleder og hjemmesykepleien
  • Møtereferat fra møte mellom avdelingsleder og hjernmehjelperne
  • Møtereferat fra husmøte onsdagsmøter

9. Deltakere ved tilsynet

I tabellen under er det gitt en oversikt over deltakeme på åpningsmøte og sluttmøte, og over hvilke personer som ble intervjuet.

Deltakere ved tilsynet
NavnFunksjon / stillingÅpningsmøteIntervjuSluttmøte

Brit Kvæmess

Rådmann

X

X

X

Anne-Berit Wang

Enhetsleder HRO

X

X

X

Magnvor Eggestad

Avdelingsleder, hjemmebaserte tjenester

X

X

X

Elin Furuhovde

Sykepleier

X

X

X

Aud Myrvang

Omsorgsarbeider

X

X

X

Margit Liabø

Hjelpepleier

X

X

X

Hilde Fridtun Øyen

Sykepleier/demensteam

X

X

X

Olaug M. Christiansen

Hjemmehjelper

X

X

 

Heidi Elin Hovde

Hjemmehjelper

X

X

X

Aud Torhild Lohn

Avdelingsleder, Folldal Bo og servicesenter

X

 

X

John Lille-Mæhlum

Kommunelege 2

   

X

Håkon Spæren Henningsen

Kommunelege 1

   

X

Eva Tørhaug

Ordfører

   

X

Fra tilsynsmyndighetene deltok:
Sven Anders Haugtomt, assisterende fylkeslege
Sissel Engebakken, rådgiver/sykepleier
Nils Christian Faaberg, seniorrådgiver/sosionom
Jørn Kroken, rådgiver/spesialpedagog (observatør)
Elisabeth Viken, seniorrådgiver/jurist